經導管主動脈瓣置換術后患者睡眠質量的影響因素分析

任曉碧 楊微* 楊偉力 薛楊靜

睡眠是人類最基本的生理需求之一，對身心健康發揮重要作用。住院患者通常面臨睡眠質量下降的問題［1］。既往研究表明［2］，失眠會增加冠心病患者再發心血管事件的風險，嚴重失眠甚至會降低抵抗力，增加心臟負擔，在短時間內引發心力衰竭，最終導致不良預后。心臟瓣膜病是常見的心臟病，未經有效治療會導致過早死亡，而及時的瓣膜手術可明顯延長患者壽命［3-4］。心臟瓣膜置換術后患者的失眠發生率顯著增加［5］。本院主動脈瓣病變患者行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）后常規需在心臟重癥監護病房（CICU）監護、觀察1～3 d，幾乎所有患者經歷睡眠被剝奪，出現不同程度的情感淡漠、意識錯亂甚至譫妄。本研究旨在評估TAVR 術后患者的睡眠質量變化，分析其影響因素并采取個性化干預護理措施來改善睡眠質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022 年1 月至2023 年4 月在本院行TAVR 術后入住CICU 的心臟瓣膜病患者54 例。其中男31 例（占57.41%），女23 例（占42.59%），平均年齡（75.0±6.8）歲。CICU 的平均住院時間為1.61 d。共回收調查問卷54 份，問卷應答率為100%。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者簽署書面知情同意書。

1.2 數據收集及記錄 記錄所有入選患者的一般信息，包括年齡、性別、臨床診斷和入住CICU 監護觀察時間等。分別于入院后第1 天（TAVR 術前）和術后第1 天對所有患者應用阿森斯失眠量表（AIS）和視覺模擬量表（VAS）進行睡眠質量評估和疼痛程度評分。此外，本研究通過前期開放式訪談，初步了解TAVR 術后患者睡眠質量的可能影響因素，并將其納入自行設計的調查問卷，該問卷主要分為三大部分，包括以下8 個影響因素，具體為：（1）生理因素方面：疼痛和下肢固定；導管因素；氣管插管后刺激性咳嗽或痰液積聚；（2）環境因素方面：過度的夜間治療；CICU 設備運行的噪音和亮度；病房環境或同病房患者影響；（3）心理因素方面：對預后的擔憂；經濟負擔壓力。調查問卷活動由責任護士進行，面向納入本研究的所有對象，主要通過問卷星以及書面問卷表格收集，并記錄所有結果進行統計分析。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件。正態分布的計量資料以（x±s）表示，偏態分布的計量資料以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann WhitneyU檢驗。分類變量計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗或χ2檢驗。比較TAVR 患者術前及術后的VAS 評分和AIS 評分差異，評估其睡眠質量及疼痛程度變化，進一步通過二元Logistic 回歸分析其睡眠質量變化的主要影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TAVR 患者睡眠質量變化及疼痛評分結果 對所有患者睡眠質量進行AIS評分統計發現，44例（81.48%）患者在TAVR術后第1 天出現睡眠質量下降，其中31 例（57.41%）出現睡眠障礙，13 例（24.07%）甚至出現失眠，僅10 例（18.52%）睡眠質量較術前無明顯變化（表1）。并且TAVR 術后患者的AIS 評分［5（4，6）明顯高于術前評分［3（3，3）］；同時，與術前相比，術后VAS 評分顯著增加［（5.26±1.38）VS.2（1，3）（均P＜0.001）］。

表1 睡眠質量影響因素問卷調查統計

2.2 問卷調查結果 如表1 所示。本次研究總計回收調查問卷54 份，結果顯示（表1）92.59%的患者認為術后疼痛和下肢固定是影響其睡眠質量的主要因素。85.19%和79.63%的患者分別認為病房環境或同病房患者以及CICU 設備運行的噪音和亮度明顯干擾其睡眠。也有相當多的患者認為導管因素（53.70%）、氣管插管后的刺激性咳嗽或痰液積聚（38.89%）以及過度的夜間治療（25.93%）影響其睡眠質量。此外，少數患者由于存在對疾病的預后（11.11%）和經濟負擔（12.96%）的焦慮心理，面臨睡眠障礙或失眠。

2.3 TAVR 患者術后睡眠質量的影響因素分析 將問卷調查結果中的疼痛和下肢固定、病房環境或同病房患者影響以及CICU設備運行的噪音和亮度三個因素納入二元Logistic回歸分析模型，結果顯示，疼痛及下肢制動、CICU 設備運行的噪音和亮度是TAVR 患者術后睡眠質量下降的主要影響因素（表2）。

