鼻中隔相關性鼻出血的臨床特點和療效分析

蔣建華 解道宇* 柏志香 楊小虎 丁吉女 田如如 周國文

鼻腔出血是耳鼻咽喉頭頸外科急診常見疾病之一［1］，發(fā)病原因較多，如鼻中隔偏曲、過敏性鼻炎、鼻外傷等鼻腔疾病引起，全身性疾病同樣可以引起反復鼻腔出血［2］。臨床診治時能及時明確出血部位并精準止血至關重要，隨著鼻內鏡在臨床中推廣應用，鼻出血精準治療成為可能，但鼻出血病因不能及時處理是難治性鼻出血的關鍵因素。鼻中隔偏曲的類型復雜，程度不一，血管豐富，出血部位多發(fā)，且影響手術操作，是出血發(fā)生和治療的重要相關因素，本研究回顧分析本院住院治療的120 例鼻出血患者，均經(jīng)鼻內鏡檢查明確出血點，并考慮與中隔相關，分別用鼻腔填塞、電凝止血和鼻中隔矯正合并電凝止血術，其中47 例行鼻中隔矯正合并電凝止血術，止血成功率明顯高于前兩者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年7 月至2022 年4 月住院治療與鼻中隔相關的鼻腔出血患者120 例，其中男52例，女68 例；年齡4～76 歲，平均年齡（46.37±3.12）歲。根據(jù)患者年齡、出血量、出血頻率、是否外傷、全身基礎疾病提供適合的治療方法，并充分尊重患者意愿情況下選擇鼻止血治療方法。

1.2 治療方法 將120 例鼻腔出血患者分為試驗組（47例）、對照組（42 例）和觀察組（31 例），試驗組行鼻內鏡下鼻中隔矯正和鼻腔電凝止血手術，對照組行鼻內鏡下鼻腔電凝止血手術，觀察組行鼻腔填塞壓迫止血。所有患者均在達芬霖+丁卡因膠漿棉片局部麻醉及收縮下鼻腔黏膜下行鼻內鏡檢查，明確出血原因與鼻中隔相關。觀察組予以單純納吸棉或膨脹海綿精準填塞于出血點，予以抗生素預防感染，于填塞72 h 抽出鼻腔填塞物，并再次鼻內鏡下評估出血點黏膜愈合情況。對照組在同觀察組鼻腔黏膜麻醉和收縮后予以單極電凝止血，出血點及周圍黏膜燒白，創(chuàng)面予以納吸棉填塞，術后逐步吸除填塞物，術后第2 天評估電凝處是否有滲血情況，術后1 周來院復診，鼻內鏡下評估黏膜愈合情況。試驗組在全身麻醉鼻內鏡下行鼻中隔矯正合并電凝止血術，對穿縫合鼻中隔黏膜，術后觀察鼻腔出血情況。所有患者均在出院后3 個月電話隨訪，了解是否有出血情況、出血量、出血頻率等情況。

1.3 療效評定 鼻腔出血治療后72 h 內無復發(fā)作為首次止血成功；治療后3 個月內治療側鼻腔同一部位無再出血作為治愈標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出血部位與鼻中隔相關性 120 例患者中，鼻中隔偏曲前端偏曲面處43 例（35.83%），鼻中隔棘或嵴26例（21.67%），嗅裂區(qū)鼻中隔面16 例（13.33%），鼻中隔偏曲凹陷處13 例（10.83%），鼻中隔面血管瘤5 例（4.17%），鼻中隔骨折17 例（14.17%）。

2.2 出血部位與治療后再次出血的關系 鼻中隔棘或嵴、鼻中隔偏曲凹陷處、嗅裂區(qū)鼻中隔面相關鼻出血再次出血概率明顯大于其他出血部位。鼻中隔骨折及偏曲患者行矯正術者和鼻中隔血管瘤切除術后無再出血者。

2.3 療效 試驗組鼻中隔矯正并電凝止血治療后無再出血病例。對照組中4 例是鼻中隔血管瘤，切除后行電凝止血后無再出血現(xiàn)象，余38 例在局部麻醉鼻內鏡電凝止血后8 例術后再次不同程度出血，1 例繼續(xù)鼻腔膨脹海綿填塞后止血，4 例行再次電凝止血，3 例行鼻中隔矯正手術后止血。觀察組72 h 拔出膨脹海綿或納吸棉后7 例不同程度出血，6 例再次予以達芬霖棉片壓迫收縮后填塞納吸棉后止血，1 例行鼻中隔矯正術后止血。出院后3 個月隨訪，試驗組仍無再次出血病例，對照組5 例有再次出血情況，出血量較電凝止血前明顯減少，觀察組中1 例孕期巨大血管瘤患者在術前聯(lián)合婦科評估胎兒情況，術中檢測胎心音，予以微量2%利多卡因局部麻醉后行血管瘤切除術后納吸棉壓迫止血，術后恢復良好，回訪術區(qū)無出血，黏膜光滑，胎兒未受到手術影響。余30 例中抽出鼻腔填塞物后有7 例不同程度出血，但予以再次鼻腔填塞壓迫后血止。出院后3個月隨訪，10 例不同程度再次出血，且再次出血頻率和出血量較前無明顯規(guī)律性。見表1。

