關國華辨治嶺南地區中心性漿液性脈絡膜視網膜病變經驗

羅英子， 鄭香悅， 俞曉藝

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫臨床研究院，廣東廣州 510405）

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種因視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）屏障功能受損引起的，以神經上皮或同時伴RPE 漿液性脫離為主要臨床特征的眼底病[1]。現代醫學認為，CSC屬于自限性疾病，臨床治療策略主要是采用藥物保守治療或激光光凝治療，此類療法對視力恢復有一定作用，但其遠期療效及在減少復發率方面的作用仍未得到證實。中醫學將CSC 歸屬于“視直如曲”“視瞻昏渺”“視瞻有色”的范疇[1]，認為CSC 因肝脾腎功能失調，致水濕、瘀血停聚或精、氣、血虧虛而發病。歷代醫家對CSC 的治療總體從肝脾腎出發，針對其不同發展階段的證型，采取相應的治法，臨證時的側重點有所不同。關國華教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，國務院特殊津貼獲得者，曾獲得中西醫結合眼科終身成就獎、中華中醫藥學會“中醫眼科建設與學術發展突出貢獻獎”。關國華教授針對嶺南地區CSC 的治療有較獨特的見解和臨證思路，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨關國華教授侍診學習，現將關國華教授治療CSC 的臨床經驗總結如下，以飧同道。

1 “脾虛濕困”是嶺南地區CSC患者的基本病機

關國華教授基于多年以來對嶺南地區CSC 的診治經驗，提出“脾虛濕困”是嶺南地區CSC 發病的基本病機。中醫學著作中，有關脾與眼的關系的相關理論已有論述。《素問·玉機真臟論》在論及脾之虛實時，指出“其不及，則令人九竅不通”，其中包含了脾虛能致眼病之意[2]。《蘭室秘藏·眼耳鼻門》[3]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也，目者，血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”提示目之能視，有賴于脾之健運。脾健而能運化水谷，化生精微物質；脾主升清，將水谷精微上輸于目，目得清陽之氣則視物清明。目得血而能視，脾主統血，血液能運行于脈絡之中不外溢，皆有賴于脾氣的統攝。著名中醫眼科學家陳達夫教授認為，黃斑位居視網膜中央，黃斑屬脾，屬足太陰脾經[4]；黃斑之功能的正常有賴于脾之運化，若脾運化失司，則可導致多種黃斑疾病。

清代廣東名醫何夢瑤在其《醫碥》一書中論述：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易瀉，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”。由于嶺南地區北靠五嶺，南臨海洋，地處亞熱帶，氣候炎熱，雨水充沛，外邪致病因素以濕邪居多，機體易受濕邪；加之夏長冬短，夏季高溫時期較多，居民偏嗜生冷寒涼之品，因而易致脾胃功能失調，脾胃虛弱而引發各種疾病。

關國華教授基于嶺南地區特有的地域、氣候和人群體質特征，結合黃斑屬脾理論，認為嶺南地區CSC 發病的關鍵在于脾虛濕困。脾主運化水濕，脾虛健運無權而水濕停留，聚于黃斑部視網膜神經上皮或視網膜色素上皮之下，引發本病。對于慢性期CSC 患者，關國華教授認為該病病程日久，久病多瘀，久病致虛。脾主運化水谷精微，為氣血生化之源，久病氣不化精，精血虧虛累及肝腎，加之濕邪重濁黏滯，聚濕成痰，阻滯脈絡而形成脈絡瘀滯，病機以肝腎虧虛、脾虛濕泛兼瘀滯為主。CSC患者的現代眼科學眼底鏡檢查可見黃斑區色素紊亂、黃白色滲出或有視網膜色素上皮層萎縮，這與該病的“虛”“痰濕”“瘀滯”中醫病機有相似之處。

