張美芳防治小兒毛細支氣管炎后反復喘息經驗※

張 倩 張美芳△ 劉曉娜 任朋順 路久馳 尹志芳

(1.河北省邯鄲市婦幼保健院中醫兒科,河北 邯鄲 056001;2.河北工程大學附屬醫院兒科,河北 邯鄲 056000;3.河北省邯鄲市叢臺區左岸楓橋社區衛生服務站中醫科,河北 邯鄲 056001)

小兒毛細支氣管炎又稱急性感染性細支氣管炎[1],是嬰幼兒時期常見的急性下呼吸道感染性疾病,以咳嗽、喘憋為主要表現,嚴重者于急性喘憋期頻繁喘息,進食補液減少,加之呼吸增快,發生脫水、加重黏痰阻塞小氣道而發生呼吸困難甚至危及生命,且該病容易反復,多次發病可導致支氣管哮喘[2]。由于患兒機體免疫功能較弱,病后傳變迅速,一旦不能及時有效治療,極易造成呼吸衰竭、心力衰竭,甚至導致患兒死亡[3]。臨床治療主要以支氣管擴張劑、抗病毒藥物利巴韋林以及糖皮質激素類藥物進行治療[4],各有不足。中醫學中沒有“毛細支氣管炎”的病名,根據其咳嗽、喘憋癥狀,可將其歸為“咳嗽”“哮病”“喘證”“肺炎喘嗽”等范疇。中醫治療小兒毛細支氣管炎療效確切,方法眾多[5-6],可有效防治其喘息復發,但尚缺乏系統性的研究和簡便易行的方法。

張美芳,原河北省邯鄲市婦幼保健院中醫兒科主任,學科帶頭人,主任醫師,兼北京市中醫管理局中醫兒科內病外治“321”工程特聘專家,中國第一屆“宋慶齡最美基層呼吸醫生”獎獲得者,“首屆河北好中醫”獲得者,帶領團隊創建“全國婦幼保健院中醫藥工作示范單位”“婦幼保健中醫藥適宜技術(專病)培訓基地”“邯鄲市特色專科”。張美芳主任從事兒科臨床40年,致力于兒童喘息性疾病的研究,對防治小兒毛細支氣管炎后喘息有獨到見解和方法,并師從國醫大師王烈教授,全國名中醫徐榮謙教授、賈六金教授,上海中醫藥大學全息專家杜昌華教授,對治療方法不斷改進和創新,近年來開展針藥并用,尤其是火針、耳針防治小兒毛細支氣管炎后喘息復發,取得一定效果。張美芳主任還提出脫敏調體、顧護脾胃為防治小兒毛細支氣管炎后喘息的基本大法,臨床治療內外合治、中西結合,尤其強調中醫外治貫穿該病急性期和緩解期的全過程。現將張美芳主任防治小兒毛細支氣管炎后反復喘息的經驗總結如下。

1 病因病機—脾胃虛弱[7],虛實夾雜

張美芳主任認為,小兒毛細支氣管炎后喘息病位雖主要表現在肺,但與脾、胃關系最為密切[8],病性多為本虛標實。本虛多指脾胃虛弱,標實為風寒、風熱等外邪侵襲,導致痰濕阻塞氣道。病程發展過程中往往既可因虛致實或因實致虛,或先有脾虛后生實邪,或先有邪襲肺脾,脾胃受累,最終導致本病喘息反復發作。張美芳主任強調,脾胃不足是小兒毛細支氣管炎反復喘息形成的重要基礎,且貫穿疾病的始終[9]。《內經》云“正氣存內,邪不可干”。宋·錢乙《小兒藥證直訣》中將小兒體質精辟概括為“成而未全,全而未壯”“臟腑柔弱,易虛易實,易寒易熱”。明·萬全根據錢乙的五臟虛實證治提出小兒 “肝常有余,脾常不足;心常有余,肺常不足”。充分說明小兒脾胃本就虛弱,加之肺衛不固,易受外邪侵襲,影響脾胃功能,而脾為生痰之源,肺為儲痰之器,胃失和降則納運失常,痰濕內生,痰濁阻肺,肺失宣肅,則喘息反復[10]。

