小心身邊的“潛伏者”

本刊編輯部

2024年3月24日是第29個世界防治結核病日。據世界衛生組織（WHO）發布的2023年全球結核病報告數據顯示，2022年全球估計有1060萬人患結核病，其中新診斷結核病患者人數為750萬人。而中國是全球第三大結核病高負擔國家，2022年估算的結核病新發患者數為74.8萬。近年來，隨著一系列政策的出臺，我國在結核病防治成效方面已取得了非常顯著的效果，結核病患者的治愈率常年保持在90%左右，并且近20年實現了肺結核發病率和死亡率的雙下降，但由于我國人口眾多，經濟社會發展又不平衡，結核病負擔仍然較為嚴重。那么，我國的結核病防控重點在哪里？對于我們普通人來說，在日常工作生活中該如何做好自我防護，避免感染結核病呢？對此，我們專門采訪了浙江省疾病預防控制中心結核病防制所陳彬所長。

“其實，活動性肺結核只是結核病的冰山一角。據估計，全球約有1/4的人口在感染了結核分枝桿菌后會成為潛伏感染者，我國約有20%的人口是結核潛伏感染者，是全球結核潛伏感染負擔最重的國家之一，這部分人群有5%～10%會在其一生中發展為活動性結核病，且有相當一部分人發病在初次感染后5年內。”陳彬所長介紹說。

什么是結核潛伏感染

結核潛伏感染（latenttuberculosisinfection，LTBI）的定義是指機體感染了結核分枝桿菌，但沒有發生臨床結核病的癥狀和體征，且沒有臨床細菌學和影像學方面活動性結核病的證據。世界衛生組織提出，結核潛伏感染是指機體對結核分枝桿菌抗原有持續性的免疫應答，但無活動性結核病臨床證據的一種狀態。由于結核潛伏感染的診斷沒有結核病病原學和病理學依據，需要通過檢測人體結核分枝桿菌感染的相關免疫應答狀態來確定是否為結核分枝桿菌感染，排除活動性結核病之后才能確定為結核潛伏感染。

結核潛伏感染者一般不會有結核病相關的癥狀和體征，也沒有傳染性。如果在多種誘發因素的影響下，一旦患者體內結核桿菌被激活后，隨著病情的發展，會轉變為活動性肺結核，這時，患者就會出現明顯的臨床癥狀表現，比如咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、咯血、盜汗等，病情嚴重時還可能導致結核分枝桿菌外侵，累及其他臟器。

“需要強調的是，結核病患者常見臨床癥狀與感冒類似，但并不完全一樣，肺結核患者的癥狀具有長期性，并非一兩周就可痊愈。因此，當自己長期患有感冒癥狀時，需要關注自己是否有罹患肺結核或者其他疾病的可能性，及時就醫。”陳彬所長強調。

如何診斷結核潛伏感染者

由于潛伏感染者是沒有明顯的臨床癥狀的，需要借助相應的診斷技術來判斷是否為結核潛伏感染者。診斷結核潛伏感染者的技術原理是通過檢測機體的結核病特異性免疫反應，表明機體是否受到結核分枝桿菌感染。世界衛生組織2022年結核病報告將結核潛伏感染者的診斷方法分為皮膚試驗和γ干擾素試驗兩種，其中皮膚試驗又分為傳統的結核菌素皮膚試驗（TST）和以重組結核分枝桿菌融合蛋白（EC）作為免疫原的新型結核菌素皮膚試驗（C-TST）。

●結核菌素皮膚試驗（TST）

試驗的原理是以純蛋白衍生物（PPD）作為免疫原，檢測機體是否受結核分枝桿菌感染。當機體受到結核分枝桿菌感染后進行結核菌素皮膚試驗，如果為陽性說明受到結核分枝桿菌感染。該方法操作簡便，但特異度和敏感度受多種因素的影響，可能出現假陽性或假陰性結果。

●新型結核菌素皮膚試驗（C-TST）

我國研發上市的C-TST的原理，是采用重組結核分枝桿菌融合蛋白（EC）作為免疫原，檢測機體是否受結核分枝桿菌感染。當機體受到結核分枝桿菌感染后進行C-TST，如果為陽性說明受到結核分枝桿菌感染。該方法檢測結果不受卡介苗（BCG）接種和非結核分枝桿菌感染的影響，對結核潛伏感染檢測的靈敏度和特異性較高。因不受卡介苗接種的影響，所以對兒童結核病診斷具有更重要的意義。

●γ干擾素釋放試驗（IGRA）

通過檢測全血或分離自全血的單核細胞在結核分枝桿菌特異性抗原刺激下產生的γ干擾素，可以判斷受試者是否為結核分枝桿菌感染，試驗結果可在24小時內獲得。試驗采用的抗原與卡介苗（BCG）及絕大多數非結核分枝桿菌（NMT）無交叉，可避免卡介苗接種和非結核分枝桿菌感染帶來的假陽性。該試驗為體外免疫診斷試驗，可避免機體免疫狀態對實驗結果的影響。該檢測方法成本相對較高，需要具備一定的實驗室條件。

結核潛伏感染者會發展為結核病患者嗎

機體感染結核分枝桿菌后是否發病，取決于細菌的數量、毒力以及人體免疫系統完整性和變態反應強弱等。少量、毒力弱的結核分枝桿菌進人機體后，被人體免疫防御機制所殺滅清除；當機體受到大量的、毒力強的結核分枝桿菌侵襲，機體免疫系統功能缺陷時，結核分枝桿菌大量繁殖，不能被人體免疫防御機制所殺滅清除，長期潛伏甚至有發生活動性結核病的風險。

