基于“證素”理論探討袁長津治療肺癌經驗※

周 暢 李榮慧 彭素娟

(湖南中醫藥大學第二附屬醫院肺病科,湖南 長沙 410005)

肺癌發病早期較為隱匿,出現癥狀時病情多已經進展為晚期,因而錯失最佳手術治療時機。近年來,西醫在肺癌靶向藥物治療方面取得了很大的進展,但因價格昂貴,給患者家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。中醫學中雖然并沒有明確的肺癌病名,卻有很多與肺癌相仿的病癥描述,如《難經》曰：“肺之積,名曰息賁。”[2]此息賁其實就是指肺部積塊,李東垣并研制有息賁丸,專門用于治療此類病癥[3]。另外中醫藥治療具有簡、便、效、廉的特點,在治療肺癌方面不僅取得了很好的療效,也具有明顯的經濟優勢[4]。

袁長津,主任醫師、教授,碩士研究生導師,第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,湖南省名中醫[6]。袁長津教授從事中醫藥臨床科研與診療實踐工作四十余年,對中醫疾病的預防與治療獨樹一幟,精于內科疑難雜病的診治?，F將袁長津教授基于“證素”理論治療肺癌的經驗介紹如下。

1 肺癌的證素

中醫學中的“證”是對疾病發生發展的概括,是中醫診治疾病的前提和基礎[7]。證素即是構成證名的要素,依據中醫理論確立組成證型的最小單元,其體現了中醫辨證的基本規律、實質及特征,一般可分為病性證素和病位證素[8]。國內不同學者對肺癌的證素多有研究。李楊枝等[9]通過文獻挖掘技術總結國醫大師辨治肺癌的臨證經驗,得出肺癌的證素要素中痰(20.41%)、氣虛(19.27%)、血瘀(16.10%)、陰虛(13.61%)、火(11.56%)、癌毒(9.52%)6種最為常見。王露等[10]通過對非小細胞肺癌中醫證素分布規律及特征進行數據挖掘,結果顯示其病位主要在肺、脾,病性分為虛實兩端,虛以氣、陰、陽三虛為本,實以痰、瘀、濕、熱為標。鄧正亭等[11]通過數據挖掘得出中晚期非小細胞肺癌主要證型是氣陰兩虛,其證候要素主要圍繞痰、瘀、熱、毒、濕,病位主要為肺、脾、胃。袁長津教授則結合前人研究結果以及自身的臨床經驗認為,肺癌的病性證素以正虛與痰、氣、熱(火)、毒、瘀等病理因素相互搏結為主,病位證素以肺、脾為主,臨床并也多以此立論,辨證施治。

2 肺癌的病因病機

《金匱要略心典》言：“無形之邪入結于臟,必有所據,水、血、痰、食,皆邪藪也?！盵12]袁長津教授結合自己的臨床實踐認為,疾病產生的途徑主要有兩條：一是機體內有形的病理產物致病,如瘀血、痰飲、滯食等,二是機體自身的氣血陰陽臟腑經絡失調,從而產生疾病[6]。袁長津教授認為,無形的邪氣往往與體內的水、痰、血、積等這些有形的邪毒相結合,形成諸如瘀血、痰飲、滯食的病理產物而致病,此時治療當首先細辨其病性證素,針對證素行以利水、祛痰、化瘀、消食等治法,而非一味的使用祛邪解毒之藥。對于肺癌而言,其病程纏綿,日久正氣虧虛,肺脾母子相關,肺氣激發推動無力,脾虛則濕濁無以化,腎虛則穢濁無以瀉,最終飲凝為痰、血停成瘀[13]。

2.1 痰瘀致病 袁長津教授認為,肺癌是頑痰死血互結成塊,聚于肺中而為積?！度数S直指方》曰：“夫痰者,津液之異名?！盵14]說明痰是由津液輸布失常時產生的,津血同源,二者相互滲透。《靈樞·癰疽》又言：“津液和調,變化而赤為血?！盵15]津血又同為脾所運化,水谷精微入中焦,依靠脾之運化和統攝,同時還需要肺氣的推動,從而運行全身。肺脾遭受外邪侵襲,或素體肺脾虛,均可導致津液運行輸布失司而成痰瘀。朱丹溪指出“痰挾瘀血,遂成窠囊”[16]。痰瘀形成后仍可互相影響,不斷加重病情。痰濁阻滯,氣機郁滯而血亦難行,或痰濁日久化熱,煎熬血液,血液濃縮可成瘀血[17]。瘀血日久,阻礙氣機運行,津液流動不暢,亦可成痰濁,《血證論》云：“血積既久,亦能化為痰水?！盵18]由此可見,痰瘀致病,彼此影響,日以積大,形成肺積[19]。

