康柏西普聯合25G 微創玻璃體切割術治療PDR合并VH 的臨床效果

郭潔 魏凌君

（河南省周口市中心醫院 周口 466000）

作為糖尿病常見的眼部微血管并發癥之一，增生型糖尿病視網膜病變（PDR）以視網膜血管閉塞性循環障礙為主要病理表現[1]。PDR 可誘發微血管異常滲出、微血管瘤、點片狀積血，其新生血管增殖也會并發反復玻璃體出血（VH），若不及時進行科學治療會損害患者的視功能甚至導致視網膜脫落、失明[2]。臨床針對PDR 合并VH 患者主要實施外科手術治療，25G 微創玻璃體切割術（PPV）是常用的治療術式，可很好地保留或提升患者的視功能。但由于患者自身視網膜結構和功能的特殊性，在PPV 剝離操作期間中易引發視網膜撕裂、出血而遮擋手術視野，對手術效果產生不良影響，術后并發癥發生率較高，影響患者術后視力恢復。有研究表明，術前于玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物可抑制眼內新生血管新生，可幫助降低手術剝離出血量，而康柏西普是常用的抗VEGF 藥物[3～4]。基于此，本研究采用康柏西普聯合25G PPV 治療PDR 合并VH 的安全性及有效性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2023 年4 月就診于河南省周口市中心醫院的152 例PDR 合并VH 患者，按隨機對照原則分為對照組（76 例）與研究組（76 例）。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），可對比。見表1。本研究經河南省周口市中心醫院倫理委員會審查并批準，倫理審批號：（2020）倫審第（08）號。

表1 兩組基線資料對比（）

表1 兩組基線資料對比（）

?

1.2 入組標準 （1）納入標準：PDR 符合《糖尿病視網膜病變防治專家共識》[5]中相關診斷標準，VH 持續不吸收超過3 周，且經臨床視力、眼壓檢查、光學相干斷層掃描（OCT）或熒光素眼底血管造影（FFA）等確診者；均為單側眼患病者；認知功能、溝通能力與視聽覺正常者；符合PPV 手術指征者。（2）排除標準：非糖尿病導致的PDR 或非PDR 引起的VH 者；合并嚴重心血管疾病者；伴有惡性腫瘤者；合并眼部其他疾病者，如眼角膜病變、葡萄膜炎等；凝血功能異常或有出血傾向者；近1 年內有PPV 手術史、玻璃體腔注射其他抗VEGF 藥物史者；存在嚴重心肺功能不全者；合并眼部急慢性炎癥者，如慢性淚囊炎、感染性角膜炎等；眼球萎縮或后極視網膜萎縮者；陳舊性視網膜脫落者；合并其他能誘發眼內新生血管形成的疾病者，如視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性、視網膜血管炎等。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 兩組在術前均檢查血壓、血糖等代謝指標，進行眼底檢查，以確定手術適應證及禁忌證。

1.3.2 對照組 開展25G PPV 治療。術前3 h 使用復方托吡卡胺滴眼液（國藥準字H20063360）滴眼充分散瞳。患者取平臥位，常規消毒后打開眼瞼，使用7.5 g/L 鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H20054726）及20 g/L 鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20184147）局部浸潤麻醉球后、球周，再使用5 g/L 鹽酸丙美卡因滴眼液（國藥準字H20103352）麻醉結膜，在鞏膜緣3.5 mm 處2、6、10 點方向作穿刺切口，以三切口閉合式行三通道25G 玻璃體切割套管進行玻璃體切割（速率為5 000 r/min），并在術中切除視網膜前增殖膜，全視網膜膜光凝后，根據眼底情況填充灌注液、氣體或硅油于玻璃體腔內，并注射0.3 ml 地塞米松磷酸鈉滴眼液（國藥準字H20066904）及0.2 ml 硫酸慶大霉素注射液（國藥準字H20074223）于結膜下。術后使用1 ml 妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20020497）滴眼1～2滴，4 次/d。

