陰道壁神經分布與術后新發壓力性尿失禁之間關系的研究

楊文娟 林益琴* 孫先軍 俞昊 方姍

隨著人口老齡化，盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）發病率逐年上升，雖不危及生命，但卻嚴重影響患者的日常工作和生活，手術治療中重度盆腔臟器脫垂是最有效的方式。目前對于POP 的研究多聚焦在術后相關并發癥上，術后新發壓力性尿失禁（postoperative stress urinary incontinence，POSUI）指術前無壓力性尿失禁的盆腔臟器脫垂患者術后出現腹壓增加時漏尿的癥狀，研究表明其發生率為16%～51%［1］。發現POSUI 發生的相關危險因素并進行盡早的干預能夠減少POSUI 的發生或緩解其癥狀，本研究在常規臨床資料研究的基礎上納入了陰道壁神經的分布及盆底肌力量的評估，從多維度探討了POSUI 發生的相關危險因素，擬為預防POP 患者術后相關并發癥提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2022 年9 月本院收治的盆腔臟器脫垂患者107 例，所有患者根據術前查體、尿失禁問卷調查表（ICI-Q-SF）以及必要時尿動力學檢查排除壓力性尿失禁，依據國際尿控協會公布的POP-Q 分度標準對POP 患者進行分期診斷，所有患者無明顯手術禁忌癥并采用經陰道子宮切除術及陰道前壁修補術，部分患者同時行陰道后壁修補，陰道前壁標本的采集均獲得患者本人的知情同意。排除標準：（1）術前隱匿性壓力性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI）患者；（2）隨訪不配合或失訪患者；（3）近3 個月內有激素類藥物使用史者；（4）生殖器官惡性腫瘤患者。

1.2 方法 （1）陰道前壁組織標本的制備及染色：陰道前壁標本選取距離處女膜緣3 cm 處，由固定的醫師收集，標本常規石蠟包埋切片染色。制成石蠟切片后行常規免疫組化染色檢測蛋白基因產物9.5（PGP9.5）的表達。普通光學顯微鏡觀察其形態變化，標本由同一位病理科醫師觀察。（2）一般資料的收集：收集107 例患者的一般資料進行描述分析，如絕經年齡、絕經年限、產次、血清促卵泡激素（FSH）水平、POP-Q 評分中Aa及Ba 點。（3）盆底肌力評估：陰道內放置電極，囑患者行肛門陰道收縮動作，避免使用腹壓及臀部等肌肉，通過盆底肌電生物反饋儀（南京麥瀾德醫療科技股份有限公司）收集盆底肌肌電信號并進行分析。（4）術后隨訪：107 例患者術后6 個月門診隨訪，根據體格檢查及尿失禁問卷簡表進行初步評估，對于疑似壓力性尿失禁患者進行尿動力學檢查進一步確診。根據術后隨訪結果將患者分為術后新發壓力性尿失禁組（POSUI）和對照組（術后無新發壓力性尿失禁）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以術后是否發生SUI 作為因變量，將差異具有統計學意義的單因素納入Logistic 回顧分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析 109 例患者術后6 個月隨訪，術后新發壓力性尿失禁患者27 例，占24.8%，對照組82例，占75.2%，兩組患者在絕經年齡、絕經年限、產次及血清FSH 值差異均無統計學意義（P＞0.05）。在脫垂程度方面，術后新發壓力性尿失禁組在Aa 點及Ba 點均大于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料分析（±s）

表1 兩組患者一般資料分析（±s）

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2.2 陰道壁神經的分布與術后新發壓力性尿失禁發生之間的關系 對于陰道前壁的免疫組化切片進行光學顯微鏡下觀察，可見陰道前壁PGP9.5 染色豐富，圖1為不同濃度陰道前壁PGP9.5 染色圖片，隨機選取10 個高倍視野，計算平均每個視野內神經纖維數目。POSUI組陰道前壁神經纖維數目為（3.19±1.27），對照組為（4.03±1.66），對照組神經纖維的分布數量大于術后新發壓力性尿失禁組（P＜0.05）。見表2。

圖1 不同濃度陰道前壁PGP9.5染色

表2 兩組患者陰道前壁神經分布及盆底表面肌力分析（±s）

表2 兩組患者陰道前壁神經分布及盆底表面肌力分析（±s）

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2.3 盆底肌力與術后新發壓力性尿失禁發生之間的關系 術后新發壓力性尿失禁組快肌肌力最大值為（27.58±2.84）μV，慢肌耐力平均值為（11.36±1.32）μV，均小于對照組（28.97±2.55）μV及（12.13±1.47）μV，均P＜0.05，慢肌肌力平均值兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 術后新發壓力性尿失禁多因素Logistic 回顧分析 以術后是否發生壓力性尿失禁作為因變量，將上述分析中差異有統計學意義的5 個影響因素納入多因素Logistic 回歸分析，即Aa 點、Ba 點、陰道前壁神經分布、快肌肌力最大值及慢肌耐力平均值，結果顯示術前Ba 點值與術后新發壓力性尿失禁的發生關系密切，OR值為4.111，術前Ba 值越大，術后新發壓力性尿失禁發生概率越大，陰道前壁的神經分布、會計肌力最大值以及慢肌耐力平均值與POSUI 的發生亦有關系，陰道前壁神經分布越密、盆底肌力量越強POSUI 發生率越低。見表3。

