NLPR、hsCRP/PA、PCT聯合檢測對重癥急性胰腺炎的預測價值*

王俊 胡蓮 劉詩 王文兵 陳澄

(1.宜賓市第一人民醫院消化內科,四川 宜賓 644000;2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科,湖北 武漢 430022;3.中山大學附屬第五醫院腎病內科,廣東 珠海 519000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是由膽道系統疾病、酗酒等誘發以炎癥反應為主要特點的消化系統危急重癥[1],尤其是重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP),其病死率高,預后差[2]。因此,及早準確的預測SAP可降低患者的并發癥及死亡率[3]。目前預測SAP的評分系統或指標都有其局限性,急需一種快捷、準確、適用性廣的評分系統或指標來早期預測AP的嚴重程度。已有研究發現中性粒細胞與淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)可用于評估AP患者嚴重程度[4]。向NLR中加入血小板計數即中性粒細胞與淋巴細胞和血小板比值(Neutrophil to lymphocyte and platelet ratio,NLPR)[( 中性粒細胞計數×100)/(淋巴細胞計數×血小板計數)],其在預測急性腎損傷患者嚴重程度等方面顯示出一定的臨床價值[5]。超敏C反應蛋白(High sensitivity C-reactive protein,hsCRP)能夠更早期更精確發現炎癥反應。既往研究[6]發現,前白蛋白(Prealbumin,PA)水平與AP病情的嚴重程度存在相關性。此外,有學者[7]發現hsCRP/PA在預測急性冠脈綜合征等疾病的預后有一定臨床價值。多項研究[8-9]表明,降鈣素原(Procalcitonin, PCT)是預測SAP的獨立危險因素且具有較高的敏感性和特異性。基于此,本研究通過回顧性分析的方法,探討NLPR、hsCRP/PA、PCT與SAP病情程度的相關性,并分析3個指標單獨及構建聯合檢測因子對SAP的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2022年1月宜賓市第一人民醫院收治的AP患者205例。納入標準:①符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[10]診斷標準。②年齡≥18歲。③發病至入院時間≤3 d,且未在院外行治療。排除標準:①內鏡下胰膽管造影術后胰腺炎者。②慢性胰腺炎急性發作者。③發病前存在心、肝、腎以及呼吸功能衰竭等嚴重疾病。④患有成人斯蒂爾病等自身免疫性疾病。⑤各種癌癥患者。⑥妊娠及營養不良。按患者病情嚴重程度進行分組,其中非SAP組155例,SAP組50例。本研究獲得宜賓市第一人民醫院倫理委員會批準[審批號:2022年審(002)號]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 基本資料包括性別、年齡、病因(高脂血癥、膽源性、酒精性及其他原因),是否患有高血壓及糖尿病。

1.2.2 Ranson評分及BISAP評分 Ranson評分[11]包括患者入院1 d內的5項指標(血糖、年齡、ALT、乳酸脫氫酶、白細胞總數)及入院后2 d的6項指標(PaO2、血鈣、堿缺失、BUN、HCT以及體液丟失量),每項指標異常記1分,評分≥3分提示SAP,且評分越高,提示AP越嚴重。BISAP評分[12]包括5個變量指標(年齡、神智、胸腔積液、BUN、SIRS),每項指標異常記1分,評分≥3分提示SAP。

1.2.3 意識狀態及生命體征觀察 觀察患者入院時意識狀態、體溫、呼吸頻率、心率、血壓、脈搏以及氧飽和度,用于BISAP評分。

1.2.4 實驗室檢查 入院時白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容、血小板計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數、hsCRP、PA、白蛋白、PCT、尿素氮、血肌酐、血糖、血鈣、載脂蛋白A等。

1.2.5 影像學資料 患者入院時腹部核磁共振或計算機斷層掃描影像學、胸部彩超或計算機斷層掃描等,用于BISAP評分。

2 結果

2.1 兩組一般臨床特征及評分比較 SAP組與非SAP組性別、年齡、是否患有高血壓及糖尿病、病因分布比較無統計學差異(P>0.05)。SAP組及非SAP組的Ranson評分及BISAP評分具有統計學差異(P<0.001)。見表1。

表1 兩組一般臨床特征及評分比較

2.2 兩組的單因素分析 SAP組與非SAP組白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、尿素氮、肌酐、白蛋白、前白蛋白、hsCRP、血鈣、血糖、hsCRP/PA、NLPR及PCT差異具有統計學意義(P<0.05)。而兩組血紅蛋白、紅細胞比容、淋巴細胞計數、載脂蛋白A差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 SAP組與非SAP組單因素分析