1.3.3 研究組 25G PPV 治療同對照組，并在術前7 d 在玻璃體腔內注射康柏西普眼用注射液（國藥準字S20130012）。注射前先用妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼1～2 滴，滴眼3 d，4 次/d。在無菌條件下，先用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后再打開眼瞼，使用聚維酮碘溶液（國藥準字H20103011）沖洗，采用30 號注射針頭在距離角膜緣3.5 mm 處睫狀體扁平部位進針，將0.5 mg/0.05 ml 康柏西普緩慢注射入玻璃體腔內。注射結束后壓迫止血，于結膜囊處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（國藥準字H20020496）。第2 天復診，檢測眼壓水平及前后節反應情況，術后應用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼。并隨訪3 個月。

1.4 觀察指標 （1）視力恢復情況。分別于治療前及治療后3 個月，利用國際標準視力表對最佳矯正視力（BCVA）進行測定，使用非接觸眼壓計測定眼壓水平，使用OCT 測量黃斑中心凹視網膜厚度（CMT），使用全自動電腦視野計測定視野平均敏感度。（2）視網膜氧代謝情況。于治療前及治療后3 個月使用視網膜血氧測量儀對視網膜動靜脈血管血氧飽和度水平進行檢測，具體如下：利用復方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散瞳，30 min 后設置儀器測量分析視網膜動、靜脈血氧飽和度（SaO2）。（3）生長因子水平。研究組在康柏西普注射前（治療前）收集房水0.1 ml，在康柏西普注射7 d 后行PPV 過程中（治療后）收集房水0.1 ml，對照組在PPV 前（治療前）及PPV 過程中（治療后）收集房水0.1 ml，采用酶聯免疫吸附試驗法[試劑盒購自BOSTER（武漢）公司]對房水中的VEGF 和胎盤生長因子（PlGF）濃度進行測定。（4）并發癥發生情況，包括眼底炎癥、牽拉性視網膜脫離、視網膜裂孔、術中出血。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數據，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動、 靜脈SaO2兩組治療前動、靜脈SaO2相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療3 個月后動、靜脈SaO2均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后動、靜脈SaO2 對比（%，）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

?

2.2 視力恢復情況 研究組治療前BCVA、CMT、眼壓水平、視野平均敏感度相比對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療3 個月后視力恢復指標BCVA、CMT、眼壓水平、視野平均敏感度均優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后視力恢復情況對比（）

表3 兩組治療前后視力恢復情況對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

?

2.3 生長因子水平 兩組治療前PlGF、VEGF 濃度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組治療后PlGF、VEGF 濃度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后生長因子水平對比（pg/ml，）

表4 兩組治療前后生長因子水平對比（pg/ml，）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

?

2.4 并發癥發生率 研究組治療期間并發癥發生率較對照組低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

糖尿病患者長期處于高血糖狀態，會致使血液黏稠度與血液流動能耗增加，且紅細胞的供給會相應降低，從而促使視網膜新生血管破裂。血管破裂出血后會滲透到視網膜前方眼球，誘發視網膜局部微循環障礙，進而導致PDR 發生。PDR 患者常合并VH，需采取有效措施來遏制患者視力下降進程，避免視網膜脫落、失明情況的發生。

目前，25G PPV 是治療PDR 合并VH 的有效術式，手術中在手術顯微鏡下輔助下使用玻璃體切割機對混濁的玻璃體或玻璃體視網膜牽拉進行有效切除，進而達到消除眼內VH，清除病原微生物，取出眼內異物，恢復透明的屈光間質，促進視網膜復位等作用，對改善視網膜血液循環，恢復患者視功能具有積極作用[6～7]。但經臨床實踐發現，部分患者單純開展25G PPV 治療后不能徹底清除VH，視力恢復情況欠佳，且眼底炎癥、牽拉性視網膜脫離、術中出血、視網膜裂孔等并發癥發生率高，增加患者的身心負擔，延長術后康復進程。