2 治病求本—脫敏調體,顧護脾胃

張美芳主任認為,小兒毛細支氣管炎后反復喘息的發生、發展及預后轉歸與體質密切相關,脾胃虛弱貫穿始終。脾胃為后天之本,氣血生化之源,所以小兒毛細支氣管炎后喘息的治療當以脫敏調體、顧護脾胃為綱,脾胃盛,則氣血生化有源,中焦運化守常。張美芳主任自擬脫敏調體方[9],由脫敏方合玉屏風散組成,以健脾胃,防外邪。脫敏方是國醫大師王琦教授調理體質的驗方,以防風、烏梅、蟬蛻、靈芝4味藥為基礎方,方中防風為風藥,善走全身皮表,能祛內風外風,抵御外邪,預防外感;烏梅味酸、澀,性平,入肝、脾、肺、大腸經,為清涼收澀之品,能斂肺定喘;靈芝補養氣血,止咳平喘;蟬蛻味甘、咸,性涼,質輕,可疏風清熱,透疹止癢,與靈芝相伍,扶正祛邪,標本兼治,共同發揮調體抗過敏作用。玉屏風散由白術、黃芪、防風組成,方中黃芪補氣實衛固表;白術健脾補氣而壯肌膚,以助黃芪益氣固表之力;黃芪得防風而固表之功更強,且疏而不留邪,防風得黃芪可祛全身之風邪而不傷正,上藥相合,黃芪固表而外有所為,白術固里而內有所據,防風遍行全身既發已有之風邪,又防再來之風邪,表里皆固,風邪不得入侵[7,9]。

3 重視外治,貫穿疾病不同階段

中醫外治法是以中醫基礎理論為指導,運用特定手段及藥物施于人體皮膚、孔竅、經絡、腧穴等部位防治疾病的方法。張美芳主任在毫針淺刺速刺、火針、耳針、閃罐、捏脊、中藥直腸滴注等外治思路的基礎上,反復實踐,總結創新了小兒毛細支氣管炎中醫外治法體系,急性期用毫針淺刺速刺、閃罐和中藥(脫敏調體方加減)直腸滴注法,伴有咳嗽氣喘者加用耳穴喘點埋針,嚴重者中西醫結合,霧化吸入0.9%氯化鈉注射液、沙美特羅替卡松氣霧劑等;緩解期或恢復期,應用火針針刺、閃罐配合捏脊手法,調理體質為主,以促進康復,預防后遺癥。

3.1 捏脊療法 適用于緩解期患兒。采用馮氏捏脊手法[11]。操作方法：患兒俯臥于床或趴在家長腿上。醫者雙手中指、無名指、小指成空卷狀,示指半屈,拇指伸直,從患兒長強穴開始,術者雙手示指與拇指合作,在示指向前輕推患兒皮膚的同時與拇指一起將長強穴的皮膚捏拿起來,然后沿著督脈自下而上,左右兩手交替,按照推、捏、捻、放、提的順序捏拿至大椎穴為1遍。第3遍開始用雙手拇指與示指分別將五臟背俞穴如脾俞、腎俞等處的皮膚用較重的力量捏、拿、提起,并向提捏處后上方用力牽拉一下。教會家長操作,每日早晨捏脊6遍,拇指按摩腎俞穴10次,每7天后休息7天,堅持6個月。馮氏捏脊療法是全國著名老中醫馮全福教授總結歸納出的安全、無創中醫特色療法。中醫學認為,背為陽,捏脊在背部正中,乃督脈所在。督脈既統全身陽氣,又絡全身陰氣,故捏此部位可使沖任協調、銜接,陰陽和諧,即“督脈通諸癥和”。馮氏捏脊療法作用于督脈及膀胱經,能疏通經脈,平衡陰陽,調理氣血,以達安和臟腑,益肺、健脾、補腎、扶正固本的作用,在健脾和胃方面作用尤為明顯。研究證明,捏脊療法通過對脊背神經節的刺激,借助復雜的神經、體液網絡,能整體、雙向調整內臟功能,從而達到增強體質、治病保健的目的,符合小兒毛細支氣管炎脾胃虛弱的基本病機,能夠預防喘息復發,且教會家長,可在家操作,經濟方便。

3.2 毫針淺刺速刺法[12]適用于嬰幼兒毛細支氣管炎急性喘憋和緩解期各個階段。取穴與操作：碘伏常規消毒膻中、天樞(雙側)、下脘、大椎和肺俞(雙側),以0.25 mm×13 mm的針灸針(華佗牌)快速淺刺,進皮即可,不留針。針刺療法具有調理經絡之氣、平衡陰陽的功能。小兒為稚陰稚陽之體,氣血待充,經脈待長,臟腑嬌嫩,形氣未充。如刺激量過重或針刺手法不當,不僅會損傷患兒正氣,并且患兒會因針刺痛苦而哭鬧不止,難以配合而影響療效,如果用傳統的留針方法,掙扎反抗會導致彎針折針,甚至損傷五官和臟器。故治療取穴以少而精,針刺手法以輕柔、淺刺即出為原則,以祛邪而不傷正。毫針淺刺速刺手法輕,刺入淺,出針快,療效高,既能達到以針調氣的目的,又將痛苦減到最小。膻中止咳平喘,天樞、下脘益氣健脾,調理腸胃;大椎穴屬于督脈上的穴位,手足三陽的陽熱之氣由此匯入本穴并與督脈的陽氣上行頭頸,可起到益氣壯陽的作用;肺俞屬足太陽膀胱經,是肺臟經脈之氣輸注于背部的背俞穴,能調補肺氣,補虛清熱。