2.3 NLPR、hsCRP/PA、PCT分析 應用二元Lo-gistic回歸對NLPR、hsCRP/PA、PCT進行分析,結果提示NLPR、hsCRP/PA、PCT均是AP嚴重程度的獨立影響因素,若患者NLPR、hsCRP/PA、PCT分別增加1個單位,發生 SAP 的概率將分別增加至原來的1.12、1.71及3.65倍。見表3。

表3 非SAP組與SAP組NLPR、hsCRP/PA 、PCT分析

根據Logistic 回歸模型,得出聯合預測因子數值計算公式:

2.4 NLPR、PCT、hsCRP/PA單獨及聯合檢測對SAP的預測價值 繪制NLPR、PCT、hsCRP/PA及聯合預測因子的ROC曲線,通過計算得出約登指數,約登指數=敏感度+特異度-1,約登指數最大時對應的值為最佳閾值,記錄此點對應的敏感性和特異性等。結果顯示,NLPR曲線下面積為0.68,最佳閾值為4.73。PCT曲線下面積為0.93,最佳閾值為0.39。hsCRP/PA曲線下面積為0.82,最佳閾值為0.44。NLPR、PCT、hsCRP/PA構建的聯合預測因子曲線下面積為0.94,最佳閾值為0.13。檢驗結果變量對SAP的診斷價值計算結果顯示,①曲線下面積:聯合預測因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。②靈敏度:聯合預測因子>PCT>hsCRP/PA>NLPR。③特異度:PCT>聯合預測因子>hsCRP/PA>NLPR。見表4、圖1。

圖1 NLPR、PCT、hsCRP/PA單獨及聯合檢測因子的ROC曲線

表4 非SAP組患者與SAP組患者單獨及聯合檢測對急性重癥胰腺炎的預測價值

2.5 聯合預測因子、BISAP及Ranson評分預測價值比較 將聯合預測因子、BISAP評分及Ranson的各項指標進行比較,聯合預測因子、BISAP評分及Ranson的靈敏度分別為:90.0%、66.0%、84.0%,特異度分別為85.2%、97.4%、85.2%,陽性預測值分別為66.2%、89.2%、64.6%,陰性預測值分別為96.4%、89.9%、94.3%。

3 討論

AP是一種臨床常見病,其特征是胰腺突發炎癥并釋放一系列消化酶,可導致局部組織損傷和多器官功能障礙綜合征,發病率約為(4.9～73.4)/10萬。根據2012年修訂的亞特蘭大分類標準[13],AP可分為輕度急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和SAP。MAP是臨床上最常見的形式,無器官衰竭及局部或系統并發癥。MSAP存在一過性的器官衰竭(<48 h),或局部或系統并發癥,病死率<5%。SAP伴有持續器官衰竭(>48 h),病死率為36%～50%。因此及早準確的預測SAP意義重大。多種預測AP嚴重程度的評分系統及指標被提出如Ranson評分、APACHE Ⅱ評分、BISAP評分、EPIC評分、IL-6、IG%[14-15],但都具有其不足之處,因此目前急需一種快速、經濟、便捷、準確的預測方式,幫助臨床醫生早期識別高危患者[16]。

大量中性粒細胞的聚集是AP炎癥發展的中心,可誘發瀑布式炎癥反應,導致多器官功能衰竭。淋巴細胞計數的降低與AP的嚴重程度具有一定相關性,其下降與淋巴細胞凋亡及細胞功能障礙有關[17]。血小板有助于調節炎性反應和免疫反應[18]。重癥感染時常伴有血小板計數減少,原因在于血小板參與止血和免疫應答導致自身消耗增多以及感染引起的骨髓抑制。AP患者外周血小板根據病理過程的嚴重程度表現為多向性,MAP患者血小板計數可處于正常范圍,但重癥胰腺炎的患者在入院時血小板計數即存在減少,并且隨著病情的發展可進一步減少。已有研究表明NLR可作為早期預測AP患者嚴重程度的指標[19],將血小板計數加入NLR中即 NLPR,其在預測急性腎損傷患者嚴重程度、高危心血管手術患者的轉歸等方面顯示出一定的臨床價值[5,20]。目前國內外鮮有NLPR對SAP預測價值的研究。本研究結果顯示,NLPR是AP嚴重程度的獨立影響因素,其曲線下面積為0.68,最佳閾值為4.73,對應的95%CI、敏感性、特異性分別為:0.60～0.77、74.0%、58.1%,提示NLPR對重癥胰腺炎的預測具有一定的參考價值。

