2例子宮外子宮內膜間質肉瘤病例報道并文獻學習

鄒美燕 吳海龍 安云婷

作者單位：330006 江西省婦幼保健院(鄒美燕,安云婷);330006 南昌大學第二附屬醫院(吳海龍)

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是一種罕見的女性生殖道惡性腫瘤,起源于子宮內膜間質細胞,常發生于子宮,但臨床上有不累及子宮的子宮外ESS病例報道?，F匯報我科近期收治的2例子宮外子宮內膜間質肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma EESS),以提高對該疾病的認識。

1 臨床資料

例1.患者,女性,30歲,患者因體檢發現盆腔包塊伴增大1年于2020-12-2在我院婦科住院。入院時?？魄闆r:外陰:已婚已產式,皮膚黏膜正常。陰道:通暢、黏膜色、皺襞正常。宮頸:3 cm,少許糜爛。宮體:前位,常大,質中,活動可。附件:左附件區觸及一大小約9 cm的包塊,邊界尚清,活動可,無壓痛。右附件未及明顯異常。既往體健,孕5產3。外院剖宮產史1次。否認腫瘤家族史,彩超提示左側附件囊性包塊(卵巢巧克力囊腫?大小約94 mm×76 mm×74 mm)。CA-125:120 U/ml。MRI考慮左側卵巢子宮內膜異位囊腫(8.48 cm×6.57 cm×6.95 cm),盆腔內未見明顯腫大淋巴結。分段診刮病理示:宮腔增生期宮內膜,局部呈息肉樣結構,破碎的頸管黏膜。2020年12月3日行腹腔鏡左側卵巢囊腫剔除+盆壁贅生物摘除。術中探查見:右側盆壁見多個散在的粉紅色點狀結節,表面光滑,左側盆壁膀胱窩見一大小約1.5 cm×1.0 cm大小的粉紅色贅生物,表面光滑。子宮6 cm×5 cm×4 cm,表面未見明顯外突贅生物。左側卵巢增大約10 cm×9 cm×8 cm,表面未見明顯外突贅生物,與子宮左后壁、左側輸卵管、腸管及左側盆壁致密粘連,子宮直腸窩部分封閉。右側卵巢與右側輸卵管、盆壁、及子宮右側壁部分粘連。分離粘連后見左側輸卵管、右側卵巢及右側輸卵管外觀均無明顯異常。子宮后壁未見明顯外突贅生物。術中冰凍:①左側盆壁膀胱窩贅生物:梭形細胞腫瘤,考慮間質源性,建議進一步檢查子宮及卵巢。②左側卵巢子宮內膜異位囊腫。術后病理提示:(左側盆壁膀胱窩贅生物)間質腫瘤,高度懷疑子宮內膜間質肉瘤,Er+、Pr+、P53野生型、Ki67約20%、CD10+、Vimentin+。(左側)卵巢子宮內膜異位囊腫,被膜見少許間質腫瘤成分。2020年12月17日外院病理會診:左側盆壁贅生物子宮內膜間質腫瘤,不除外低級別肉瘤(未見腫瘤與基底部關系),左側卵巢囊腫符合子宮內膜異位囊腫,間質成分增生并累及局部囊壁,不能除外局灶合并低級別肉瘤。當時外院并建議行分期手術或3月后復查?；挤竭x擇3月后復查。2021年3月2日外院行PET-CT提示:①子宮內膜間質肉瘤術后:子宮-直腸陷窩不規則軟組織腫塊密度影,代謝增高,考慮復發可能性大。②子宮右后方團塊狀囊實性密度影,無明顯代謝,結合病史考慮子宮內膜異位可能。③右側盆腔一腫大淋巴結(11 mm),代謝增高,考慮轉移。患者于2021年3月6日因盆腔間質腫瘤切除后3月余,發現盆腔腫物4天入住我科。?？魄闆r:外陰:發育正常、未及結節。陰道:通暢、陰道后穹隆可及一大小約1.5 cm×1 cm的贅生物。宮頸:4 cm,3/3糜爛,質中無接觸性出血。宮體:前位,6 cm×5 cm×4 cm,質中,活動欠佳,無壓痛。附件:雙側未及明顯異常。子宮直腸窩可及一下界寬4 cm的不規則結節,上界不明,質硬,無觸痛。Ca-125:94.5 U/ml。陰道后穹隆贅生物活檢病理示息肉。胃腸鏡檢查未見明顯異常。經全院多學科會診(MDT)后于2021年3月15日在全麻下行腹式腫瘤細胞減滅術(全子宮+雙側附件切除+盆腹腔腫瘤切除+盆腔淋巴結清掃術+大網膜切除術),術中冰凍提示左側附件纖維血管組織中見間質肉瘤成分伴充血、出血及壞死。