表2 TAVR患者術后睡眠質量變化影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

術后疼痛和下肢固定是TAVR 患者術后睡眠質量下降的重要影響因素。心臟手術患者的慢性疼痛發生率較高［6］，TAVR 需要通過穿刺雙側股動靜脈，并插入20 F 的大鞘作為通路進行操作，術畢對血管進行縫合止血，穿刺部位的疼痛是患者不適的主要影響因素。但既往許多研究顯示，心臟術后的疼痛常存在治療不足的問題，中至重度疼痛是CICU 患者的常見癥狀［7-9］。本研究中，幾乎所有患者（92.59%）在術后出現疼痛加劇，術后疼痛評分明顯高于術前，且睡眠質量受到嚴重影響。此外，為防止出血，TAVR 患者術后通常需平躺24 h，并固定術側肢體12 h，不得彎曲［10］。患者入睡后常因害怕自己在睡眠期間出現無意識的肢體活動而一直處于精神緊張狀態，不敢深睡，導致睡眠質量明顯降低。

基于本研究結果，對TAVR 患者術后進行及時的疼痛評估，適當使用藥物緩解疼痛，并提供有效心理輔導，可顯著減輕其術后疼痛程度，促進疾病恢復。在臨床護理過程中，醫護人員可預防性采取相應的積極措施，如對輕度疼痛患者給予解釋和安慰，將小冰袋冷敷在穿刺處30 min 以緩解疼痛；對VAS 評分≥4 分且睡眠嚴重受影響的患者，應及時通知醫生并使用適當的止痛藥物，從而改善患者睡眠質量。此外，在護理操作過程中應注意動作輕柔，尤其是翻身或換班時，從而減少人為因素造成的疼痛。

CICU設備運行的聲光是TAVR患者術后睡眠質量下降的另一重要影響因素。TAVR 患者術后常規轉至CICU 病房監護、觀察1～3 d，陌生的環境、CICU 的通間設置、鄰床的噪音、醫務人員工作聲音、監護儀器運轉的聲光等均會干擾患者睡眠，使其難以入睡或入睡后驚醒。本研究中85.19%和79.63%的患者分別認為病房環境或同病房患者以及CICU 設備運行的噪音和亮度等明顯干擾其睡眠。

病房的噪音控制以及音樂耳機利于患者的睡眠和預后恢復。《中國重癥加強病房建設與管理指南》中明確規定，ICU病房應配備噪聲檢測裝置，白天噪聲應控制＜45 分貝，傍晚噪聲控制＜40 分貝，夜間噪聲控制＜20 分貝［11-13］。本研究進一步使用分貝監測儀進行環境監測，發現當噪音控制在40～50分貝之間，幾乎所有患者能夠一直安睡；在51～62 分貝之間，患者會出現翻身等，最后緩慢轉醒；＞62 分貝時，幾乎所有患者會驚醒，難以再次入睡。因此，TAVR 患者術后應盡可能安排在單間病房，并建立、執行相關的規章制度，最大程度地減少噪音。此外，夜間可引導患者佩戴眼罩和耳機助眠。HU等［14］研究表明，佩戴耳塞和眼罩不僅可提高睡眠質量，還可提高患者夜間快速眼動睡眠和褪黑激素水平。DEMOULE 等［15］的研究也表明配戴耳塞和眼罩可以改善患者的快速眼動睡眠時間，降低喚醒頻率。作者對本研究中25 例患者進行了一項小型試驗，術后第2 天引導患者入睡時佩戴耳機并調整適當音量播放音樂，25 名參與者均反饋其較術后第1 天更易入睡。

導管因素、氣管插管后刺激性咳嗽及痰液積聚或過度的夜間治療均會影響部分患者的睡眠質量。TAVR 術后應妥善固定各種導管，例如：圍手術期加強健康教育，幫助患者了解術后放置導管的必要性；TAVR 術后頸部臨時置管及深靜脈雙腔管貼膜張力應適當；橈動脈測壓一般放置在左手腕處，下方可放置小枕頭；留置的導管應正確消毒、妥善固定。護士應密切關注TAVR 患者插管后的咳嗽情況，并給予相應止咳化痰藥物，必要時生理鹽水霧化并協助排痰以幫助緩解咳嗽帶來的疼痛。CICU 護理人員更要關注患者心理健康，及時做好心理疏導。總而言之，掌握TAVR 術后患者睡眠障礙或失眠的原因并從源頭上解決，可以幫助其術后更好恢復。

術后疼痛和下肢固定以及CICU 設備運行的聲光是影響TAVR 患者術后睡眠質量的主要因素。及時的疼痛評估和管理、病房的噪音控制以及音樂耳機等均有助于改善患者的睡眠和預后恢復。