肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌的MRI鑒別診斷

陳芳 毛丹丹 陳艷梅 吳靈智 邱乾德*

肝內膽管囊腺瘤（biliary cystadenoma，BCA）和囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）是肝臟少見的囊性腫瘤，二者臨床和影像表現相似，鑒別困難，鑒于此，作者收集經病理證實的24 例囊腺瘤和10 例囊腺癌MRI 資料，分析這兩種腫瘤的部位、大小、分房、囊壁厚度、囊壁結節及囊壁強化程度等征象差異，以提高對囊腺瘤和囊腺癌的MRI 表現認識和診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2000 年8 月至2022 年9月溫州市人民醫院24 例囊腺瘤和10 例囊腺癌患者的臨床及MRI 資料，24 例囊腺瘤中，男5 例，女19例；年齡27～86 歲，平均（50.9±17.9）歲；上腹部不適6 例，食欲減退2 例，體檢發現16 例；谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高5 例，糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）升高3 例。10例囊腺癌中，男8 例，女2 例；年齡51～85 歲，平均（70.3±12.4）歲；上腹部不適2 例，食欲減退2 例，體檢發現6 例；ALT 和AST 升高5 例，CA199 升高6 例。納入標準：（1）經穿刺活檢或手術病理證實為囊腺瘤/癌；（2）行MRI 檢查。排除因穿刺組織量少，病理學懷疑但無法明確診斷為囊腺瘤/癌的患者以及MRI 圖像質量差的患者。本研究通過溫州市人民醫院倫理委員會審查（批號：倫理KY-2022-305）。

1.2 設備與檢查技術 采用德國西門子Somatom 1.5T超導型MRI 掃描儀，掃描范圍自膈頂至腎下極。掃描序列：T1加權成像（T1WI），重復時間/回波時間（TR/TE）170 ms/2.4 ms，層厚5 mm，層間距2 mm；T2加權成像（T2WI），TR/TE 1,000 ms/92 ms；彌散加權成像（DWI），TR/TE 5,000 ms/86 ms，b 值選擇0、50、500 s/mm2。胰膽管水成像（MRCP），TR/TE 3,962 ms/714 ms，層厚1 mm。增強采用釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg，流率2 mL/s），注射后分別在25 s、60 s 和180～240 s 行動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

1.3 MRI 影像表現分析 由兩位豐富工作經驗的放射科醫生共同診斷并達成一致。診斷內容包含：（1）病變部位；（2）病變數量及大小；（3）病灶的外觀形狀，分為規則（圓形、橢圓形）和不規則（分葉狀、指狀）；（4）病變信號均勻度（是否含有黏液和出血成分等）；（5）病變內有無壁結節及分隔；（6）病變有無強化及其強化方式；（7）病變周圍膽管的走行情況，MRCP 圖像上病灶與肝內膽管的關系。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示；定性指標采用Fisher 精確檢驗比較，符合正態分布采用獨立樣本t檢驗比較，偏態分布采用Mann-WhitneyU檢驗比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 影像表現 （1）囊腺瘤24 例：①部位、大小與形狀：腫塊位于肝右葉6 例，肝左葉8 例，肝左右葉10 例（巨大腫塊橫跨左右葉8 例，左右葉多發2 例）。單囊型5 例，多囊型19 例。腫塊最大徑3.2～22.7 cm，平均（9.3±5.5）cm，其中＜5 cm 6 例，5.1～10.0 cm 9例，＞10 cm 9 例；圓形或橢圓形20 例，形狀不規則呈分葉狀、指狀4 例。②囊壁與囊隔：24 例囊壁厚度1.0～2.5 mm，平均（1.7±0.5）mm；19 例病灶內有分隔，分隔菲薄而且均勻，其中14 例囊隔厚度1.8～3.2 mm，5例囊隔呈星芒狀聚集，聚集處厚度達5～7 mm。③瘤周膽管擴張：24 例中8 例MRCP 顯示相鄰膽管受壓，瘤周膽管擴張，均為輕度擴張。④MRI 信號：囊壁及囊隔于T1WI 呈等信號，T2WI 呈略低信號，DWI 呈略低信號；17 例囊內液體MRI 信號均勻，囊液信號T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈等信號；7 例各房內信號不一致，其中2 例T1WI 上可見稍高信號。⑤增強表現：增強后動脈期囊壁及囊隔中度強化5 例，輕度強化19 例，靜脈期及延遲期呈輕度持續強化。（2）囊腺癌10 例：①部位、大小及形狀：腫塊位于肝左葉6 例，肝右葉3 例，橫跨肝左右葉1 例；單囊型6 例，多囊型4 例。腫塊最大徑1.5～14.8 cm，平均（6.1±3.8）cm，其中＜5 cm 7 例，5.1～10.0 cm 2 例，＞10 cm 1 例；橢圓形或圓形6 例，形態不規則4 例。②囊壁及囊壁結節：10 例均見囊壁不同程度增厚，其厚度1.5～4 mm，平均（2.2±0.7）mm；其中9 例見菜花狀囊壁結節。③瘤周膽管擴張：10 例中8 例MRCP 顯示相鄰膽管受侵犯與受壓，瘤周膽管擴張，其中顯著擴張6 例，中度擴張2例。④MRI 信號：囊壁結節及囊隔于T1WI 呈等信號，T2WI 呈略低信號，DWI 呈高信號或部分高信號；10 例囊內液體MRI 信號均勻，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈略高信號。⑤增強表現：增強后動脈期囊壁及囊隔中度強化8 例，輕度強化2 例；靜脈期及延遲期呈輕-中度持續強化；1 例可見門脈左支受侵。