2 分期辨治嶺南地區CSC首重治脾

脾虛不運則清陽不升，濁陰不降，水濕隨濁陰上泛，濕濁易阻滯目絡，終致CSC。基于CSC發病的脾虛濕困根本病機，關國華教授臨證治療CSC時重視治脾，并將治脾貫穿CSC 治療的始終。現代中醫眼科醫家在治療黃斑病變時也提出了治脾的重要性，并通過臨床實踐證實了其有效性，如張梅芳教授認為黃斑位于視網膜的正中，治療應從脾經入手，若脾胃虛弱，不僅氣血不能上承養目，且因中焦虧虛，氣不能攝血，導致瘀血，并進一步產生水濕痰飲，上犯阻閉目竅則視物昏矇[5]；魏偉教授認為黃斑因色黃屬脾，多與脾有關，脾氣虛弱、脾失健運是黃斑病變的發病基礎，治療上提出健脾化濁法治療黃斑病變的理論，取得較好的臨床效果[6]；劉陽等[7]認為，黃斑屬脾，脾虛濕盛則進一步加重黃斑部位病變，提出CSC初期由于脾虛濕困中焦，當著重從脾論治。

由于嶺南的地域和氣候特點，嶺南醫家在辨治疾病時尤其關注“濕”在疾病發生發展中的作用，注重從濕而論，強調通過治脾以治濕，在用藥方面善用健脾利濕之品[8-10]。關國華教授根據自身多年的臨床經驗并基于對嶺南地域和氣候的認識，提出在“治脾”的同時，還需重視“治濕”。在CSC 的后期，關國華教授認為肝主藏血，所藏之血含有眼目所需的各種精微物質，目得肝血而能視，腎為先天之本，主藏精，精能生血，肝腎同源，故肝腎得充則目明；久病多瘀，瘀血阻滯致精微物質無法上承以滋養于目，且妨礙津液輸布，故治療上強調補益肝腎以固本，同時兼顧活血利水。關國華教授治療CSC 時，將“三因制宜”和“辨證論治”的理念相結合，在長期的臨床實踐中形成了具有嶺南特色的CSC 辨治和用藥經驗。

2.1 發病初期以健脾利濕為主 CSC 發病初期患者的眼底檢查可表現為黃斑區神經上皮脫離或同時伴有視網膜色素上皮的漿液性脫離，黃斑區網膜水腫反光增強或組織污穢或有黃白色滲出，具有中醫脾虛而致痰濕瘀滯的病證特點，故中醫治療首重治脾。關國華教授臨證重用健脾利濕藥物。脾得健運，脾運化水濕功能正常，則陽氣升發通暢，黃斑水腫得以減輕。方藥以二陳湯為基礎方，隨證加減。二陳湯是祛痰濕的代表方，方中法半夏、茯苓、陳皮、甘草合用，既能益氣健脾，又可利水祛濕化痰。關國華教授強調，由于嶺南地區氣候多濕，治療CSC 初期患者需慎用補益肝腎藥物，以免過早補益或補益不當加重水濕不運；對于北方地區部分早期CSC 患者，則可以補益肝腎為治則。

2. 2 發病后期以補益肝腎和健脾活血利水為主CSC發病后期患者的眼底檢查可表現為黃斑區神經上皮淺脫離，視網膜色素上皮層慢性損害或萎縮，黃斑區色素紊亂或遺留少許黃白色滲出，具有中醫肝腎虧虛的病證特點，故中醫治療強調補益肝腎與治脾并重，輔以活血化瘀利水。方藥以駐景丸合五苓散為基礎方隨證加減。駐景丸（主要由楮實子、枸杞子、五味子、菟絲子、乳香、川椒、人參、熟地黃、肉蓯蓉等組成）是陳達夫教授的經驗方，已在眼科臨床廣泛應用，全方既能補益肝腎，又可益精明目。五苓散出自醫圣張仲景的《傷寒論》，具有溫陽化氣、利濕行水之功。駐景丸與五苓散合用，體現了肝脾腎同治、水血同治及攻補兼施的臨證用藥特點。