術中未見肉眼殘留病灶(R0)。術后病理提示:雙側附件、大網膜、乙狀結腸表面、子宮直腸窩低級別子宮內膜間質肉瘤合并子宮內膜異位癥;宮頸粘膜組織慢性炎,宮內膜組織呈增生期反應。盆腔淋巴結均陰性。術后給予多美素+洛鉑輔助化療6程(最后一次2021年8月26日)?；熃Y束后門診定期復查,2022年10月我院(治療結束后14月)復查未見異常。

例2.患者,女性,47歲,因觸及下腹部包塊半年,迅速增大1月余于2021年8月10日入院。既往有外傷胸椎骨折手術史。孕4產1,父親因腎癌去世。?？魄闆r:外陰:已婚已產式,皮膚黏膜正常。陰道:通暢、黏膜色、皺襞正常。宮頸:3 cm,1/3單純性糜爛,質中,無接觸性出血。宮體:前位,大小約5 cm×4 cm×3 cm,質中,活動可。附件:腹盆腔可觸及巨大囊實性腫塊,邊界尚清楚,表面平坦,上界達劍突下緣。子宮直腸窩未及結節。CA-125:93.4 U/ml,彩超提示腹部包塊。盆腔積液。CT提示腹盆腔巨大囊實性腫塊(29.3 cm×12.8 cm×31.8 cm),考慮卵巢來源惡性腫瘤,腹膜后及盆腔均未見明顯腫大淋巴結。于2021年8月18日行腹式盆腔惡性腫瘤細胞減滅術(全子宮+雙側附件切除+盆腹腔腫瘤切除+盆腔淋巴結清掃術+大網膜切除術),術中探查見盆腹腔巨大腫瘤,大小約40 cm×20 cm×30 cm,囊實性,壁薄,局部呈膠凍狀,與盆壁腹膜、雙側附件、大網膜、腸管系膜致密粘連。切除大部分腫瘤及腫瘤內容物送冰凍檢查,提示盆腔惡性腫瘤,考慮間源性肉瘤。再次全面探查見肝、脾、胃正常,盆腔腫瘤與大網膜下緣粘連,范圍約10 cm×5 cm×2 cm,腫瘤下界與膀胱后壁、頂部、子宮下段、乙狀結腸及左側盆壁腹膜致密粘連,兩側界與雙側結腸側溝腹膜粘連。子宮、雙側附件、盆腔及腹膜后淋巴結、闌尾均無異常。術中達R0。離體標本子宮大小6 cm×5 cm×4 cm,表面光滑,雙側附件未見異常。剖視子宮子宮內膜光滑,頸管黏膜無異常。術后病理提示盆腔巨大腫物低級別子宮內膜間質肉瘤(腫瘤直徑>10 cm,核分裂象約5個/50HPF),種植于小腸系膜、回盲部、升結腸、右側結腸側溝腹膜、乙狀結腸系膜、左盆腔腹膜、左側盆壁及闊韌帶表面、大網膜、膀胱頂部及左側壁漿肌層、子宮漿膜層及雙側輸卵管漿膜層。子宮肌壁間多發性平滑肌瘤,分泌期子宮內膜,慢性宮頸炎,雙卵巢囊狀濾泡,雙輸卵管黏膜充血。免疫組化:ER+,PR+,CD10+,Ki-67 20%+,Vim+,CyclinD1灶狀+,少數CD117+,MyoD1+。術后建議補充治療?；颊咭蝮w質差,拒絕化療,要求行內分泌治療?；颊哂谛g后2個月返院行化療,多美素+卡鉑4程化療后患者自行中斷(最后化療時間2022年1月20日)。內分泌術后維持治療13個月?，F患者一般情況可,無不適,當地醫院復查無異常。

2 討論

EESS在臨床上罕見,根據文獻報道,其可發生于絕經前女性,也可發生于絕經后女性,臨床表現與ESS不同,主要表現為盆腔包塊、腹部不適等。EESS常累及子宮外的部位有盆腹腔、卵巢、腸管、子宮直腸窩、大網膜、陰道等。我院2例患者均因發現盆腔包塊入院,累及部位為腹盆腔。這與既往文獻報道均吻合[1-3]。

