基于Delphi法構建手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系

王 維，錢蒨健，錢文靜，陳 沅

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

圍術期非計劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH），又稱圍術期低體溫，指非醫(yī)療計劃導致的圍術期機體核心體溫低于36.0℃[1]。IPH 可導致凝血和血小板功能障礙，增加心血管病、外科手術部位感染、傷口延遲愈合及麻醉蘇醒延長等不良預后發(fā)生率[2]。防治IPH 已成為加速康復外科的重要環(huán)節(jié)[3]。2022 年，國家麻醉專業(yè)質量控制中心已將全身麻醉術中體溫監(jiān)測率、術中主動保溫率、麻醉手術期間低體溫發(fā)生率、麻醉恢復室入室低體溫發(fā)生率等4 項指標納入麻醉專業(yè)醫(yī)療質量控制核心指標，旨在通過將體溫監(jiān)測、干預和結局等納入系統(tǒng)管理，持續(xù)提升圍術期患者的體溫管理質量[4]。自《圍手術期患者低體溫防治專家共識（2017）》[5]發(fā)布以來，IPH 的預防管理在外科、麻醉科及手術室等受到越來越多的關注。但相關調查顯示，患者術中低體溫發(fā)生率仍高達29.9%，主動保溫率也僅為26.3%[6]。所以如何規(guī)范圍術期患者低體溫的防護策略，指導醫(yī)護人員有效預防IPH 的發(fā)生是目前亟待解決的護理問題。結構-過程-結果的三維質量評價模式常被用來指導評價醫(yī)療護理服務質量[7]，通過該評價模式能達到對護理質量工作持續(xù)改進的作用[8]。本研究以三維質量評價模式為理論框架，運用Delphi專家函詢法初步構建手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系，以期有效地規(guī)范手術室圍術期低體溫預防管理辦法。

1 對象與方法

1.1對象2022 年2 月，結合本研究目的采用目的抽樣方法選取上海市護理學會手術室護理專業(yè)委員會委員及委員單位院內感染專家、麻醉醫(yī)師作為函詢專家。納入標準：①中級及以上職稱；②從事手術室護理管理、麻醉或院內感染工作10 年以上；③本科及以上學歷；④自愿參與本研究且有較高積極性；⑤能持續(xù)參與本研究直至函詢結束。最終選取23 名專家參與本研究，其中手術室護理管理專家21 名，麻醉、院內感染專家各1 名；主任護師4 名、副主任護師15 名、副主任醫(yī)師1名、主管護師3名；博士1名、碩士5名、本科17名；專家的平均工作年限為（27.30±7.42）年。

1.2 方法

1.2.1初擬評價指標體系研究小組成員在前期對上海市42 家醫(yī)院手術室圍術期低體溫預防管理現況調研的基礎上查閱國內外文獻，檢索圍術期低體溫預防管理相關指南、標準、專家共識等循證證據，通過討論最佳證據總結、篩選各項條目，以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架初步擬定手術室圍術期低體溫預防管理評價指標函詢問卷。問卷包括卷首語、問卷主體、專家情況3 部分。①卷首語：包括研究背景、研究目的及意義、問卷填寫方法等。②問卷主體：包括結構、過程、結果3 個一級指標，8 個二級指標和47 個三級指標。請專家按Likert 5 級評分法（從“非常不重要”至“非常重要”分別賦值1～5 分）對各指標的重要性進行判斷，并附有修改意見欄，專家可針對問卷提出修改或增刪意見及相應的理由。③專家情況調查表：包括專家基本信息、指標判斷依據及影響程度和指標熟悉程度3部分。

1.2.2問卷發(fā)放與指標修改研究者于2022 年2－3月進行2 輪專家函詢，2 輪專家函詢間隔2 周，每次函詢請專家在1 周內完成電子問卷填寫并郵件返回。問卷回收后，研究小組成員根據專家評分和意見進行整理分析，計算各指標重要性均分、變異系數（coefficient of variation，CV）并對指標進行篩選，剔除CV（CV=標準差/平均值）＞0.25或滿分率（滿分率=重要性評分為5分的專家人數/參評專家人數×100%）＜20%或重要性均分＜4 分的條目[6]，對于專家提出的指標修改或增刪意見，經研究小組成員查閱相關文獻、分析討論保留或修改。