研究指出，新生血管生成是影響PDR 發生及發展的重要因素，也是影響PPV 手術效果以及患者術后視力恢復情況的獨立危險因素[8～9]。也有研究證實，在PDR 患者房水、玻璃體等眼部液體內VEGF及PlGF 等生長因子水平明顯增高[10]。一般而言，VEGF 及PlGF 等生長因子在正常情況下含量較低，而PDR 患者因為存在視網膜局部微循環障礙，視網膜長期處于缺血缺氧狀態下可刺激分泌出大量VEGF 及PlGF，在與結合相對應的受體后產生生物學效應來破壞血視網膜屏障，主要通過刺激內皮細胞、單核細胞遷移、增殖和存活等方式誘導視網膜血管閉塞、新生血管生成以提升血管通透性，從而加劇了視網膜缺血缺氧程度，促使分泌更多的VEGF 和PlGF 不斷擴散進入玻璃體和房水中，直接影響患者視力恢復情況[11]。近年來，VEGF、PlGF 等生長因子成為治療新生血管性眼病的重要靶點，以康柏西普為代表的抗新生血管藥物已成為治療眼部新生血管疾病的一線治療方案。本研究結果顯示，研究組治療3 個月后BCVA、CMT、眼壓水平、視野平均敏感度均優于對照組，PlGF、VEGF 濃度均低于對照組，證實康柏西普聯合25G PPV 治療PDR 合并VH 患者，可有效降低PlGF、VEGF 等生長因子水平，促進患者視力恢復。分析其原因與以下幾點有關：（1）在PPV 治療前輔助應用康柏西普可通過VEGF-A/B靶點對VEGF、PlGF 的生成產生拮抗作用，可有效降低眼內VEGF、PlGF 表達量及活性值，利于阻止新生血管生成以及降低血管通透性，視網膜脈絡膜厚度可隨之降低，以減輕視網膜組織缺氧缺血程度，改善視網膜微循環，進而為PPV 治療及術后視力恢復奠定良好的基礎[12]。（2）在PPV 治療前于患者玻璃體腔注射康柏西普可通過降低血管通透性的方式來有效減少術中出血量，優化視野，利于減小術中新生血管膜剝離難度，從而避免術中反復進行電凝止血以及切割視網膜增殖膜操作，不僅有利于徹底清除VH，也能減少手術操作對視網膜神經的破壞，患者術后視力恢復情況更好[13]。

由于視網膜組織有著相對較大的耗氧量及血管血流量，組織對氧含量的敏感性較高，因此當視網膜組織氧代謝發生病理性障礙時則會直接降低視網膜攝取氧能力，視網膜組織會因無法滿足正常的供氧需求而處于缺氧缺血狀態，進而引起視網膜動、靜脈SaO2升高。也有研究發現，視網膜動、靜脈SaO2可對PDR 病變的發展起到預測作用，也是影響PDR患者視力恢復的獨立危險因素[14]。本研究結果顯示，研究組治療3 個月后動、靜脈SaO2均低于對照組。證實康柏西普聯合25G PPV 治療PDR 合并VH 患者，可有效改善視網膜氧代謝障礙情況。分析其原因為，PPV 治療前輔助應用康柏西普可有效阻止脈絡膜血管擴張進程，利于降低視網膜毛細血管壁厚度，在氧氣與血紅蛋白結合后可較為容易地穿過視網膜微血管，減弱了氧彌散作用，利于提升視網膜攝氧能力以糾正視網膜氧代謝障礙，動、靜脈SaO2水平可隨之降低[15]。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率較對照組低，但組間比較差異無統計學意義。分析可能與研究案例較少以及觀察時間過短有關，故仍需在今后開展大規模的隨機對照研究分析聯用康柏西普的安全性，旨在為后期臨床合理治療提供準確詳細的理論依據。

綜上所述，康柏西普聯合25G PPV 治療PDR合并VH 患者，可有效促進患者視力恢復，改善視網膜氧代謝障礙情況，降低PlGF、VEGF 水平，臨床治療效果更好。