2.2 肺脾功能失調 肺為華蓋且為嬌臟,外邪首襲肺臟,久之則子病犯母,影響脾臟,《醫碥》云“脾土生金”[20],且肺脾兩經同屬太陰,肺脾兩臟經氣相通,若一臟受邪易影響另一臟[21]?！端貑枴そ浢}別論》亦言：“脾氣散精,上歸于肺?！盵15]津液的運行輸布由脾轉運上至肺,肺氣宣發肅降推動津液運行輸布全身。因此,袁長津教授認為,脾土旺則生金,若脾虛則生痰生瘀,累積于肺,遂成肺積。

3 辨證論治

3.1 痰瘀共消除邪藪 袁長津教授深得“百病多由痰作祟”“百病多由污血者多”“痰生百病,痰生怪病”理論之精髓,認為痰飲和瘀血致病十分廣泛,并且變化多端,尤其是年老久病、疑難雜癥等,常常兼夾有氣血津液阻滯,痰飲瘀血較易形成[6]。此外,袁長津教授十分贊同“痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進一步發展 ”之觀點,因此在肺癌的臨床診療中,強調初期以治痰為主,中后期痰瘀共消,甚至是虛證,若見其有痰瘀之征,亦主張先從痰瘀論治,再補其虛。

袁長津教授臨床上在祛痰方面,常用自擬方劑宣肺清痰飲治療。宣肺清痰飲藥物組成：麻黃6 g,陳皮10 g,桑白皮15 g,杏仁10 g,甘草6 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,半夏10 g。本方是由華蓋散合二陳湯加減而成。《太平惠民和劑局方》指出華蓋散可治“肺感寒邪,咳嗽上氣。”[22]《石室秘錄》言：“痰治者,痰塞于咽喉之間……故立二陳湯?！盵23]肺主一身之氣,肺氣壅塞則咳喘,此方中麻黃、杏仁宣降相調,使肺氣宣肅有常;甘草甘緩,外可調和表里祛痰止咳,內緩麻黃峻烈之性;半夏降氣止咳化痰;桑白皮瀉肺利水祛痰;陳皮、茯苓健脾化濕,以絕生痰之源;蒲公英可去體內郁熱而不傷脾胃,為袁長津教授常用經驗藥。諸藥相配,可使咳喘去、肺氣行。對于痰量較多,并有膿痰者,常合葦莖湯加減。袁長津教授認為,桃仁、冬瓜仁相配,一可化其瘀,二可去其濁,薏苡仁祛濕濁,葦莖清肺熱,如此可津液調和,痰瘀共除。而現代研究發現葦莖湯作用于肺癌時,具有誘導細胞凋亡、抗血管生成、細胞毒作用、提高免疫等功能[24]。袁長津教授在行瘀方面,則喜用血府逐瘀湯加減?！堆C論》中有言：“王清任著《醫林改錯》,論多粗舛,唯治瘀血最長……凡癆所由成,多是瘀血為害?！盵18]與此同時,袁長津教授還常加用虎杖、白花蛇舌草等具有抗瘤消積作用的中藥。現代醫學研究顯示,虎杖中的有效成分白藜蘆醇、槲皮素、芹菜素、木犀草素、大黃素等可通過多種信號通路抑制腫瘤細胞生長,并促進腫瘤細胞凋亡[25];白花蛇舌草中的現萜類、蒽醌類、甾醇類、黃酮類、多糖類等化學成分也均有明確的抗癌作用[26]。

3.2 肺脾同治行氣血 袁長津教授臨床中始終堅持“以通為安、以和為貴、以人為本、攻補適度、順應自然”的治法組方原則[6]。其中“以和為貴”的內涵即為健和脾胃、和解病邪。袁長津教授認為,脾胃為氣血生化之源,居中央,以灌四旁,若脾胃健運,可上輸精微,滋養肺臟,則衛氣固,邪無所入,若脾胃失調,則百病生。從臨床來看,不論何種病癥,患病日久者,多可出現食欲不振等脾胃受損現象,即脾胃亦失調,因此脾胃和調實為體健之基礎。故而袁長津教授對于肺癌本虛邪結或纏綿日久者,多以調和脾胃為主,如此后天之本健運,正氣足則邪氣退。肺癌日久,患者精氣神耗傷,出現食欲減退,甚至反胃嘔吐等病癥,乃是肺脾同病[27],臨床常采用補中益氣湯合四君子湯加減治療。《內外傷辨惑論》言：“脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛而閉腠理……胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之?！盵28]袁長津教授認為,肺癌日久氣滯痰瘀于內,予補中益氣湯合四君子可使脾氣升清有力,運行調達,可行水谷之精微,達到通暢血脈,充養肺臟的目的[29]。臨證加減：干咳少痰者,加麥冬、貝母、沙參;內有郁熱,可加柴胡、黃芩、半夏;氣短、乏力者,加太子參、五味子、黃精;咳吐黃色膿痰者,加黃芩、瓜蔞、桑白皮、葦莖湯;口渴、煩熱、氣喘明顯者,可加麻黃、杏仁、生石膏、僵蠶、地龍;胸痛者,可加全蝎、葶藶子、虎杖;熱象較甚者,可予蒲公英、黃芩。

