老年缺血性卒中后輕度認知障礙患者眼-視功能障礙與認知功能的關系研究

傅春玲，宋碧英，楊大會

目的 探討老年卒中后輕度認知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）患者眼-視功能障礙與認知功能的關系。

方法 前瞻性連續納入2020年2月—2022年2月重慶大學附屬三峽醫院收治的急性缺血性卒中患者資料。采用MMSE、MoCA量表評估患者的認知功能，并檢測雙眼視力、眼球轉動運動、視野、視覺感知和視覺注意力。根據6個月隨訪是否發生PSMCI將患者分為PSMCI組和無PSMCI組。收集患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸分析急性缺血性卒中患者發生PSMCI的危險因素。

結果 共納入157例患者，71例（45.22%）發生PSMCI，108例（68.79%）發生眼-視功能障礙，其中58例（53.70%）為中心視力受損，30例（27.78%）為視野喪失，41例（37.96%）為眼運動異常，30例（27.78%）為視覺知覺障礙。PSMCI組眼-視功能障礙總發生率以及中心視力受損、眼球運動異常、視野喪失、視覺知覺障礙發生率高于無PSMCI組，年齡高于無PSMCI組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。高齡（OR 1.919，95%CI 1.310～2.813，P＜0.001）、入院時高NIHSS評分（OR 2.291，95%CI 1.423～3.689，P＜0.001）、大體積梗死（OR 1.669，95%CI 1.203～2.315，P＜0.001）、眼-視功能障礙（OR 1.998，95%CI 1.363～2.928，P＜0.001）是急性缺血性卒中患者發生PSMCI的危險因素（均P＜0.05）。

結論 眼-視功能障礙與急性缺血性卒中患者PSMCI有關，眼-視功能障礙可能加重認知功能損傷。

卒中是全球導致死亡和殘疾的主要原因之一，嚴重影響患者日常生活能力和生活質量，給患者和社會帶來巨大的經濟負擔。卒中后輕度認知障礙（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是卒中幸存者常見的并發癥，占所有輕度認知障礙類型的42%，與卒中復發和死亡風險增加有關[1]。卒中不僅影響患者的認知功能，還可導致眼-視功能障礙，而眼-視功能障礙往往與神經損傷導致的視野喪失、眼球運動障礙、視覺注意力不集中以及視覺感知異常等有關[2]。眼-視功能障礙限制患者日常獨立活動能力，導致閱讀、寫作、計算等認知刺激活動減少，可能減弱大腦區域神經連接，導致或加速認知功能衰退[3]。既往研究顯示，合并眼-視功能障礙的老年住院患者譫妄發生率達21.8%[4]，提示眼-視功能障礙可能與認知功能損傷存在關聯。目前關于卒中患者眼-視功能障礙與認知功能下降之間關聯的報道較少，缺乏足夠的證據，因此，本研究擬分析PSMCI患者認知功能與眼-視功能障礙的關系，為臨床治療和預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性連續選擇2020 年2 月—2022 年2 月重慶大學附屬三峽醫院收治的急性缺血性卒中患者。納入標準：①急性發病，有局灶性神經功能缺損，癥狀和體征持續24 h 以上，經頭顱CT 或MRI 檢查證實存在腦缺血病灶，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性卒中的診斷標準[5]；②發病7 d 內；③意識清楚、病情穩定、可語言交流；④年齡≥60 歲；⑤對研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：①卒中前有認知障礙；②隨訪期間認知障礙達癡呆診斷標準；③有阿爾茨海默病、帕金森綜合征；④存在失語、失聰、昏迷或意識障礙；⑤有惡性腫瘤、精神疾病以及重要臟器嚴重功能障礙；⑥先天性盲、既往眼外傷史或手術史、眼球缺失、佩帶義眼；⑦隨訪期間死亡、失訪。

本研究獲得重慶大學附屬三峽醫院倫理委員會批準（20Z152）。

1.2 方法 所有患者住院后接受頭顱影像學檢查、電生理學檢查、神經反射檢查、認知和視力評估，出院后定期隨訪6 個月，每3 個月門診復查一次，復查內容為評估認知功能。