2.2 統計學結果 囊腺瘤和囊腺癌的分房、大小、瘤周膽管擴張、囊壁厚度、囊壁結節和強化方式的差異有統計學意義（P＜0.05），形態、部位和囊內液體信號差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肝內膽管囊腺瘤與囊腺癌的MRI表現（n）

3 討論

3.1 發病機制與臨床特點 囊腺瘤的病因尚不清楚，多數學者提出與先天性膽管發育異常、卵巢間質異位、肝臟炎癥損傷等相關，或與口服避孕藥關系密切［1］。囊腺癌可直接起于肝內膽管發展成原發性惡性腫瘤，也可由囊腺瘤癌變而來，多數進展時間漫長，可達幾十年之久［2］。囊腺瘤好發于中年女性，發病高峰在50 歲左右［3］。本組24 例囊腺瘤中女性占79.2%，平均年齡（50.9±17.9）歲，與文獻相符；10 例囊腺癌中男性占80.0%，平均年齡（70.3±12.4）歲，其年齡普遍大于囊腺瘤，這可能與部分囊腺癌由囊腺瘤發展而來有關。囊腺瘤及囊腺癌的臨床表現缺乏特異性，實驗室檢查多數為正常，部分患者會出現腫瘤標志物CA199、CA125、CEA 升高［4］。

3.2 MRI 表現特點 囊腺瘤和囊腺癌均為囊實性腫塊，囊性部分大多數表現為T1WI 低信號、T2WI 高信號，實性部分（囊壁及分隔）表現為T1WI 低信號、T2WI 等或略低信號，有部分學者［5-6］認為囊壁不規則增厚，附壁菜花狀或結節狀突起及囊壁結節鈣化等有助于囊腺癌的診斷。通過本組病例的MRI 表現分析和文獻復習，作者認為囊腺瘤和囊腺癌有以下MRI 特點有助于二者間鑒別診斷：（1）囊腺瘤直徑大于囊腺癌，多數囊腺瘤直徑＞5.0 cm。本組囊腺瘤最大徑平均9.3 cm，其中＞5 cm 占75%；而囊腺癌最大徑平均6.1 cm，其中＞5 cm 僅占30.0%。（2）囊腺瘤多見于多囊型，其囊壁及囊隔菲薄、均勻；而囊腺癌以單囊型多見，見囊壁不均勻增厚及囊壁結節。本組中囊腺瘤79.2%為多囊型，其囊壁及囊隔菲薄、光整；而囊腺癌60.0%為單囊型，其囊壁增厚，均有＞5 mm 菜花狀囊壁結節。本組研究結果與鄭增等［7］研究結果一致，因此，囊壁與囊隔厚度視為良惡性鑒別之一。（3）囊腺癌的實性部分DWI多為高信號或部分高信號，這可能是由于囊腺癌的實質部分腫瘤細胞增殖旺盛，使細胞間隙減小細胞外間隙內的水分子擴散運動受限從而導致DWI 為高信號。同時囊腺癌組囊性部分DWI 信號較囊腺瘤組偏高，這可能是由于前者黏蛋白含量或出血幾率均較后者大，囊液成分混雜亦可導致水分子布朗運動受限。（4）囊腺瘤和囊腺癌增強后囊壁及囊隔均可呈持續性、漸進性強化，囊腺瘤以輕度持續強化為主，而囊腺癌以中度持續強化為主。本組囊腺瘤輕度持續強化占79.2%，而囊腺癌中度持續強化占80.0%。（5）囊腺癌侵犯瘤周膽管引起顯著擴張，而囊腺瘤多為病灶較大時壓迫膽管引起，且擴張程度較輕。本組囊腺癌瘤周膽管中度至顯著擴張占80.0%，而囊腺瘤瘤周膽管擴張僅占33.3%，而且均為輕度。

總之，囊腺瘤多見于中年女性，而囊腺癌以老年男性多見；囊腺癌患者血清CA19-9 可顯著增高。囊腺瘤和囊腺癌的分房、大小，瘤周膽管擴張，囊壁厚度，壁結節和強化方式的差異有統計學意義，MRI 掃描及結合MRCP 有助于診斷與鑒別診斷。

所有作者均聲明不存在利益沖突