表1 120例鼻出血不同治療方法預后情況比較（n）

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見急癥之一，隨著鼻內鏡高清視頻在門診應用，多數(shù)鼻出血可以清晰找到出血的部位，門診行鼻腔填塞、硝酸銀等藥物燒灼、電凝止血大多可獲得良好治療效果，但臨床中仍有0.2%鼻腔出血患者需住院治療［3］。鼻出血病因是多因素的，包括全身和鼻腔局部因素，機體在全身或局部因素處于不良狀態(tài)時均可發(fā)生鼻腔出血［4］。鼻中隔黏膜血管豐富，既有頸內動脈分支，又有頸外動脈分支，并且相互交織成網(wǎng)，中隔偏曲有“S”型、“C”型、棘突、嵴凸等多種類型，既可在凸起面出血，也可在凹面出血，并且可影響治療時內鏡和器械的操作，可以影響療效，處理不當，會給患者帶來更多的痛苦。中隔的外傷、腫瘤也可導致出血。因此，與中隔相關的鼻出血因素較多，需臨床中尤為關注。本文從鼻腔局部因素出發(fā)回顧分析總結了鼻中隔相關性鼻出血的臨床特點和不同治療方法的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)伴有鼻中隔重度偏曲、棘突或嵴鼻出血患者常不能進行有效填塞，且給鼻內鏡下電凝止血帶來一定難度，鼻中隔偏曲致鼻中隔棘突、嵴或者鼻中隔面凹陷處鼻出血電凝效果較差，易再次出血，鼻外傷致鼻中隔骨折鼻出血患者多伴有鼻中隔黏膜損傷或鼻中隔軟骨裸露給鼻腔填塞或電凝止血增加難度。

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科常見病之一［5］，鼻中隔偏向一側或兩側導致出現(xiàn)歪曲或者中隔面局部隆起的現(xiàn)象，造成鼻腔結構和生理功能異常，進而引起鼻出血、鼻塞、頭痛等相關臨床癥狀［6-7］。鼻中隔偏曲患者發(fā)生鼻出血的部位多數(shù)在鼻中隔前端的偏曲面、棘突、骨嵴處，因鼻腔結構改變，加之鼻腔氣流的變化，使其黏膜干燥、變薄、血管裸露，是導致鼻中隔偏曲相關性鼻出血關鍵原因，這與甄志賢等［2］研究結果相近。本研究發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲致棘突、骨嵴及凹陷處是鼻腔電凝止血術后再次出血的主要出血點，12 例電凝止血后仍較頻繁、較多的出血，經(jīng)鼻中隔矯正手術后徹底止血。作者認為鼻內鏡下手術視野清晰，電凝止血創(chuàng)傷較鼻中隔矯正小，相對微創(chuàng)，電凝止血術適用于基礎疾病多的成年人和兒童患者。觀察組鼻腔填塞后拔出或者吸出鼻腔填塞物時較易再次出血，多數(shù)可采用達芬霖棉片收縮后血止，這與鼻中隔偏曲引起鼻中隔棘突或者偏曲面黏膜糜爛密切相關。本研究行鼻中隔矯正患者隨訪半年無明顯鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥，行鼻中隔矯正手術者隨訪未見再出血現(xiàn)象，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鼻腔填塞和鼻腔電凝止血術，因此在患者年齡、身體等條件允許情況下，作者主張行鼻中隔矯正手術治療鼻中隔偏曲相關性鼻出血，治愈率高，值得臨床推薦。

鼻隆起于面部，是最易受傷部位，而鼻中隔同樣易伴隨鼻骨骨折而骨折，引起鼻中隔黏膜出血及軟骨裸露，本研究17 例鼻外傷致鼻中隔骨折患者均入試驗組行鼻中隔矯正及鼻骨骨折閉合復位手術，術后鼻梁無塌陷、鼻外觀無明顯畸形、無再出血現(xiàn)象。隨著鼻內鏡技術的進步，鼻中隔矯正后予以貫穿連續(xù)縫合雙側鼻中隔黏膜，可減少術后鼻腔填塞引起鼻面部及耳部的不適感［8］，因此，鼻中隔黏膜貫穿縫合在鼻中隔矯正手術中耳鼻咽喉科臨床醫(yī)師廣泛應用。

鼻中隔血管瘤是鼻腔血管瘤最常見的發(fā)生部位［9］，也是鼻腔出血常見原因之一，本研究5 例鼻中隔血管瘤患者，其中最長病史為一孕婦，自一胎時孕期始反復右側鼻腔堵塞感伴出血4 年，因三胎孕期加重出血伴頭面部疼痛來院就診，明確診斷后行2%利多卡因局部麻醉鼻內鏡下鼻中隔腫物切除及創(chuàng)面電凝止血術，術后及回訪無再發(fā)出血，手術對胎兒無任何影響，故鼻中隔血管瘤行局部麻醉下切除安全性及預后良好。

兒童鼻腔出血多由鼻中隔前下利氏區(qū)黏膜糜爛所致，患兒多伴有鼻腔慢性感染性炎癥、過敏性鼻炎以及喜摳鼻相關，治療多以控制炎癥及過敏癥狀為主，同時加濕潤鼻腔海鹽水等對癥治療，對于利氏區(qū)小血管裸露者予以硝酸銀局部燒灼多數(shù)可以得到較好的治療效果。本資料納入1 例頑固性鼻腔出血患者，其為鼻中隔中段近鼻底處鼻中隔棘突下緣出血，予以硝酸銀局部燒灼后納吸棉壓迫仍未能徹底止血，故而全身麻醉行鼻內鏡下電凝止血術，術后仍予以納吸棉填塞，術后2 周隨訪期間仍有間斷性鼻腔出血，門診予以藥物再次燒灼后血止。故作者認為兒童和青少年頑固性患者鼻腔出血者，需輔助藥物治療鼻腔炎癥，若有血管裸露可硝酸銀局部燒灼止血，必要時行鼻內鏡下電凝止血治療。