PSMCI診斷參考《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》診斷標準：存在至少一個認知領域功能損害，未達癡呆診斷標準，20分＜MMSE評分＜26分，18分＜MoCA評分＜26分[6]。卒中后6個月內出現并達到輕度認知障礙標準即診斷為PSMCI。根據是否發生PSMCI將患者分為PSMCI組和無PSMCI組。

1.3 視力評估 入組后接受包括雙眼視力（標準化LogMAR視力表），眼球運動，視野（口罩視野檢測儀檢測），視覺感知，視覺注意力（分線、取消任務、時鐘繪制、記憶引導任務、房間描述）等評估。視覺障礙分為4類：①中心視力受損，視力低于0.3 LogMAR；②眼球運動異常，包括眼部錯位、不完全眼運動，如凝視性麻痹、顱神經麻痹、眼跳障礙、平滑追逐障礙、收斂障礙；③視野喪失，包括部分中央和（或）外周視野喪失，如同位性偏視、象限性視、盲點；④視覺知覺障礙，指視覺物體或空間的知覺受損，如視覺注意力不集中、失認癥、失讀癥[7]。上述4種障礙符合1種即定義為眼-視功能障礙。

1.4 臨床資料收集 收集患者入組時人口學信息（年齡、性別、受教育水平），BMI，經濟收入水平（＜3000元/月、3001～5000元/月、＞5000元/月），基礎疾病（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及既往卒中病史），吸煙史（吸煙至少1年以上，每日吸煙量＞10支）和飲酒史（飲酒至少1年以上，每日飲酒＞50 g）。收集患者此次發病的臨床資料，包括入院時NIHSS評分、梗死灶體積、梗死部位（頂葉、顳葉、額葉、枕葉、基底核、丘腦，多發梗死以最嚴重部位統計）和是否為多發梗死。梗死體積根據入院當日頭顱CT檢查結果進行評估，計算公式：長×寬×CT掃描陽性層數×π/6[8]，其中梗死體積＜5 cm3為小體積梗死，梗死體積在5～10 cm3為中體積梗死，梗死體積＞10 cm3為大體積梗死。

1.5 統計學分析 使用SPSS 25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的連續變量，以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的連續變量用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素logistic回歸分析急性缺血性卒中患者PSMCI的影響因素，以患者是否發生PSMCI為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的項目為自變量。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSMCI和卒中后眼-視功能障礙發生情況 共篩選162例患者，隨訪過程中死亡1例、失訪2例，經臨床診斷癡呆2例，最終完成隨訪且符合入組標準的患者共157例。最終入組患者中男性95例（60.51%），年齡60～79歲，平均（68.0±5.2）歲，BMI 22～27 kg/m2，平均（24.77±1.50）kg/m2。157例入組患者中，共71例（45.22%）發生PSMCI，PSMCI發病距卒中發病平均時間為1～19個月，平均（13.3±3.1）個月。發生眼-視功能障礙108例（68.79%），眼-視功能障礙癥狀發生中位時間為卒中后3（2～8）d，其中58例（53.70%）為中心視力受損，41例（37.96%）為眼球運動異常，30例（27.78%）為視野喪失，30例（27.78%）為視覺知覺障礙。

2.2 PSMCI組與無PSMCI組基線資料比較 PSMCI組年齡、入院NIHSS評分、糖尿病、既往卒中病史比例高于無PSMCI組，差異有統計學意義。另外，兩組的梗死灶體積、梗死部位分布差異也有統計學意義（表1）。

表1 PSMCI組和無PSMCI組基線資料Table 1 Baseline data of PSMCI group and non-PSMCI group

2.3 PSMCI組與無PSMCI組眼-視功能障礙情況比較 PSMCI組眼-視功能障礙總發生率以及中心視力受損、眼球運動異常、視野喪失、視覺知覺障礙發生率均高于無PSMCI組，差異有統計學意義（表2）。

表2 PSMCI組與無PSMCI組眼-視功能障礙發生率差異Table 2 Difference in the incidence of visual impairment between PSMCI group and non-PSMCI group

