李志鵬“異病同治”論治濕熱下注型痔瘡、肛裂臨床經驗※

陸蓉蓉 楊 越 王 歡 李志鵬

(1.山西中醫藥大學2021級碩士研究生,山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學2020級碩士研究生,山西 太原 030024;3.山西中醫藥大學附屬醫院肛腸科,山西 太原 030024)

肛腸疾病是臨床常見病,總發病率約為59.1%,并呈逐年增長趨勢,其中臨床上又以痔瘡、肛裂尤為常見[1]。目前臨床治療痔瘡、肛裂的方法很多,都有一定的治療作用,但存在著治療疾病單一、療效不夠顯著或復發率高等問題。

李志鵬,副主任醫師,山西中醫藥大學碩士研究生導師,山西省首批老中醫藥專家學術經驗繼承人,山西省衛生健康領域“三晉英才”臨床型青年優秀人才。李志鵬長期從事肛腸科工作,認為肛周皮膚特殊,比較松弛而富有彈性,可以隨肛門收縮自如而無緊繃感,但沒有汗腺、皮脂腺、毛囊,為“三無皮膚”,是其他部位皮膚無法替代的。雖然目前根治痔瘡、肛裂的方法仍為手術療法,但若術中肛周皮膚、黏膜切除過多,會導致肛管皮膚缺損、黏膜外翻、腺液外溢、肛門緊窄等并發癥。李志鵬認為,治療痔瘡、肛裂的目的在于解除癥狀,增強體質,降低復發率,維持良好的生活狀態,而不僅僅是消滅病變。李志鵬通過多年臨床觀察發現,痔瘡、肛裂兩者的病因病機均以濕熱下注為多見,故可采用“異病同治”的方法,并自擬中藥洗劑進行治療,效果顯著,現將相關經驗介紹如下。

1 現代醫學對痔瘡、肛裂的認識

現代醫學常用微觀方式觀察疾病,研究疾病的本質,以及與解剖學、生理學、組織胚胎學、細胞病理學等之間的關系。現代醫學關于痔瘡病因學說有很多,如靜脈曲張學說、血管增生學說、細菌便秘學說、肛墊下移學說等,認為痔瘡與解剖結構、感染、飲食偏嗜、便秘、站立體位、門靜脈高壓、妊娠分娩、遺傳等有關[2]。直腸靜脈叢無靜脈瓣膜,人一般處于直立位,肛門位置相對較低,加之地心引力作用,直腸靜脈血向心回流時在此易運行不暢而受阻,從而導致此處靜脈淤滯曲張,久之增生,形成靜脈團塊,發為痔。長期飲酒,嗜食辛辣、油膩之品,在消化過程中一是可以刺激肛門處黏膜,使之發紅充血發為痔瘡,二是辛辣油膩之品造成糞便中水分減少,大腸蠕動減慢,大便干結,用力排便時使靜脈壓力不斷增高,直腸黏膜受壓充血破裂發為痔瘡。由于某些疾病,如肝炎、酒精肝、肝硬化、前列腺肥大、尿道狹窄等可導致門靜脈壓、腹壓增高,導致直腸靜脈血流不暢,直腸靜脈叢淤血擴張發為痔瘡。肛墊下移學說是現代新的理論,是目前國內比較認可的痔瘡病因學說。肛墊的病理性肥大,當其發生出血、移位脫垂、肛周組織發炎增生、肛周皮下血管叢血液淤滯、血栓形成腫塊時,稱為痔瘡。