1.2.3統(tǒng)計學方法運用Excel 2010和SPSS 26.0進行數據錄入和統(tǒng)計分析。專家積極性用問卷回收率表示，回收率＞70%說明專家積極性很高。專家權威程度用權威系數表示，權威系數≥0.7 說明專家權威程度較高。專家意見協(xié)調程度用CV 和協(xié)調系數（Kendall’sW）表示，專家意見集中程度用指標的重要性均分和滿分率表示[7]。各項指標權重采用優(yōu)序圖法[8]進行確定。

2 結果

2.1專家的積極性及權威性第1輪專家函詢發(fā)放問卷23份，回收問卷23份，問卷有效回收率為100%。其中有12位專家提出修改意見。第2輪專家函詢發(fā)放問卷23 份，回收問卷22 份，問卷有效回收率為95.7%。說明專家對本研究的積極程度較高。2 輪專家函詢的權威系數分別為0.946 和0.934，說明專家的權威性較高。

2.2專家意見的協(xié)調程度2 輪專家函詢的一級、二級、三級指標及總指標的Kendall’sW系數經檢驗均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1，說明2 輪專家函詢意見較一致。2 輪專家函詢各指標CV 分別為0.044～0.194和0～0.163。2 輪專家函詢問卷的內部一致性信度Cronbach’sα值見表2。

表1 專家意見的協(xié)調程度

表2 2輪專家函詢的Cronbach’s α值

2.3專家函詢結果2輪專家函詢各指標重要性均分均＞4.0 分，滿分率均＞20%，CV 均＜0.25，說明專家意見一致性較高。根據第1輪專家函詢專家修改意見，參考相關文獻及研究小組會議討論結果，對手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系做出如下調整：共增加二級指標1 個、三級指標8 個；刪除三級指標2 個；修改三級指標1 個。①增加指標：增加二級指標“設備設施”；增加三級指標“手術室體溫管理組織架構”“建立手術室體溫監(jiān)測記錄標準”“手術室配備齊全的體溫監(jiān)測設備（鼻溫、肛溫、無線體溫傳感器）”“體溫監(jiān)測設備、加溫設備正常，并定期進行檢測、檢修、維保、校對”“評估患者入手術室時的基線溫度”“圍術期常規(guī)采用被動保溫措施（棉毯、手術單等）”“手術室圍術期低體溫的并發(fā)癥發(fā)生率”“每季度對低體溫事件進行分析及持續(xù)改進”共8個。②刪除指標：刪除三級指標“當充氣式溫毯儀在頭端使用時，頭端鋪巾的鋪設應滿足氣體自由在鋪巾下流動，并在鋪巾后開啟充氣機”，專家表示該指標屬于護理操作流程，不適合作為質量評價指標。刪除三級指標“根據患者個體需要可以加溫靜脈補液”，專家表示該指標與“輸注超過500 mL 的液體以及冷藏血制品時需使用輸液加溫儀加溫至37℃再輸注”有重復。③修改指標：將三級指標“手術室配備齊全的加溫設備”調整至二級指標“設備設施”下。第2輪函詢專家未提出新的意見。最終形成了包括3 個一級指標、9 個二級指標、53 個三級指標的手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系，見表3（掃描文末二維碼可查閱手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系更多內容）。

表3 手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系

3 討論

3.1構建手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系的必要性美國《圍術期低體溫預防指南》[9]建議需評估患者術中出現意外低體溫的相關因素、持續(xù)監(jiān)測患者體溫以防患者出現圍術期低體溫。國內《圍手術期患者低體溫防治專家共識》[1]提出了一種圍術期低體溫預測方法[10]，但其主要用于指導麻醉醫(yī)師科學、有效地管理麻醉過程中患者的體溫，沒有針對手術室護理人員的指導意見。中華護理學會手術室護理專業(yè)委員會編制的《手術室護理實踐指南》[11]中就預防術中低體溫提出了包括關注環(huán)境溫度、使用加溫設備的注意事項等系列指導意見，但缺乏低體溫的評估、監(jiān)測、評價指標等相關內容。由此可見，國內亟待構建手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系，這對于統(tǒng)一、規(guī)范圍術期低體溫預防管理標準，指導手術室護士術前評估、術中監(jiān)測及預防、術后交接及觀察等具體措施的實施是十分必要且重要的。