3.3 閃罐療法[12]適用于小兒毛細支氣管炎急性喘憋期和緩解期,常配合針刺法,也可單獨應用。操作與選穴：患兒先取仰臥位,取天樞(雙側)、中脘順時針閃罐,然后俯臥位,大椎和肺俞(雙側)順時針閃罐。閃罐選擇口徑3～5 cm的火罐,拔罐時充分暴露施罐部位,點燃95%濃度酒精棉球,放入罐體停留片刻,形成負壓后迅速施罐,待皮膚微微吸起后快速起罐,反復快速扣罐起罐,每個穴位約3～4次,每日1次,治療1周后每周1次,療程8周。閃罐是拔罐療法的一種,既可對皮膚產生一種良性的機械刺激和溫熱刺激,又不致負壓太大導致患兒疼痛哭鬧。人體經絡內屬于臟腑,外絡于肢體,縱橫交錯,遍布全身,將人體內外、臟腑、肢節聯絡成為一個有機的整體,具有運行氣血,溝通機體表里、上下和調節臟腑組織功能的作用。閃罐的主要作用部位是體表,是十二經脈的皮部,又稱十二皮部。肺主氣司呼吸,外合皮毛,司腠理開闔。所以十二皮部與肺的關系十分密切。閃罐療法具有調整陰陽、祛邪扶正的作用,通過多次拔、起,使皮膚反復緊、松,反復充血、恢復,對神經和血管有一定的興奮作用,可改善局部血液循環及營養供應。順時針閃罐天樞、中脘,然后大椎、肺俞,可改善肺部和胃腸道血供和功能,增加營養物質的吸收利用,從而改善脾胃功能,固肺胃實腠理,預防反復呼吸道感染,減少喘息的誘因,有利于喘息恢復和預防復發。

3.4 中藥煮散劑直腸滴注法 用于小兒毛細支氣管炎急性喘憋期口服中藥困難的小兒。方法：將中藥散劑放入搪瓷或不銹鋼容器中,也可用煎藥袋裝好,加適量冷水(以能淹沒中藥散劑為宜,煎煮后能濾出藥液為度)浸泡5 min煮沸5 min,沉淀、過濾后取適量藥汁(6月～1歲20～40 mL,1～2歲50～70 mL,2歲以上100 mL),溫度39～41℃,裝入輸液吊瓶或吊袋中,剪去濾器或用20號針頭捅開濾器,剪去頭皮針,涂潤滑劑,插入肛門3～6 cm進行中藥直腸滴注,10～15 min內完成。直腸給藥即中藥灌腸法,起源于漢代,張仲景在《傷寒論》中記載：“大豬膽汁一枚,瀉汁,和少許醋,以灌谷道內,如一食頃,當大便出宿食惡物,甚效。”開創了中藥腸道給藥的先河。直腸滴注法是灌腸法的改良。臨床研究顯示,中藥直腸滴注法治療皰疹性咽峽炎[13]、新生兒黃疸[14]療效顯著。中藥直腸滴注吸收快,并且直腸和肺有淋巴管相連,可見直腸滴注不失為治療小兒毛細支氣管炎的另一有效途徑。中藥煮散劑配伍方便,用量小,煎煮耗時短,直腸滴注無需小兒配合,解決了小兒服中藥難、煎藥慢、耗時長的問題,同時適合小兒毛細支氣管炎急性期病情變化快、調方勤,并且少量頻用的用藥特點。中藥直腸滴注法療程短,費用低,與靜脈滴注相比,風險低,安全系數高,便于推廣。