現代醫學認為肛裂主要由缺血、感染、肛管狹窄、括約肌痙攣、精神壓力大、解剖異常等因素造成[3]。大便干硬,用力努掙,或者妊娠分娩等都可以造成肛管損傷,形成裂口,此為污染性創面,容易反復感染,引起肛門內括約肌痙攣,使肛門氣血運行不暢,血供不足,肛內壓、血管、淋巴、神經失衡,使肛裂愈合緩慢,甚至反復肛裂。精神壓力大、緊張,可使內括約肌應激性活動增強,壓力升高,誘發肛裂。另外,由于肛門部特殊的解剖,肛提肌附著在肛管兩側,致使肛管前后不如兩側堅固,用力排便時容易引起肛管前方、后方的損傷,形成肛裂。有學者對肛門解剖結構的深入研究發現,肛裂的位置相當恒定,大多位于肛門正后方,約占75%,正前方僅占15%,前后方均有占8%,兩側罕見占2%,因為正常人兩側肛門動脈的分支在正后方連合處無吻合者約占85%,而吻合較好者僅占15%,導致正后方缺乏血管覆蓋,血運較差,再加之排便時后方壓力大,更易形成肛裂[4]。

2 中醫學對痔瘡、肛裂的認識

在古代,醫者主要是用宏觀方式肉眼觀察疾病,并以取類比象的方法來形容病癥,其中肛門部疾病統稱為痔,而痔瘡一般描述為“牡痔”“腸痔”“氣痔”等。早在春秋戰國時期就有關于痔瘡的記載,《山海經》中提到“有鳥焉,其狀如鶉,黑文而赤翁,名曰櫟,食之已痔”。《醫學綱目》中也有“如大澤之中有小山突出為峙,在人九竅中凡有小肉突出皆曰痔”。中醫學認為,辨證必求于因,治病必求于本,經絡是機體氣血運行的載體,痔瘡的發生則多因外感邪氣、飲食不節、七情所傷、久坐久站過勞、婦人生產等導致經絡瘀滯所致[5]。《醫宗金鑒》言：“痔瘡形名亦多般,不外風濕燥熱源。”認為外感風、寒、暑、濕、燥、火等邪氣,蓄積體內,久而化熱,下傳大腸,使氣血失和,結滯肛門發為痔。《瘡瘍經驗全書》言：“飲食不節,醉飽無時,恣食肥膩、胡椒辛辣……風熱下沖,乃生五痔。”指出飲食不節,嗜食辛辣油膩,可使脾胃運化失職,濕邪內生,久而化風化熱,風濕熱下迫大腸發為痔。《外科正宗》中言：“七情……以致濁氣瘀血流注肛門。”指出情志不暢,肝氣郁結,氣血逆亂,瘀滯肛門發為痔。《外科正宗》亦言：“夫痔者……或因久坐而血脈不行……以及擔輕負重,竭力遠行……俱能發痔。”指出久坐久站,過度勞累,損傷脾氣,無力推動氣血運行,瘀血結滯肛門發為痔。

肛裂中醫一般稱之為“脈痔”“裂口痔”,亦屬于痔病范疇[6]。《諸病源候論》言：“肛邊生瘡,癢而復痛出血者,脈痔也。”描述了肛裂有裂口、疼痛、出血的癥狀和體征。肛裂的發生則與感受外邪、便秘、外傷、飲食不節、情志郁結、體質因素等有關。《醫宗金鑒》中言：“肛門圍繞,折紋破裂,便結者,火燥也。”指出便秘努掙往往是造成肛裂最直接的因素。感受風濕燥熱或情志郁結,氣機逆亂,大腸傳導失司,可導致便秘,易使肛門損傷發為肛裂。飲食不節,過食辛辣、肥甘、飲酒,濕熱內生,燥結于胃腸,灼傷大腸津液,傳導失司,糞便干硬難于排出,用力努掙使肛門皮膚破損發為肛裂。若素體陰虛,津液匱乏,糞便中水分含量不足,長期可導致便秘發為肛裂。外感濕熱邪氣,內積醇酒肥甘,脾胃運化失職,濕熱邪內生下迫大腸,損傷經脈,局部血行不暢,創面失榮,裂口難以愈合,肛裂反復發作[7]。

