全身麻醉及現場快速評價在EBUS-TBNA診斷肺癌中的價值

胡雨禾 李玉英

肺癌是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，隨著技術的進步，診斷方法也日趨多樣。過去10余年里，超聲引導下經支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）已成為肺癌評估的重要工具，在肺癌診斷及分期方面具有較高的敏感性和特異性[2,3]。過去，EBUS-TBNA多在局部麻醉和清醒鎮靜下進行，有研究[4]表明，在全身麻醉下行EBUS-TBNA可以增加淋巴結標本取樣量、改善患者舒適度、提高診斷效能，但也有研究[5,6]報道，無論是在清醒鎮靜還是全身麻醉下行EBUS-TBNA，診斷效能及并發癥并無明顯差異。目前，尚無研究或指南推薦哪種麻醉方法具有絕對優勢。

快速現場評價（rapid on-site evaluation,ROSE）應用于介入呼吸病學開始于20世紀80年代，Pak等[7]將肺部病灶穿刺針吸標本進行床旁快速染色，5 min內完成，15 min內得到結果。隨著EBUS-TBNA在國內的廣泛應用，對穿刺樣本診斷成功率提出了更高的要求，肺癌的介入診斷朝著精確化、微創化發展，ROSE所具有的快速、高效的特點使之在介入診斷領域有了越來越高的地位。研究表明，在EBUSTBNA期間聯合ROSE可以提高診斷效能[8-10]、減少穿刺針數[11,12]、減少并發癥[13]，而麻醉方法對EBUS-TBNA診斷肺癌有無影響、全身麻醉聯合ROSE能否在原有基礎上提高診斷效能尚不得而知，國內外亦無相關研究報道，因此，本研究將立足于臨床實踐，探討全身麻醉及ROSE在EBUSTBNA診斷肺癌中的價值。

1 資料與方法

1.1研究人群 本研究收集了2018年1月至2022年12月至西南醫科大學附屬醫院呼吸與危重醫學科就診并行EBUS-TBNA患者的資料。納入標準：（1）術前行胸部計算機斷層掃描（computed tomography,CT）平掃或增強掃描提示肺內病灶伴或不伴縱隔、肺門淋巴結增大（淋巴結短徑＞1 cm），結合臨床資料懷疑肺惡性腫瘤者；（2）病歷資料完整。收集患者年齡、性別、吸煙史等基本信息以及病灶及淋巴結情況、穿刺情況、病理結果、最終診斷等資料。并根據患者是否行全身麻醉及ROSE將其分為三組，分別為局麻組、全麻組和全麻ROSE組。本研究得到了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（批準號：KY2023314）。

1.2操作方法

1.2.1麻醉方法 局麻組使用利多卡因霧化口咽部和靜脈使用鎮痛鎮靜藥物，靜脈藥物為芬太尼與咪達唑侖聯合使用，保留自主呼吸，超聲支氣管鏡經鼻進入氣道，術中根據患者情況決定是否追加藥物；全麻組及全麻ROSE組使用全身麻醉，在此期間患者意識喪失，即使受到疼痛刺激也不能喚醒，無自主呼吸。麻醉誘導后插入喉罩，通過麻醉機控制通氣，超聲支氣管鏡經喉罩進入氣道，術中可能使用到的藥物包括異丙酚、芬太尼、氯胺酮、舒芬太尼、依托咪酯和順阿曲庫銨。

1.2.2EBUS-TBNA操作過程 首先對所有患者行常規支氣管鏡檢查（Olympus BF-260）觀察氣道內情況，隨后換用超聲支氣管鏡（Olympus UC-260-FW，超聲主機為Olympus EU-ME1）行EBUS-TBNA。使用生理鹽水膨脹超聲探頭水囊，在患者胸部CT提示有肺內病灶或縱隔、肺門有異常增大淋巴結處進行探查，調節探頭使之處于病灶或淋巴結的最大短徑處，打開彩色多普勒確定病灶內及周圍血供情況，測量病灶大小，避開血管，選擇合適的穿刺點，通過工作孔道送入穿刺針（Olympus NA-201SX-4021,21 G）并固定于超聲支氣管鏡上，調整外鞘管，確認穿刺點后刺入病灶，拔除針芯后連接負壓吸引器，反復抽吸穿刺20-30次，穿刺完成后移除負壓吸引器、拔出穿刺針，對穿刺標本進行處理。

局麻組及全麻組所獲得的組織條標本經福爾馬林固定后送病理組織學檢查，由病理科醫師進行讀片并根據樣本情況決定是否行免疫組化，同時將穿刺所獲得的細胞學涂片經95%乙醇固定后送細胞學室進行細胞病理學檢查。全麻ROSE組患者每次穿刺后將由細胞學醫師進行現場制片，采用目前所公認的迪夫快速染色法進行染色，根據顯微鏡下的細胞學結果進行快速現場判讀，若結果提示明確的定性診斷（如查見癌細胞）或查見較多淋巴細胞，認為標本基本合格；若結果提示僅查見血細胞、上皮細胞、壞死樣物質，則認為標本不合格。當ROSE結果為查見癌細胞且細胞數量充足時，考慮可在原位置繼續穿刺；當ROSE結果認為標本不合格或標本合格但未查見癌細胞或癌細胞數量較少時，將更換位置進行穿刺，具體穿刺針數由術者決定，但每個病灶的穿刺針數不超過4次[14]。與局麻組及全麻組相同，全麻ROSE組所獲得的組織條標本和細胞學涂片將分別送病理組織學檢查及細胞病理學檢查。