3 病案舉隅

3. 1 病案1 患者黃某，男，34 歲。初診日期：2020 年5 月14 日。主訴：右眼視物變形發暗2 周。病史：患者2周前無明顯誘因出現右眼視物變形發暗，休息后未見明顯緩解，且病情逐漸加重。刻下癥見：患者近期易疲倦，口中黏膩感，納差眠可，偶有便溏，小便可。舌淡苔白膩有齒痕，脈沉細。眼科專科檢查：右眼視力0.6（矯正后未見提高），左眼視力1.0（矯正）。眼前段未見異常。眼底檢查顯示：右眼黃斑區網膜顏色污穢，可見反光暈輪。光學相干斷層成像（OCT）結果提示：右眼黃斑區神經上皮脫離（如圖1-A）。

圖1 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變病案1治療期間右眼光學相干斷層成像（OCT）的變化Figure 1 The changes in the results of optical coherence tomography（OCT）of the right eye of case one of central serous chorioretinopathy during the treatment process

西醫診斷：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（右眼）；中醫診斷：視瞻有色（右眼），證屬脾虛濕困。治法：健脾利濕。方擬二陳湯加減，方藥組成：茯苓15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，白術15 g，甘草6 g，車前子15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，海螵蛸10 g，浙貝母10 g。7 劑，每日1 劑，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。囑患者服藥期間不要貪涼，避免食用寒涼食物。

2020 年5 月21 日二診。患者自訴視物發暗及口中黏膩感減輕，食欲有所增加。舌淡，苔薄膩、有齒痕，脈沉細。查右眼視力0.8（矯正）。OCT 結果提示：右眼黃斑水腫較前減輕（如圖1-B）。方藥：于初診方基礎上加澤蘭15 g、丹參15 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年6月4日三診。患者自訴視物變形發暗基本消失，口中黏膩感及納食明顯改善，精神可，偶有便溏，小便可。舌淡紅，苔薄膩，脈沉。查右眼視力1.0（矯正），眼底檢查顯示：右眼黃斑區反光暈輪消失。OCT 結果提示：右眼黃斑水腫消失，神經上皮脫離治愈（如圖1-C）。方藥：二診方去海螵蛸和浙貝母，加山藥20 g，續服14劑以鞏固療效，煎服法同前。

患者先后共服用中藥35 劑，黃斑水腫消退，視力日漸提高。隨訪半年，視力維持，病情未見復發。

按：該病案患者的CSC 診斷明確，癥狀和體征較典型。結合患者局部和整體證候特點，辨證為脾虛濕困，加之患者發病正值暑濕天，更易加重體內濕氣，進一步影響脾的運化功能。脾失健運，濕濁上泛，積于黃斑而發病。處方采用二陳湯加減以理氣健脾化痰濕，加車前子、澤瀉、海螵蛸、浙貝母等利水散結消腫，促進黃斑水腫吸收和體內水濕運化代謝。二診時，患者病情有所改善，加澤蘭、丹參以增強活血利水消腫之功。三診時，患者癥狀基本消失，故去海螵蛸和浙貝母，加山藥增強健脾益氣之功以鞏固療效。治療方藥理氣健脾與利水消腫并重，有效改善患者局部和全身癥狀；癥狀改善后健脾固本，則津液運化正常，病情得以穩定。