綜上所述,濕熱下注是導致痔瘡、肛裂的一個非常重要的病因,明清三大學術流派均認為飲食不節、過食炙煿厚味引起的大腸濕熱是痔瘡、肛裂發生的病因之首[8]。李志鵬認為,治療痔瘡、肛裂應注重整體與局部相結合,整體與辨證施治相結合,濕熱下注型痔瘡、肛裂局部的出血、疼痛、腫脹是體內濕熱下迫大腸、瘀滯肛門導致機體臟腑陰陽失和、經絡損傷的反應,治病必求于本,用藥要抓濕熱主證,調濕熱體質,輔以治療局部癥狀之藥。

3 “異病同治”理念的臨床應用

“證同治同”是異病同治應用的基礎,中醫講求以證統方,以法統方。異病同治主要有以下四方面的的內涵：一是疾病不同,病因相同,治法相同,如水逆與霍亂均由外有表邪、內夾水氣所致,均可用五苓散加減治之,寒疝腹痛和產后腹痛均由血虛寒滯所致,均可用當歸生姜羊肉湯加減治之,傷寒中的陽明蓄水證與水厥證均由胃陽虛、水邪為患所致,均可用茯苓甘草湯治之;二是疾病不同,病機相同,治法相同,如歸脾湯可以用來治療內科中心系、肝膽系、腎系、脾胃系、氣血津液系等疾病中辨證為心脾兩虛的心悸、不寐、健忘、癇病、眩暈、陽痿、早泄、嘈雜、郁證、內傷發熱、汗證、血證、崩漏、月經不調、圍絕經期綜合征、胎動不安、產后身痛出血、痔瘡、多發性抽動癥、口瘡、皮膚瘙癢等[9],雖然這些疾病部位不同,癥狀各異,兼證各異,但均有心脾兩虛、氣血虧虛的病機,均可用歸脾湯加減治之;三是疾病不同,病位相同,治法相同,如肺癰與支飲兩者病因不同,前者因風熱病毒所致,后者因飲邪留滯所致,但二者病位均在肺,病機均為痰涎壅肺,故均可用葶藶大棗瀉肺湯治之;四是疾病不同,脈象相同,治法相同,如《傷寒論》中言太陽病發熱頭痛,脈沉,機體疼痛,應從內部治療,用四逆湯,而少陰病,脈沉,急需溫里,用四逆湯,雖兩者病位不同,癥狀不同,但脈象中表現的病機是相同的,故均可用四逆湯加減治之。

現代醫學中雖然沒有“異病同治”這一理念,但許多疾病的治則與“異病同治”理念不謀而合。如糖尿病視網膜病變、缺血性冠心病、急性高原缺氧病三者疾病、病位、臨床表現皆不同,但其病理特征相同,均由血供不足、機體缺血缺氧導致[10],故可用相同的藥物治療。另外,現代醫學中藥物一般按功效分為抗生素類、抗組胺類、免疫抑制類等,這也均是“異病同治”的體現。

綜上所述,雖然中醫用宏觀方式觀察疾病,現代醫學用微觀方式觀察疾病,但兩者并不沖突,殊途同歸。李志鵬認為,行醫者要有大局觀,用宏觀、辨證、發展思維觀察疾病,縱覽全局,不可見癥治癥,但也要注意微觀方面的變化,見微知著。濕熱下注型痔瘡、肛裂都是位于肛門,兩者病位相同,均是由濕熱體質、嗜食辛辣刺激等原因所致,脈大多為滑數、濡數,病機均為濕熱下注,故均可以采用清熱燥濕,涼血止痛,潤腸通便等法“異病同治”。