有關于EESS的起源有兩種理論。一種理論認為EESS起源于子宮內膜異位癥的惡變;在大多文獻報道中發現,EESS多與子宮內膜異位病灶合并存在。有學者認為合并子宮內膜異位癥可作為與盆腔其它類型肉瘤的鑒別方法之一[4]。早在2013年Masnad等[2]分析安德森癌癥中心的 63例子宮外ESS患者,提示47%的患者與子宮內膜異位癥有關。在張國瑞等[3]統計了北京協和醫院十年間的子宮內膜間質肉瘤的86例患者,ESS為75例,EESS為11例,分析發現EESS合并內異癥的比例(36.4%)明顯高于ESS(9.3%)。Oliva等[4]報道的EESS患者,發現合并內異癥的比例高達55%。在高利昆等[5]的病例分析中,EESS合并子宮內膜異位癥高達80%。由于惡變組織可能會完全破壞原有的內異癥病灶組織,從而使內異癥病灶消失,因此,不合并內異癥的EESS也不能排除與內異癥的關系。張國瑞結合文獻報道分析后認為合并內異癥的EESS和不合并內異癥的EESS的來源可能相同[3]?，F報道的例1患者無論是在初次還是第二次手術的術后病理中均發現有內膜異位病灶的存在。另一種理論認為EESS起源于廣泛分布于腹腔和盆腔的胚胎發育殘存的苗勒氏管細胞惡變。

2014年WHO修訂子宮內膜間質腫瘤(endometrial stromal tumor,EST)診斷分類,根據 EST臨床、病理特征、分子遺傳學研究進展將其分為:(1)子宮內膜間質結節;(2)低級別子宮內膜間質肉瘤(low grade endometrial uterine sarcoma,LGESS);(3)高級別子宮內膜間質肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma,HGESS);(4)未分化子宮肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS)。EESS十分罕見,目前尚無獨立的分級及預后標準,既往文獻研究均參照 WHO的EST分類標準。文獻報道的EESS絕大部分為LGESS,本研究中的2例患者均為LGESS。LGESS的組織學特征由單一橢圓或梭形細胞組成,細胞呈輕度非典型性,常伴少量胞質,類似增生期子宮內膜的間質細胞形態,可見螺旋狀小血管為其顯著特征,核分裂象<10/10HP,免疫組化為CD10、ER及PR陽性。有文獻提示宮外子宮內膜間質肉瘤除外LGESS病理類型外,EESS也有未分化子宮肉瘤的病理類型[3,6]。在高利昆的病例分析中發現,所有患者初治時為低級別EESS。有1例患者復發后出現向HGESS轉化趨勢[5]。

EESS因目前病例不多,治療方面尚無明確的標準,臨床上多參考ESS治療指南及既往的文獻報道。治療以手術為主,術后根據病理個體化的輔予化療、放療、內分泌治療。對于可切除的腫瘤首選腫瘤細胞減滅術,切除范圍包括子宮、附件、盆腔淋巴結及盆腹腔腫瘤等,盡可能達到R0。手術達到R0的患者術后復發明顯低于不滿意腫瘤細胞減滅術患者[7]。在高利昆的文獻報道的5例患者均為低級別EESS,術后2例患者補充了放療+內分泌治療,隨訪20～46月,均帶瘤生存[5]。王富強報道的6例病例中,2例為高級別EESS,術后因無法耐受放化療2年內均死亡;4例低級別EESS病例,未補充放化療的1例患者術后4年死亡,另外3例補充放化療或化療的患者均存活[1]。根據患者免疫組化結果ER、PR選擇內分泌治療。目前,可選擇的內分泌治療藥物主要包括孕激素類(醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮)、芳香化酶抑制劑(AIs)、促性腺激素釋放激素類似物 (GnRH-a)、選擇性雌激素受體調節劑(他莫昔芬、氟維司群)等[8]。在wu等[7]病例分析中發現術后放療化療并不能減少腫瘤的復發率,術中達到滿意腫瘤細胞減滅術的患者,術后接受內分泌治療復發率明顯低于未接受激素治療的患者。另有文獻報道術后行醋酸甲地孕酮治療后出現疾病進展改用來曲唑后腫瘤消失的病例[9]。我院2例患者因腫瘤盆腹腔多處病灶,術后均補充化療,術后免疫組化提示ER、PR陽性,有1例患者內分泌維持治療,隨訪患者均存活。預后良好。

EESS是臨床上罕見腫瘤,無論是對臨床醫師還是病理科醫師在明確診斷方面均是個挑戰。目前國際上尚無EESS的治療指南,臨床醫師多根據子宮ESS的治療指南及文獻報道為患者制定個體化治療方案?；颊哳A后主要與臨床分期,核分裂、輔助治療等相關,總體而言,子宮外低級別子宮內膜間質肉瘤預后較好。