3.5 耳針 用于小兒毛細支氣管炎急性喘憋時平喘的治療,此法對體質虛弱患兒,或無法長期堅持針刺治療者較為適宜。采取耳穴喘點埋針。操作：選用0.18 mm×10 mm皮內針(環球牌),局部消毒耳廓喘點后,用持針器夾住皮內針針柄,輕輕刺入所選穴位皮內,一般刺入針體的2/3,再用膠貼固定。一般可埋雙耳,埋針期間不做特殊處理,不按壓,留針3天。耳穴喘點埋針是皮內針刺入耳穴,膠貼固定,可以產生一種柔和而持久的刺激,能夠鞏固療效,防止復發,從而使喘息得到緩解或痊愈。近年來國外也有在耳穴內埋入尼龍絲、鋼珠治病的報道[15]。杜昌華教授認為耳穴喘點對兒童哮喘病有特殊的診斷價值[16],并用喘點埋針治療哮喘。而毛細支氣管炎屬于哮病范疇,張美芳主任推測哮喘的理論和治療方法可用于毛細支氣管炎,急性發作期耳穴喘點埋針,5 min內喘息可明顯緩解,與霧化吸入支氣管擴張劑相比,無心率增快等副作用,具有簡、便、驗、廉的特色,便于在基層診所、社區推廣。

3.6 火針療法 對6個月以上毛細支氣管炎反復喘息的患兒,張美芳主任應用毫火針點刺方法。操作與取穴：用毫針(華佗牌,0.25 mm×25 mm)代替火針。取下脘、天樞(雙側)、大椎、肺俞(雙側)、豐隆(雙側),每次選穴1～3個。以75%酒精或碘伏消毒穴位皮膚,點燃小型酒精燈(20 mL),右手握筆式持針,將針尖針體伸入火焰外層,根據針刺深度確定針體燒紅的長度。將針尖燒至通紅時,迅速準確地將針刺入穴位或阿是穴(濕啰音或痰鳴音或哮鳴音明顯處),并迅速將針拔出,這一過程不超過1 s。治療后24 h內不沾水,避免抓撓。火針是將針刺和熱灸結合的一種特色療法,通過溫熱刺激,以振奮人體陽氣,加強溫通經脈、行氣活血的作用[17-19],因火的熱力同時起到祛風散寒、溫陽通絡、補養氣血、補脾益腎、調節肺氣之效,進而增強機體免疫力。毛細支氣管炎患兒往往怕風多汗,反復外感,引發喘息,可歸為脾胃氣虛陽虛體質,適合火針。天樞、下脘調理腸胃,益氣健脾和胃,大椎提升陽氣,肺俞止咳平喘,豐隆祛痰化濕。張美芳主任認為毫火針淺刺下脘、天樞、大椎、肺俞、豐隆,選穴少,速度快,不留針,由于自體組織的燒傷對局部有持久刺激,類似穴位埋置和發泡灸的作用,可以每周1次,更適合嬰幼兒,安全有效,可作為毛細支氣管炎反復喘息患兒祛邪兼顧扶正、調節免疫的主要措施。

4 中西結合,注重糾正缺鐵性貧血

4.1 急性期 ①可予沙美特羅替卡松氣霧劑吸入,每次1噴,持續30 s,每日2 次,根據喘息情況逐漸減量停用。該法家庭操作方便,吸入激素量較小,減輕副作用及經濟負擔。②急性發作期喘憋嚴重者可以多次(每日6～8次)霧化吸入0.9%氯化鈉注射液稀釋痰液,每次霧化結束后配合拍背促進排痰,經濟實用。

4.2 緩解期 注重糾正缺鐵性貧血。現代醫學研究表明,缺鐵性貧血是導致小兒反復上呼吸道感染的一大因素,缺鐵性貧血患兒上呼吸道感染發病率明顯高于正常健康兒童[20]。而反復呼吸道感染會顯著增加毛細支氣管炎喘息的復發率。糾正缺鐵性貧血,減少反復呼吸道感染,是預防毛細支氣管炎反復喘息的重要措施。除中醫調理脾胃方法外,配合西醫補鐵治療,糾正貧血,可以預防毛細支氣管炎復發。