1.3診斷標準 當EBUS-TBNA所獲得的組織條標本或細胞學標本得到明確的病理診斷結果，則以此為最終診斷；當組織條標本或細胞學標本不能得到明確的病理結果，而患者通過其他途徑如外科手術、淋巴結活檢、肺穿刺、胸腔鏡或二次檢查獲得了明確的病理組織學結果，則以該途徑所得病理診斷結果為最終診斷；若EBUS-TBNA所得標本未得到明確病理診斷結果且患者當時未經其他途徑進一步明確診斷時，則影像學隨訪至少半年后以當時臨床診斷為最終診斷。

1.4統計學方法 數據分析采用SPSS 26.0。計量資料采用均數±標準差表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Scheffe法（方差齊）和Games-Howell法（方差不齊）；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1基本情況 所有患者基本情況如表1所示。共164例患者納入該研究，其中男性124例，女性40例。局麻組54例，全麻組67例，全麻ROSE組43例。三組在年齡、性別方面沒有統計學差異。行EBUS-TBNA后發現，三組患者的穿刺腫塊直徑、穿刺腫塊針數、穿刺淋巴結短徑沒有統計學差異，而在穿刺淋巴結針數方面，局麻組的穿刺針數明顯高于其他兩組，且局麻組和全麻ROSE組的穿刺針數有統計學差異（P＜0.01）。

表1 三組患者的一般情況及穿刺情況Tab 1 General conditions and puncture conditions of the three groups

2.2穿刺情況 三組患者肺內病灶及淋巴結穿刺情況如表2所示。一共進行了197次肺內病灶及淋巴結穿刺。其中局麻組有4處肺內病灶、64處淋巴結穿刺。全麻組有20處肺內病灶、58處淋巴結穿刺，全麻ROSE組有9處肺內病灶、42處淋巴結穿刺。在所有淋巴結穿刺中，4R組及7組淋巴結進行的穿刺最多。

表2 三組患者穿刺情況分布Tab 2 Distribution of puncture in the three groups

2.3EBUS-TBNA診斷情況 如表3所示。共有146例患者通過EBUS-TBNA得到了明確診斷，其中局麻組有47例（包括10例鱗癌、21例腺癌、9例小細胞癌、1例大細胞癌、4例肺外惡性腫瘤、2例良性疾?。蝗榻M有60例（包括10例鱗癌、25例腺癌、19例小細胞癌、2例肺外惡性腫瘤、4例良性疾?。?；全麻ROSE組有39例（包括6例鱗癌、16例腺癌、11例小細胞癌、3例肺外惡性腫瘤、3例良性疾?。?。

表3 三組患者的診斷情況Tab 3 Diagnosis of the three groups

共有18例患者未能通過EBUS-TBNA確診。局麻組有7例，其中5例通過其他有創檢查確診（包括3例肺腺癌、1例肺膿腫、1例乳腺癌肺轉移），2例通過二次檢查確診（包括1例肺鱗癌、1例小細胞癌）；全麻組有7例，其中5例通過其他有創檢查確診（包括3例肺腺癌、1例肺鱗癌、1例大細胞神經內分泌癌），2例通過二次檢查確診（包括1例肺腺癌、1例肺鱗癌）；而在全麻ROSE組中僅有4例，其中2例患者通過經驗性治療、動態隨訪確診為肺結核，另外2例通過其他有創檢查確診（包括1例肺腺癌、1例惡性胸腺瘤）。

在診斷率方面，三組患者疾病總體診斷率如圖1所示，局麻組和全麻組的總體診斷率分別為87.04%和89.55%，而全麻ROSE組的總體診斷率最高，為90.70%，但三組間的總體診斷率沒有表現出統計學差異（P=0.84）。三組患者惡性腫瘤診斷率如圖2所示，局麻組和全麻組的診斷率相近，分別為88.24%和88.89%，而全麻ROSE組的惡性腫瘤診斷率最高，為94.74%，但診斷率在三組之間同樣沒有表現出統計學差異（P=0.54）。

圖1 三組患者疾病總體診斷率Fig 1 Overall diagnosis rate of the three groups

圖2 三組患者惡性腫瘤診斷率Fig 2 Diagnosis rate of malignant tumor of the three groups

2.4EBUS-TBNA并發癥 三組中共有5例患者出血較多需要額外的藥物處理（稀釋腎上腺素、注射用血凝酶、垂體后葉素局部或靜脈使用），其中局麻組1例，全麻組3例，全麻ROSE組1例，需要外科手術或介入治療干預的出血，術后沒有患者出現氣胸、縱隔氣腫、需要行機械通氣的低氧血癥、死亡以及麻醉相關不良反應等其他嚴重并發癥。