3.2手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系的科學性和可靠性德爾菲法可整合多個專家經驗和意見，可作為一種有效的判斷預測法應用于臨床量表和評價指標的構建[12]。本研究納入的函詢專家具有豐富的手術室護理管理、麻醉、院內感染工作經驗，確保指標構建的可靠性和科學性。2 輪專家函詢問卷回收率均＞90%，說明專家對本課題積極程度較高。2 輪專家函詢的權威系數分別為0.946 和0.934，說明函詢專家對本課題研究內容十分熟悉、權威性較高，函詢結果科學可靠。2 輪專家函詢的一級、二級、三級指標及總指標的Kendall’sW值經檢驗均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且專家對各指標意見的CV 值均＜0.25，各指標重要性均分均＞4 分，滿分率均＞20%，表明專家對各級指標的意見較為一致，且意見集中程度和協(xié)調程度較好。因此，本研究構建的手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系科學、可靠。

3.3手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系的內容分析權重用于表示指標在評價指標體系中的相對重要程度，科學合理的指標權重尤為重要，對臨床實踐具有一定的參考價值[13]。本研究以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，通過優(yōu)序圖法進行指標權重計算并科學合理分配指標權重，最終構建的手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系科學有效，其中結構、過程和結果3 項一級指標的權重分別為33.33%、55.56%和11.11%，與臨床實際較為貼合，具有較高的臨床實踐價值。其中，結構指標是圍術期低體溫預防護理活動實現和保證護理質量的基礎，包含了管理框架、制度流程、設施設備以及人員培訓4 個二級指標，為手術室在低體溫管理方面提供了參考依據。在IPH 預防過程中，體溫監(jiān)測和記錄占據重要地位[14]，是醫(yī)護人員及時發(fā)現發(fā)生IPH 的依據及相關科研的基礎，但目前體溫監(jiān)測方式、時間及途徑等均無統(tǒng)一標準[15]。因此，從手術室管理層面加強對體溫監(jiān)測的重視是結構指標中較為關注的內容。過程指標主要貫穿于整個圍術期。研究指出，目前國內醫(yī)療機構手術室護士往往將患者體溫的護理重點僅放在術中，甚至只重視手術本身，忽略了患者圍術期的體溫管理，導致患者受到低體溫的各種不良影響[16]。本研究團隊成員在構建本指標體系前期參考了國內外相關指南關于圍術期體溫評估、監(jiān)測、預防等方面的具體措施，并根據上海地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展和手術室管理現狀建立具有科學可行的評價指標體系，同時也為手術室管理者日常工作標準提供了可參考的依據。結果指標主要包括質量監(jiān)測和滿意度監(jiān)測2 個二級指標。其中在質量監(jiān)測中，每季度對低體溫事件進行分析及持續(xù)改進這一指標的權重最高，提示在臨床護理實踐過程中，醫(yī)療機構管理者較為重視不良事件的發(fā)生及剖析。重視與積極應對不良事件的發(fā)生是提高護理質量的關鍵[17]。如何有效監(jiān)管，通過持續(xù)質量改進降低不良事件發(fā)生率是手術室管理的重要內容，本研究指標體系的構建也為手術室不良事件的上報與管理提供了參考。

4 小結

本研究以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，通過前期調研、文獻回顧和專家函詢構建了包括3 項（結構、過程、結果）一級指標、9 項二級指標、53項三級指標的手術室圍術期低體溫預防管理評價指標體系，科學性和可靠性良好，能為護理管理者在進行手術室護理質量評價時提供參考，為實現手術室質量持續(xù)改進提供借鑒，使手術室護理管理更具科學性、規(guī)范性。本研究納入的函詢專家均來自上海市，制訂的指標體系可能具有地域性，需結合地方特點和各地域發(fā)展水平差異加以完善以做外延推廣，從而進一步推動我國手術室護理專業(yè)的同質化、專業(yè)化發(fā)展。