4 治療經驗

李志鵬臨床尤為重視以外治法治療痔瘡、肛裂,強調“以外調內”,以中藥熏洗療法治療濕熱下注型痔瘡、肛裂。中藥熏洗療法是通過中藥煎湯熏洗肛門,一方面可以使藥力直達病所,對患部起到直接治療作用,安全性高,毒副作用低;另一方面促進機體血液循環,調節整體狀態,使氣血流暢達到清熱利濕涼血、消腫止痛生肌的目的[11-12]。李志鵬經多年臨床觀察和實驗,辨證論治,篩選藥物,調配中藥,固定組方,并以《五十二病方》中記載的青蒿藥性寒涼,煎煮后熏洗痔,可使痔消散為據,采用“青蒿”為君,自擬中藥洗劑方治療濕熱下注型痔瘡、肛裂。處方：青蒿50 g,苦參30 g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g。伴有便秘者加檳榔、枳實;伴有血腫者加桃仁、紅花;若出血量多者加地榆炭、白及;灼熱較甚者加白頭翁、側柏葉;疼痛甚者加川芎、血竭。另外,李志鵬還強調,肛門指診與肛門鏡檢查是每個肛腸科醫師必須具備的技能。李志鵬認為,由于指腹的敏感、靈活性,指診可以幫助醫生了解肛門口的大小,了解括約肌的張力,有無狹窄,有無腫物、潰瘍,腫物的質地、范圍、位置,有無直腸前突等,有助于盡早快速確診與鑒別疾病。同時,肛門指診也是一種治療手段,可以擴肛,松解括約肌,緩解肛門疼痛等[13],但肛裂較重和直腸高位膿腫、肛門較緊,插入時疼痛劇烈者,不宜進行此檢查。李志鵬還尤為重視肛門鏡的使用,其可使醫者直觀地觀察到直腸下段的病變并做出相應的判斷,對于治療方案的確定尤為重要。

5 驗案舉隅

5.1 混合痔 匡某,女,26歲。2022年5月1日初診。主訴：肛周起腫物1年,伴便血3天。現病史：患者訴1年前因食辛辣后肛周起腫物,呈綠豆大小,質軟,無其他特殊不適,未重視,未做治療,3天前因食辛辣后再次出現便血,隨來就診。刻診：便血,呈滴血,顏色鮮紅,伴輕微灼熱感,便時肛內有腫物脫出,便后可自行回納,無疼痛、瘙癢感,無分泌物,大便每日1次,大便干硬,精神、飲食、睡眠可,舌紅,苔黃膩,脈弦數。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周3、9點處可見贅皮,質軟,大小約0.5 cm×0.5 cm、0.1 cm×0.1 cm。指診：肛門收縮良好,直腸下段未捫及腫塊,指套染血。肛門鏡：見3、7、11點處黏膜充血隆起跨齒線,以9點處為甚,可見出血點。西醫診斷：混合痔。中醫診斷：痔瘡(濕熱下注證)。治則：清熱利濕止血。處方：青蒿50 g,苦參30g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g,地榆炭10 g,白頭翁9 g。日1劑,水煎外洗,早、晚分洗(兌1500 mL溫開水,熏5 min,洗5 min),共7劑。同時囑清淡飲食,多食富含纖維的蔬菜、水果,避免勞累。2022年5月8日二診,患者訴無便血,便時無腫物脫出,無明顯灼熱、潮濕及下墜感。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周3、9點處可見一贅皮,質軟,大小約0.5 cm×0.5 cm、0.1 cm×0.1 cm。指診：肛門收縮良好,其他無異常。肛門鏡：未見黏膜充血隆起,未見出血點。囑睡前溫水清洗肛周,保持肛周清潔,囑平素清淡飲食,多食富含纖維的食物,忌飲酒,忌勞累、久坐久站。3個月后隨訪未再出現便血癥狀,未有腫物脫出。