3. 2 病案2 患者古某，女，49 歲。初診日期：2020 年11 月3 日。主訴：右眼眼前暗影遮擋6 個月。病史：患者6 個月前出現右眼視物有暗影遮擋，但因工作繁忙未予重視，自行滴用抗疲勞滴眼液（具體不詳）和注重休息后時有所緩解。2個月前自覺右眼暗影遮擋感加重，就診于當地醫院，診斷為“右眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變”，予以復方血栓通膠囊（3粒/次，每日3次）、卵磷脂絡合碘片（1.5 mg/次，每日3次）治療。治療2周余不效，建議行激光治療，但患者拒絕。為求中醫治療就診于我院。患者平素易迎風流淚，易感乏力，腰膝酸軟，納可眠差，二便調。舌淡暗苔薄膩，脈沉細。眼科專科檢查：右眼視力0.4（矯正后未見提高），左眼0.8 視力（矯正）。眼前段未見異常。眼底檢查顯示：右眼黃斑中心凹處可見盤狀水腫隆起，伴少許黃白色滲出。OCT 提示：黃斑區神經上皮脫離，伴視網膜色素上皮脫離（如圖2-A）。

圖2 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變病案2治療期間右眼光學相干斷層成像（OCT）的變化Figure 2 The changes in the results of optical coherence tomography（OCT）of the right eye of case two of central serous chorioretinopathy during the treatment process

西醫診斷：中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（右眼）；中醫診斷：視瞻有色（右眼），證屬肝腎虧虛，脾虛濕泛兼瘀滯。治法：補益肝腎，健脾活血利水。方擬駐景丸合五苓散加減，方藥組成：菟絲子15 g，褚實子15 g，枸杞子15 g，車前子15 g，五味子15 g，茺蔚子15 g，首烏藤15 g，三七15 g，丹參15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，白術15 g，澤瀉15 g，桂枝15 g，薏苡仁15 g，山藥15 g，紅花15 g，郁金15 g，牛膝15 g。14劑，每日1劑，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2020年11日18月二診。患者自訴眼前暗影遮擋感及迎風流淚改善，腰膝酸軟緩解。舌淡暗，苔薄膩，脈沉細。查右眼視力0.5（矯正）。OCT 提示：黃斑區神經上皮和視網膜色素上皮脫離程度較前均有所減輕（如圖2-B）。方藥于初診方基礎上去豬苓、澤瀉、桂枝，加酸棗仁15 g、海螵蛸15 g、浙貝母15 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。后因患者居住外地，且因疫情原因服藥14 劑后自覺視物較前清晰，遂于當地自行購藥續服14 劑后復查。

2020年12月20日三診。患者自訴眼前暗影遮擋感消失，乏力感緩解，睡眠有所改善。舌淡暗，苔薄白，脈沉。查右眼視力0.8（矯正），眼底檢查顯示：滲出吸收，黃斑水腫大部分消退。OCT提示：黃斑區神經上皮和視網膜色素上皮脫離基本復位（如圖2-C）。續服14 劑以鞏固療效，用法同前。后隨訪半年，視力維持，未見病情復發。

按：本病案CSC患者的病情遷延不愈達6個月余，初診時眼底檢查可見黃斑區盤狀水腫隆起和滲出，為CSC 的慢性期。患者久病致虛，平素易迎風流淚，易感乏力，腰膝酸軟，納可眠差，考慮為肝腎虧虛之象。結合眼底表現，辨證為肝腎虧虛、脾虛濕泛兼瘀滯證。方藥予駐景丸合五苓散加減。血不利則為水，方中配伍紅花、郁金以加強活血化瘀之功。全方肝脾腎同調，水血同治。患者服藥后，肝血充足，腎精充沛，脾主運化水濕功能得以恢復，血行則水自利，故諸癥有所改善。

4 結語

關國華教授認為，中醫藥治療CSC 有較大的優勢。中醫藥治療CSC 既可調節患者的整體狀態，又可通過調理整體從而改善局部癥狀，整體和局部治療相結合，可有效改善視功能，縮短病程，降低復發率。關國華教授對嶺南地區的CSC治療有獨特的見解和臨證思路，治療全程注重治脾，當病情進展至慢性期、病程遷延日久或針對失治誤治病例時，則注重肝脾腎同治和水血同治，同時結合患眼局部和整體證候特點，隨證加減用藥，效驗頗佳，值得推廣應用。