2.4 急性缺血性卒中患者發生PSMCI的影響因素分析 以年齡、入院時NIHSS評分、糖尿病（賦值：0=否，1=是）、既往卒中病史（賦值：0=否，1=是）、梗死灶體積（賦值：0=小體積梗死+中體積梗死，1=大體積梗死）、梗死部位（賦值：1=顳葉，2=頂葉，3=額葉，4=丘腦，5=基底核，6=丘腦）、眼-視功能障礙（賦值：0=否，1=是）為自變量，以是否發生PSMCI為因變量（賦值：0=否，1=是）。向后逐步法排除無關變量，最終高齡、入院時高NIHSS評分、大體積梗死、眼-視功能障礙是急性缺血性卒中患者發生PSMCI的危險因素（表3）。

表3 急性缺血性卒中患者發生PSMCI的logistic回歸方程分析Table 3 Logistic regression analysis of PSMCI in patients with acute ischemic stroke

3 討論

PSMCI是急性缺血性卒中后致殘的重要因素，既往研究顯示，近50%的患者在卒中后1年內會出現PSMCI，高齡、教育水平較低、經濟收入低、既往認知功能減退、存在血管危險因素、既往卒中病史、神經缺損程度較重、梗死灶體積較大、遺留梗死部位等是PSMCI的危險因素[9-12]。本研究招募的急性缺血性卒中患者有71例發生PSMCI，PSMCI發病率為45.22%，PSMCI發病距離卒中發病平均時間為（13.3±3.1）個月，Weaver等[12]的報道中，43.6%（1286/2950）的急性缺血性卒中患者在發病后15個月內發生PSMCI，與本研究數據相近。

PSMCI不僅影響患者日常生活能力和社會功能，還與缺血性卒中患者不良預后有關，即便在充分的藥物治療下，PSMCI與缺血性卒中復發依然獨立相關[11]，PSMCI患者5年生存率低于無PSMCI患者（39%vs. 75%）[13]。目前對PSMCI的診斷主要依賴臨床表現、神經心理評估和神經影像學檢查，缺乏有效的標志物，臨床治療以延緩認知功能減退為主，無根治性的治療方法，因此探討PSMCI潛在相關因素和機制對臨床治療和預后至關重要。

本研究發現PSMCI組眼-視功能障礙發生率高于對照組，眼-視功能障礙是PSMCI的危險因素，表明卒中患者認知功能隨著眼-視功能障礙的加重而下降，眼-視功能障礙可能加重卒中患者的認知功能減退。與主觀認知減退和輕度認知障礙患者相比，癡呆患者視力更差，需要接受更多的視力矯正和眼科治療[17]。動物研究顯示卒中小鼠模型的梗死周圍、丘腦和海馬體CA1子區域神經毒性蛋白沉積，神經元損傷顯著，引起認知功能減退以及視覺辨別任務執行能力受損[18]。推測卒中發病過程中認知功能障礙和眼-視功能障礙可能存在共病，共病眼-視功能障礙的PSMCI患者神經缺損更嚴重，認知功能減退更明顯，篩查卒中患者視力狀況有助于輔助評估其認知功能受損程度。

綜上所述，PSMCI患者眼-視功能障礙發生率高，合并眼-視功能障礙患者認知功能受損更嚴重，眼-視功能障礙是PSMCI的危險因素之一。PSMCI患者眼-視功能障礙可能加重認知功能損傷，緩解和治療眼-視功能障礙可能有助于改善卒中患者認知功能。由于目前尚無統一、標準化的視覺篩查工具，因此無法準確評估卒中后所有潛在的視力損害，可能導致眼-視功能障礙患者被遺漏，未來需要開發能評估卒中相關的所有潛在眼-視功能障礙風險的工具，以加強臨床醫護人員對卒中眼-視功能障礙患者的識別能力，提高診療水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。