5.2 血栓外痔 李某,男,43歲。2021年12月2日初診。主訴：肛門疼痛、便血1周。現病史：患者訴1周前因飲酒、食辛辣刺激、海鮮后,出現肛門疼痛,疼痛劇烈,疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分5分,肛門前方起黃豆大小腫物,排便時手紙帶血,色鮮紅,無肛門墜脹感,無異常分泌物,無瘙癢,于當地醫院診斷為“血栓外痔”,建議手術治療,患者拒絕手術治療,給予“布洛芬膠囊”“邁之靈片”對癥治療,效果差,患者為求進一步診治,遂來就診。刻診：肛門疼痛,疼痛VAS評分5分,肛門前方有腫物,呈黃豆大小,排便時手紙帶血,色鮮紅,輕微肛門下墜感,精神、飲食一般,睡眠差,大便每日1次,大便干,舌紅,苔黃膩,脈弦數。既往史：1999年于當地醫院行“混合痔切除術”,具體術式不詳;2018年因疾病復發再次行“混合痔切除術”,具體術式不詳。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周11點處可見暗紫色圓球形腫物,呈黃豆大小,可觸及皮下硬而滑的包塊,觸痛明顯。指診：肛門收縮良好,直腸下段未捫及異常。肛門鏡：未見黏膜隆起。西醫診斷：血栓外痔。中醫診斷：痔瘡(濕熱下注瘀阻證)。治則：清熱涼血,消腫止痛。處方：青蒿50 g,苦參30 g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g,桃仁15 g,紅花10 g。日1劑,水煎外洗,早、晚分洗(兌1500 mL溫開水,熏5 min,洗5 min),共7劑。同時疼痛難忍時可服用雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 g。囑清淡飲食,忌辛辣油膩飲食,避免勞累。2021年12月9日二診,患者訴腫物減小,呈紅豆大小,肛門疼痛減輕,疼痛VAS評分3分,無便血,無肛門墜脹感。肛診(截石位)：肛門位置居中,肛周11點處可見暗紫色圓球形腫物,呈紅豆大小,可觸及皮下硬而滑的包塊,觸痛不明顯。指診：肛門收縮良好,直腸下段未捫及異常。肛門鏡：未查。繼用初診方熏洗7劑。2021年12月16日三診,患者訴腫物減小,呈綠豆大小,無明顯疼痛。初診方桃仁減為10 g、紅花減為5 g。繼續中藥熏洗10劑。2021年12月28日電話回訪,患者訴腫物消失,無疼痛。2022年3月電話回訪,病情未反復,提醒平素飲食注意。

5.3 肛裂 崔某,男,21歲。2022年6月21日初診。主訴：肛門間斷疼痛6個月,加重3天。現病史：患者6個月前因食辛辣,排便時出現肛門疼痛,呈撕裂樣疼痛,便后疼痛減輕或消失,伴便血,手紙帶血,色鮮紅,無瘙癢,肛周無分泌物,于當地社區醫院就診,診斷為“肛裂”,給予“太寧膏”外用,用藥后疼痛、便血癥狀減輕,裂口好轉,但停藥后癥狀會反復發作,3天前患者因食辛辣刺激再次出現肛門疼痛,隨來就診。刻診：肛門疼痛,疼痛劇烈,便后疼痛不緩解,大便帶血,血色鮮紅,伴肛門墜脹感,肛門后方常有少許透明分泌物,大便每日1次,大便干,舌質紅,苔黃膩,脈濡數。肛診(截石位)：肛門位置居中,無畸形,肛門后正中6點處可見一較深的裂口,基底灰白,觸痛明顯。指診：后正中觸痛明顯,肛管緊,直腸下端未捫及異常。因患者疼痛肛門鏡未查。既往史：既往體檢,無過敏史。西醫診斷：肛裂。中醫診斷：裂口痔(濕熱下注證)。治則：清熱利濕,涼血止痛。處方：青蒿50 g,苦參30 g,馬齒莧30 g,蛇床子30 g,黃柏30 g,白芷15 g,地膚子20 g,魚腥草20 g,丹參20 g,白及15 g,血竭3 g。日1劑,水煎外洗,早、晚分洗(兌1500 mL溫開水,熏5 min,洗5 min),共7劑。囑清淡飲食,保持大便質軟通暢。2022年6月28日二診,肛門疼痛明顯減輕,無便血,肛門墜脹感消失,無分泌物。肛診(截石位)：肛門位置居中,外觀正常,肛門后正中6點處可見一較淺的裂口,基底鮮紅,觸痛不明顯。指診：后正中稍觸痛,肛管略緊,直腸下端未捫及異常。肛門鏡未查。繼用初診方熏洗7劑。2022年7月5日三診,患者訴病情好轉,無疼痛,無其他不適。肛診(截石位)：肛門后正中6點處裂口已愈合。指診：直腸下端未捫及異常。肛門鏡未查。囑平素溫水清洗肛周,健康均衡飲食。3個月后隨訪病情未反復。