3 討論

作為一種高發病率、高死亡率的惡性腫瘤，肺癌常經淋巴結轉移，其腫瘤原發灶-淋巴結-轉移（tumor-nodemetastasis,TNM）分期尤其是N分期往往決定了患者的治療方式和手術方式。EBUS-TBNA自2008年引入我國以來得到了長足的發展，成為診斷不明原因縱隔或肺門淋巴結腫大的一線手段，因其具有準確率高、創傷小、簡便快速的特點而深受一線臨床醫師的青睞。

EBUS-TBNA在國內外很多醫學中心門診常規開展，局部麻醉聯合靜脈鎮痛鎮靜因為操作簡潔、費用低成為了門診患者首選的麻醉方式，而缺點則是部分患者的咳嗽難以控制、無法耐受檢查，這在一定程度上影響了檢查效果、延長了操作時間。而在全身麻醉下，患者沒有痛感、意識喪失，氣道始終為開放狀態，自主呼吸和咳嗽受到明顯抑制，使術者的操作更為流暢，如在術中出現大出血等并發癥，也更利于進行搶救。在我們的研究中，局麻組的淋巴結穿刺針數明顯高于另外兩組，這可能給患者帶來了潛在風險。而對診斷結果的影響方面，Yarmus等[4]所報道的包括309例患者的回顧性分析表明，相比于使用芬太尼和咪達唑侖進行的中度鎮靜，在EBUS-TBNA中使用異丙酚進行深度鎮靜可以提高診斷效能。但Casal等[5]在之后開展的隨機對照研究顯示，在全身麻醉下行EBUS-TBNA的診斷效能、主要并發癥與中度靜脈鎮靜相當，之后更多的研究[6,15]也認為麻醉方式對診斷結局沒有影響，這與本研究的結果基本一致，盡管另外兩組的疾病總體診斷率均高于局麻組，但沒有出現統計學差異。

相比于在超聲下根據病灶情況進行經驗性穿刺，ROSE的出現無疑為穿刺病灶的選擇提供了更加明確的方向。和麻醉方式帶來的影響一樣，臨床醫師最為關心的是這樣的技術能否為診斷帶來獲益。3項關于中國患者的回顧性研究[8-10]均顯示，EBUS-TBNA聯合ROSE可以提高診斷效能、減少穿刺針數，而另外兩項關于EBUS-TBNA所得樣本行分子檢測的研究[11,16]表明，肺癌患者在穿刺期間聯合ROSE避免了一部分重復進行的侵入性診斷程序、減少了穿刺針數，而Chest上發表的一項綜合多個研究的meta分析[12]則認為，在TBNA中聯合ROSE既不能提高診斷效能，也不能減少穿刺時間，但在EBUS-TBNA中使用ROSE可以減少穿刺次數。而另一項研究[17]認為，使用EBUS-TBNA進行標準化的縱隔分期時，ROSE不會影響診斷率或對臨床決策有所幫助。綜上所述，大多數研究認為EBUS-TBNA聯合ROSE可以減少穿刺針數，而是否可以帶來診斷效能方面的獲益則結論不一。目前尚無對麻醉方式聯合ROSE對EBUS-TBNA診斷效能影響進行綜合分析的研究。在本研究中，我們發現全麻ROSE組在惡性腫瘤診斷率及疾病總診斷率方面均優于其他兩組，全麻ROSE組中未明確診斷的病例數最少，盡管這種差異沒有統計學意義，但這可能是由于本研究的樣本量相對較小所致。另外，全身麻醉可以改善患者舒適度，相比于全麻ROSE組，局麻組患者淋巴結穿刺次數明顯增加，因此，相比于局部麻醉聯合靜脈鎮痛鎮靜，全身麻醉聯合ROSE仍有可能為患者帶來診斷效能及其他方面的臨床獲益。在并發癥方面，僅有5例患者因出血較多需要額外的臨床干預，沒有患者出現嚴重并發癥及麻醉相關不良反應，這表明在EBUS-TBNA過程中采用全身麻醉總體上是安全的。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究是一項回顧性分析，納入病例偏少，局麻組中男女比例和其他兩組有所差異，這可能在一定程度上影響了研究結果。此外，因為客觀資料的缺乏，我們沒有對3組患者進行更為全面、深入的分析，關于全身麻醉及ROSE能否為患者帶來更多的臨床獲益，這有待于以后的研究來進一步證實。

綜上所述，在全身麻醉下實施EBUS-TBNA是舒適、安全的，與局部麻醉聯合靜脈鎮痛鎮靜相比，全身麻醉無論是否聯合ROSE均可得到同樣準確的結果，全身麻醉聯合ROSE可以減少淋巴結穿刺針數。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Author contributions

Hu YH and Li YY conceived and designed the study.Hu YH performed the experiments,analyzed the data and contributed analysis tools.Hu YH and Li YY provided critical inputs on design,analysis,and interpretation of the study.Both the authors had access to the data,read and approved the final manuscript as submitted.