CRP是一種急性相蛋白,當機體處于各種炎癥反應過程中(如AP、肺炎、膿毒血癥等),CRP在炎性細胞因子IL-6 刺激下由肝臟釋放入血[21]。 一般情況,血清CRP在AP起病24～48 h后達到峰值。CRP與hsCRP 的區別在于hsCRP由臨床實驗室采用更為精確的檢測技術測得,即使微量的CRP也能靈敏地檢測出來,故采用 hsCRP 能夠更早期更精確發現炎癥反應。已有較多研究顯示hsCRP可作為AP嚴重程度早期預測指標[19,22]。PA作為一種急性負時相反應蛋白,主要在肝臟產生,其在血液中的濃度隨著機體炎癥反應加重逐漸降低[23]。PA與感染的嚴重程度及營養狀況密切相關,近年來已有研究表明,AP嚴重程度與血清PA水平成負相關[6]。本實驗通過分析發現,hsCRP/PA是AP嚴重程度的獨立影響因素,其曲線下面積為0.82,最佳閾值為0.44,對應的95%CI、敏感度、特異度分別為:0.75～0.89、76.0%、83.2%,提示其對預測SAP具有一定的臨床應用價值。

PCT 是一種降鈣素前體,其半衰期長(約為 20～24 h),易檢測,其產生于甲狀腺濾泡旁細胞。一般情況下機體血清PCT濃度非常低,當發生AP、化膿性膽管炎、 細菌性肺炎、 蜂窩組織炎及膿毒血癥等局部及全身感染性疾病時其含量會大量增加[24]。研究表明PCT作為SAP的預測指標具有較高的臨床價值,Liang等[8]研究發現PCT預測重癥胰腺炎的AUC值、最佳閾值、敏感度和特異度分別為0.91、1.80、84.6%和89.1%。Tian等[9]研究發現PCT預測重癥胰腺炎的AUC值、最佳閾值、敏感度和特異度分別為0.93、2.29、77.8%、94.0%。本研究對205例AP患者進行研究發現PCT是AP病情嚴重程度的獨立影響因素,PCT 曲線下面積為 0.93,最佳閾值為0.39,對應的95%CI、敏感度、特異度分別為:0.88～0.98、88.0%、89.0%。與上述研究相比,曲線下面積、敏感度、特異度相似,但最佳閾值相差稍大,其原因可能與樣本量、實驗室檢查儀器等相關。

本研究發現NLPR、hsCRP/PA、PCT均可不同程度地作為預測AP嚴重程度的獨立因素。故本研究通過構建二元Logistic 回歸模型,得出聯合預測因子,其曲線下面積、敏感度與3項指標單獨檢測時相比均有所提高,特異度亦較高,提示聯合預測因子對SAP 病情程度的預測價值優于以上3項單獨指標。

BISAP評分最早由Wu等[12]提出, 該研究基于AP患者死亡風險的不同,對近1.8萬例患者進行分類及回歸分析,此外,該研究還納入約1.8萬例胰腺炎患者來加以驗證。該評分是目前最常用的評分系統之一。Hagjer等[25]研究發現BISAP預測SAP靈敏度為71.4%,特異性為95.7%,與本研究結果靈敏度66.0 %,特異度為97.4 %相當。上述研究及本研究均證實BISAP評分對SAP預測具有較好的臨床價值。Ranson評分系統是Ranson等[11]提出的用于預測SAP的一種評分系統,即該評分在目前被廣泛使用。Mikó等[26]研究發現Ranson評分預測SAP靈敏度為79.2%,特異度為78.0%。Yang等[27]研究發現Ranson評分預測SAP靈敏度為66.0%,特異度為82.0%。本研究發現其預測SAP的靈敏度為84.0%,特異度為85.2%,這些均說明Ranson評分在預測SAP上有一定價值。本研究探索了NLPR、hsCRP/PA、PCT 等3項指標構建的聯合預測因子的臨床預測價值,并且與Ranson評分、BISAP 評分進行比較,結果顯示聯合預測因子靈敏度及陰性預測率均高于Ranson評分及BISAP 評分,特異度與Ranson評分相當,陽性預測值高于Ranson評分,提示聯合預測因子具有較好的臨床價值。

NLPR、hsCRP/PA、PCT及3項指標構建的聯合預測因子對于預測SAP具有快速、簡便、經濟等優勢,可普遍適用于各級醫院,尤其適用于不能外出完善影像學檢查的患者,可為臨床工作者預測AP嚴重程度提供一定參考依據。但本研究存在一定不足之處,如患者數量較少,特別是重癥胰腺炎患者,且本研究為單中心研究,有一定區域局限性。因此需要進行前瞻性、多中心及大樣本量研究來進行進一步驗證。

4 結論

NLPR、hsCRP/PA、PCT各指標在一定程度上可反映AP嚴重程度,可被視為早期預測SAP的指標,其聯合預測因子具有較好的臨床應用價值。