按：上述三則病例雖然疾病診斷不同,但病因病機總歸與濕熱下注有關,故均采用李志鵬老師的中藥洗劑方加減治療。方中青蒿芳香透散為君,清熱利濕涼血,消腫止痛,《五十二病方》中言“煮青蒿……以熏痔,藥寒而休”。苦參、馬齒莧、蛇床子清熱燥濕,涼血止血;黃柏苦寒沉降,善清泄下焦濕熱,可加強苦參、馬齒莧、蛇床子清熱燥濕之力,共為臣藥。君臣相配,既透邪外出,又清透濕熱、止血,緩解水腫。白芷、地膚子、魚腥草、丹參為佐藥,白芷、地膚子活血消腫排膿,燥濕生肌;丹參活血化瘀,涼血消癰,可使瘀血去而新血生,能使氣機升降有序,氣行津布,陰血自足,緩解大便干,在止血劑中少佐散瘀之品,使止血而不留瘀;魚腥草清熱解毒,消癰排膿。諸藥合用,既可發揮清熱利濕、消腫止痛止血之功,又可抑制細菌生長,減少復發,標本兼治。驗案1方中加地榆炭、白頭翁加強涼血止血、消腫斂瘡功效。驗案2方中加桃仁、紅花加強活血化瘀之效,加快血栓消散。驗案3方中加白及、血竭活血定痛,生肌收斂,促進裂口愈合。現代藥理研究證明,青蒿及其衍生物較易通過生物膜,具有抗炎、抗腫瘤及免疫調節等藥理作用,并且見效快、毒性低、不易產生耐藥性[14];苦參煎湯可預防感染,減輕炎癥反應和組織水腫,減少分泌物的產生,同時具有松弛肌肉的作用,可有效緩解肛管壓力[15];魚腥草具有提高機體免疫力的功效[16];魚腥草注射液還可以抑制大腸桿菌內毒素(LPS)引起的家兔體溫升高,降低血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)、IL-8及前列腺素E2(PGE2)的含量,這可能是其發揮抗炎解熱作用的機制之一[17];馬齒莧能夠改善潰瘍性結腸炎模型大鼠的腸黏膜損傷,減少結腸組織內髓過氧化物酶(MPO)含量,從而減輕腸道炎癥[18];蛇床子素對髓核導致的神經根炎性痛具有明顯的鎮痛效應,其作用機制可能是通過抑制脊髓背角磷酸化細胞外調節蛋白激酶(pERK)的活化,從而下調環氧化酶-2(COX-2)mRNA的表達有關[19];復方黃柏液能夠通過調節TNF-α和IL-6水平,改善創面病理性炎癥狀態,促進感染性創面的愈合[20];白芷中的水合氧化前胡素、佛手柑內酯可能是其發揮鎮痛作用的主要活性物質,其總揮發油、水煎液對疼痛模型大鼠均有明顯的鎮痛作用[21]。

6 結語

現代醫學治療肛腸疾病以手術為主,但由于術后是開放性創面,需要經常換藥,創面完全愈合時間較長,并發癥較多,有患者反映肛腸手術是最痛苦的手術之一,不僅給患者生活帶來不便,同時造成巨大身心壓力[17-18]。中藥熏洗屬于中醫特色療法,在治療肛腸疾病方面具有獨特的優勢,起效快,操作簡單,費用低,患者依從性強。李志鵬研制的中藥洗劑方在痔瘡、肛裂治療方面效果顯著,可有效緩改善臨床癥狀,促進痔瘡消退,促進肛裂愈合,無明顯不良反應,患者接受度高,但尚缺乏大規模的臨床研究數據支撐,有待將來進一步深入開展研究。