5 典型病例

張某,女,2歲。2019年1月5日初診。主訴：反復咳嗽、喘息1年,加重2天。現病史：家長訴患兒于1年前感冒后咳嗽氣喘,于當地醫院就診,聽診兩肺干濕性啰音,診斷為毛細支氣管炎,經靜脈滴注抗生素、霧化等治療好轉,其后1個月復發1次,伴有多汗,輕微活動或吃奶即大汗淋漓。常稍受風寒即有噴嚏、流涕,次日咳嗽,伴有氣喘,兩肺干濕性啰音,X線胸片顯示為肺炎,反復靜脈滴注、霧化吸入布地奈德和特布他林,1周左右好轉。如此反復共住院7次。刻診：面色黃,眼瞼蒼白,目下晦暗,口周泛青,張口抬肩,兩肺滿布哮鳴音,少量粗大濕啰音,心率120 次/min,指甲軟,易斷裂,四肢欠溫。舌淡,苔白膩,脈數。西醫診斷：毛細支氣管炎。中醫診斷：肺風痰喘。證屬肺脾氣虛,正虛邪戀。治法：祛風平喘,健脾益氣。予脫敏調體方合麻杏石甘湯加減。藥物組成：黃芪5 g,白術5 g,防風3 g,炙麻黃2 g,杏仁3 g,生石膏5 g,蟬蛻3 g,烏梅2 g。每日1劑,打碎成煮散劑,分2次煎汁直腸滴注,保留20 min以上,共3劑。同時予耳穴喘點埋針,保留3天。毫針淺刺速刺下脘、天樞(雙側)、大椎、肺俞(雙側),配合閃罐肺俞(雙側)、天樞(雙側)、大椎、下脘,每日1次。口服補液,保證尿量,預防痰液黏稠和脫水。因喘息明顯,予沙美特羅替卡松氣霧劑(Glaxo Wellcome Production,進口藥品注冊證號H20090562)配合儲霧罐(德國百瑞)吸入,每次1噴,持續30 s,每日 2 次。2019年1月7日二診,咳嗽氣喘明顯減輕,精神好轉,咳喘癥狀基本消失,兩肺少許痰鳴音,舌淡,苔白,脈細。初診方去炙麻黃、杏仁、生石膏。7劑,每日1劑,水煎取汁200 mL,每次30 mL,每日6次頻服。沙美特羅替卡松吸入氣霧劑減為每日1次。教會家長馮氏捏脊手法,每日早晨捏6遍, 捏7天停7天。毫針淺刺速法針刺下脘、天樞(雙側)、大椎、肺俞(雙側),并于上述穴位施以閃罐,每日1次。2019年1月14日三診,無咳嗽氣喘,精神佳,兩肺呼吸音清,無痰鳴音,舌淡,苔白,脈細。家長訴喂藥困難,停服中藥,停用沙美特羅替卡松吸入氣霧劑,繼續捏脊、閃罐,每日1次,治療7天,停7天。加毫火針點刺下脘、天樞(雙側)、豐隆(雙側)、大椎,每周1次,每次選3個穴,共治療8周。同時因患兒伴有貧血,血紅蛋白100 g/L,予鐵銨鋅銅維B1糖漿(陜西興邦藥業有限公司,國藥準字H61022872) 2 mL,每日2次口服,共4個月。隨訪1年,患兒未復發,生長發育良好。

按：本例患兒因測食物過敏源,提示雞蛋過敏,誤認為不可進食雞蛋,肉類也很少食用,導致營養匱乏,長期飲食不足,脾胃受損,生化不足,運化失職,釀生痰濕,痰濕內阻,氣機不利,又脾胃虛弱導致肺氣虛,表虛不固,外感頻發,風痰交阻氣道,導致咳嗽、喘息。急性期以中西醫結合治療。中藥采用脫敏調體方合麻杏石甘湯加減治療,脫敏調體方以調理體質,祛風脫敏,扶助正氣為主;麻杏石甘湯以清除邪熱,化痰平喘為效。急性喘憋時采用中藥直腸滴注法,可以快速吸收,避免喂藥困難。針刺予耳穴喘點埋針,可迅速緩解喘憋,保留3天,持續緩解喘憋。毫針淺刺速刺下脘、天樞健脾益氣,大椎提升陽氣,肺俞止咳平喘,針刺后在上述穴位上閃罐,以培土生金理論為指導,處處顧護脾胃,肺脾同治。注重中西結合治療,急性期以沙美特羅替卡松吸入氣霧劑吸入,起到呼吸道局部抗炎和長效擴張氣道作用,與耳穴埋針起到協同作用,減輕夜間喘憋。同時因患兒有輕度貧血,及時給予補鐵治療,從根本上預防外感誘發的喘息復發。

小結小兒毛細支氣管炎反復多次喘息發作則有哮喘的可能。目前,西醫對于小兒毛細支氣管炎沒有特效的治療藥物。張美芳主任在長期實踐中,不斷學習,改變思路,創新治療方法,運用中醫學理論和思維在防治小兒毛細支氣管炎方面有獨特的療效和見解。其認為脾胃虛弱為小兒毛細支氣管炎反復喘息的基礎,臨床治療重視整體調理體質,顧護脾胃;重視外治,并強調外治法貫穿疾病的不同階段,使得正氣充盛,邪氣自去;重視中西醫結合,緩解期注意基礎病貧血的治療,從根本調理體質,疾病得愈。