表3 術后新發壓力性尿失禁相關影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

POSUI 指盆腔臟器脫垂患者術前無尿失禁癥狀，但盆底修復術后出現增大腹壓漏尿的相關癥狀，其發病率波動在16%～51%，隱匿性壓力性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI）是指無SUI 癥狀的POP 患者將盆腔脫垂的臟器還納復位后行Valsalva 等增大腹壓動作時出現的尿失禁癥狀，研究表明其是POSUI 發生的最重要的危險因素［2-3］。本研究中POSUI 的發病率為24.8%，低于相關的研究報道，可能與本研究在納入研究對象時已通過放置子宮托或者徒手復位等方法排除了大部分OSUI 患者有關，但是也有研究表明不管采取哪種復位手法均不能完全模擬盆底重建術后的解剖結構改變，均不能完全準確的預測OSUI［4-5］。

壓力性尿失禁嚴重影響患者的生活質量，POP 術后出現POSUI 是難以接受的，發現POSUI 的相關危險因素，盡早干預阻斷十分必要。目前關于POSUI 的相關預測因素的研究具有一定的局限性，本研究在常規臨床資料研究的基礎上納入了陰道壁神經的分布及盆底肌力量的評估。本研究顯示POSUI 患者和對照組患者在絕經年齡、絕經年限、產次及血清FSH 值方面無明顯差異，在脫垂程度方面，本研究中無論Aa 點還是Ba點，POSUI 組值均大于對照組（P＜0.05），Logistic 回歸分析顯示Ba 點值意義更大，其與術后新發壓力性尿失禁的發生關系密切，OR 值為4.11，術前陰道前壁膨出嚴重、尤其是伴有膀胱膨出的患者術后POSUI 的發病率升高。盆底神經的損傷與盆底功能障礙性疾病的發生關系密切已得到證實，神經發生損傷和功能障礙時可進一步導致其支配的肌肉發生結構及功能的改變［6-7］。PGP9.5 是一種存在于細胞漿內的蛋白，目前是研究神經纖維分布的首選檢測蛋白［8］，本研究通過對陰道前壁組織進行PGP9.5 免疫染色，發現POSUI 患者陰道前壁神經纖維分布較疏，通過Logistic 回歸分析也表明陰道壁神經分布越密，術后POSUI 的發生概率越低，陰道壁神經的分布與壓力性尿失禁的發生有關已被研究證實［9］，本研究顯示陰道壁神經的分布對POSUI 也具有一定的預測價值，臨床中較少單獨對陰道前壁進行神經染色，所以本研究的意義在于從側面顯示改善陰道壁神經的功能一程度上能緩解POSUI 的發生。另一方面，盆底肌肉是盆底最重要的支持結構，其中肛提肌是主要肌群，肛提肌有力的收縮能夠使尿道腔隙關閉，抑制尿液的排出，如果肛提肌損傷收縮功能不全則會導致尿道關閉不全從而出現SUI 癥狀［10-12］。本研究采用無創肌肉康復治療儀（麥瀾德）進行盆底肌肉評估，插入陰道的探頭與信號處理系統相連，在患者肛門陰道收縮放松的過程中將收集到的肌肉收縮的機械信號以動作電位振幅變化的形式反映于儀器上從而評估盆底肌肉的功能狀態。本研究中，POSUI 患者快肌肌力最大值及慢肌耐力平均值均小于對照組，表明POSUI 組患者盆底肌收縮力量較弱，Logistic 回歸分析表明POSUI 的發生與快肌肌力最大值及慢肌耐力平均值呈反比，肌力越強術后新發壓力性尿失禁的發生概率越低，該結果從側面也提示對于POP 患者術后通過盆底肌康復訓練增加盆底肌力量一定程度上能減少POSUI 的發生。

本研究顯示對于陰道前壁膨出嚴重并伴有膀胱膨出的患者需警惕POSUI 的發生，盆底重建術后進一步改善盆底肌肉及陰道壁神經的功能可預防術后新發壓力性尿失禁的發生，因而，對于POP 患者術后適時進行盆底康復治療，如對盆底肌肉神經進行磁電治療，提升盆底肌肉力量，在一定程度上能預防術后新發壓力性尿失禁的發生，從而提高患者術后的生活質量。