4 典型病例

陳某,男,54歲。2019年12月27日初診。主訴：肺癌術后化療后虛弱、喘促6個月?；颊咭蚩人?、痰中帶血于當地某醫院查胸部CT檢查顯示右肺占位病變,診斷為“右肺周圍型肺癌”。后于2019年2月 25日在全麻下開胸行右肺下葉癌根治術,術后病理檢查為“低分化癌(腺鱗癌),肺門淋巴結有癌轉移(2/4)”,術后已完成4周期化療,近日又出現感冒癥狀,隨來就診?？淘\：頭痛,惡寒,發熱,口苦,咽痛,咳嗽、氣喘較前加重,咯吐淡黃色痰涎,舌苔黃,脈弦細。西醫診斷：右肺周圍型肺癌術后。中醫診斷：肺積(外寒內飲證)。治法：疏散風寒,宣肺化痰。方藥：宣肺清痰飲加減。處方：柴胡15 g,茯苓15 g,黃芩15 g,半夏10 g,麻黃8 g,桑白皮15 g,杏仁10 g,黨參15 g,羌活15 g,桔梗10 g,蒲公英30 g,炒枳殼10 g,白僵蠶12 g,甘草6 g,白花蛇舌草25 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。2020年2月20日二診,服上方后,患者自覺咳嗽氣喘明顯改善,已無頭痛、惡寒、發熱等癥?，F偶有咳嗽,微氣喘,時有胸悶不適,心悸,口咽干燥,氣短,乏力,舌苔薄白,脈弦細。辨證：氣陰兩虛證。治法：補中益氣,培土生金。方藥：補中益氣湯合四君子加減。處方：黃芪30 g,當歸12 g,黃精18 g,五味子8 g,南沙參30 g,百部18 g,麥冬18 g,丹參18 g,黨參15 g,升麻8 g,黃芩18 g,白花蛇舌草30 g,柴胡8 g,白術15 g,陳皮10 g,太子參15 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服?；颊吆髲驮\四次,均以上方加減治療。2021年10月25日再診,訴近日咳嗽、氣喘,右側胸痛加重,小便量少色黃,舌淡紫、苔薄黃而潤,脈細,經胸部CT檢查發現有少量胸水。辨證：水飲內停證。方藥：血府逐瘀湯加減。處方：柴胡12 g,薏苡仁30 g,葶藶子18 g,炒枳殼10 g,地龍15 g,赤芍13 g,丹參15 g,紅花6 g,豬苓30 g,桑白皮18 g,當歸12 g,百部15 g,白花蛇舌草30 g,黃芩15 g,沙參30 g,麻黃8 g,黃芪30 g,桃仁10 g,甘草6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。2022年3月2日來診時,患者自訴咳嗽、胸痛諸癥已痊愈,經檢查胸水已消失,白細胞總數及癌胚抗原指標均已在正常范圍。

按：本例患者初診時咳嗽、氣喘、咳黃色痰涎等癥狀,均為外感風寒,痰熱蘊肺所致,故予宣肺清痰飲以宣肺化痰清熱,因患者熱象較重,故去原方中性溫之陳皮,以防加重其熱;加柴胡、黃芩清熱解郁;黨參益氣扶正;羌活解表散寒;白僵蠶祛風止痛,化痰散結;炒枳殼理氣化痰;桔梗宣肺利咽;白花蛇舌草清熱解毒,抗癌。二診時患者外感已愈,肺癌長期消耗,出現肺脾氣陰兩虛之癥,故以補中益氣湯合四君子湯加減培土生金。2021年10月25日再診時患者飲停胸脅,故予以血府逐瘀湯加減活血化瘀,瀉肺祛飲,而諸癥全消。

5 小結

袁長津教授臨床中基于肺癌的證素辨證,通過分析痰飲、血瘀貫穿肺癌發展的全過程,以及癌病的不斷消耗致肺脾本虛的病機,提出“痰瘀共消除邪藪、肺脾同治行氣血”的治療原則,并對經典方劑進行化裁,結合臨床進行加減,形成針對性的處方,經過臨床的長期驗證,確實有良效。