一般來說，新近感染的結核潛伏感染者有5%左右會在兩年內發病，具體還是要看機體免疫力情況。其他未發病的人群處于潛伏感染狀態，經歷較長的一段時間后，當機體抵抗力下降時，潛伏在體內的結核菌可能會大量生長繁殖，導致最終發病。

潛伏感染者是否需要治療

結核潛伏感染人群是一個龐大的潛在的“后備患者庫”，若不加預防干預，會源源不斷地產生活動性結核新病例。針對結核潛伏感染高危人群開展結核病預防性治療（tuberculosispreventivetreatment，TPT）是世界衛生組織為實現“終止結核病流行”戰略目標而提出的重要防控措施之一。主要有以下幾種方式：

●抗結核化學藥物預防

化學藥物預防性治療指人體在結核潛伏感染狀態下進行抗結核化學藥物預防性治療，預防結核潛伏感染進展為活動性結核病。世界衛生組織推薦所有低收入國家與中高收入國家一樣，對菌陽肺結核患者密切接觸者的全年齡組人群，以及其他高風險人群的結核潛伏感染者進行化學藥物預防性治療。在世界衛生組織推薦的抗結核化學藥物預防性治療方案中，異煙肼（INH）、利福平（RFP）和利福噴丁（RFT）是最為常用的三種藥物。

近年來，預防性治療方案具有從較長療程和單獨用藥向短程和聯合用藥變化的趨勢。常用的四個預防性治療方案，包括6個月異煙肼單用（6H）、3個月異煙肼與利福平聯合使用（3HR），4個月利福平單用（4R）和3個月異煙肼與利福噴丁（3HP）聯合使用。

正確實施結核病化學藥物預防性治療，不僅僅是治療方案選擇的問題，還需要正確識別預防性治療的潛在人群、準確排除活動性結核病、正確診斷結核潛伏感染、開展服藥過程管理、改善感染者的服藥依從性、進行監測和評估等。

●免疫預防性治療

免疫預防性治療指人體在結核潛伏感染狀態下，使用結核免疫預防疫苗或生物制品進行預防性治療，預防結核潛伏感染發展為活動性結核病。目前，我國自主研發的注射用母牛分枝桿菌生物制品適用于潛伏感染人群的預防性治療。

對符合化學預防性治療的結核潛伏感染者，同樣適合于開展免疫預防治療。同時，對于部分化學預防性治療的潛伏感染者有禁忌證、或治療出現肝毒性等不良反應停藥，或耐藥結核病密切接觸者等，可選擇免疫預防性治療作為及時替代方案。

免疫預防性治療方案為使用注射用母牛分枝桿菌生物制品。該制品用母牛分枝桿菌培養后收集的菌體，經高壓滅活后加入穩定劑凍干制成，主要有效成分為母牛分枝桿菌菌體蛋白，藥效學試驗顯示其具有雙向免疫調節功能。大規模的Ⅲ期臨床研究顯示，該制品用于LTBI人群的免疫預防治療，具有安全性好、保護效果穩定、療程短等優勢，可作為結核潛伏感染的預防手段的一種選擇。

確診為肺結核后如何治療

肺結核為常見的呼吸道傳染病，一旦確診肺結核，應到當地定點收治肺結核的醫療機構接受規范的抗結核治療。

對肺結核患者進行及時合理的抗結核治療是有效治愈患者、消除傳染性和阻斷傳播的關鍵措施。抗結核治療遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的原則，包括要對所有能夠進行藥敏檢測的肺結核患者開展藥物敏感性監測，根據藥物敏感結果對患者有針對性地開展治療。

我國推行以標準化治療方案為主的規范性治療措施。對于利福平敏感或耐藥性未知患者，無特殊情況下推薦使用一線抗結核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）進行抗結核治療，優先選用固定劑量復合劑（FDC）。對利福平耐藥患者，治療方案分為長程治療方案（至少由4種有效的二線抗結核藥物組成的18～20個月治療方案，針對氟喹諾酮類敏感和耐藥分別有推薦標準化方案）和短程治療方案（由7種有效的抗結核藥物組成的9～11個月標準化組合治療方案），如患者適合則優先選擇短程治療方案。

在標準化治療方案基礎上，對于有循證醫學依據（藥敏試驗結果、臨床藥理學檢查結果等）的患者可結合其治療史以及合并癥等具體情況，科學、慎重地調整治療方案、療程和藥物劑量。

國家對結核病患者有哪些優惠政策

●減免項目

國家級和省級為初診的肺結核可疑癥狀者免費提供1次痰涂片（3份痰標本）和普通X光胸片檢查；為活動性肺結核患者免費提供國家統一方案的抗結核藥物、治療期間的痰涂片檢查（3或4次，每次2份痰標本）、分子檢測、肝功能和治療結束時的1次普通X光胸片檢查（初、復治患者各提供1次免費）。

●減免機構

在結核病防治機構（包括疾病預防控制中心、結核病防治所和結核病定點醫療機構等）就診可享受國家對肺結核患者的減免政策。

最后，對我們廣大普通人來說，預防感染結核分枝桿菌最重要的是堅持鍛煉、合理營養，不斷增強機體免疫力，同時，定期對居家、辦公環境進行通風，養成良好的衛生習慣。如果懷疑自己有感染結核桿菌的可能，盡早進行潛伏感染檢測，如果擔心自己會發病，盡早進行預防性治療。