《傅青主女科》中從脾胃論治婦科疾病的學術思想※

南 楠 杜小利

(1.寧夏醫科大學2021級碩士研究生,寧夏 銀川 750000;2.寧夏區域高發病中西醫結合防治研究重點實驗室、寧夏醫科大學少數民族醫藥現代化教育部重點實驗室,寧夏 銀川 750000)

傅青主(1607—1684),又名傅山,是明清時期著名的醫學家,因其行醫診病,以婦科見,故其著《傅青主女科》對于后世婦科臨床具有重要的指導意義。傅青主治病不拘學派,用藥不泥方書,醫名頗重。當時對于婦科疾病多以“腎為先天之本”“女子以肝為先天”進行論治,但多有偏頗,而療效則每每不盡人意。傅青主針對這一弊端,大膽革新這一論點,在調理肝腎的同時,極其注重調治脾胃后天之本,以后天養先天,治后天以調先天。本文將通過《傅青主女科》對傅青主從脾胃治療婦科疾病的學術思想進行探討。

1 脾胃學術思想淵源

脾胃理論源于《內經》,其中有很多關于脾胃理論的專篇,這也對后世脾胃理論的發展奠定了基礎。《靈樞·腸胃》中便論述有胃的解剖：“至胃長一尺六寸,胃紆曲屈,伸之,長二尺六寸,大一尺五寸,徑五寸,大容三斗五升。”《經脈·別論》又記載到：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”指出胃主腐熟水谷,脾主運化水谷精微,生成氣血精液充養脈管肌竅,維持人體正常生理活動,是機體氣血生化之源。《素問·靈蘭秘典論》又有：“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。”脾胃運輸水谷精微物質,為人體全身提供能量。

東漢張仲景繼承并弘揚《內經》脾胃學術思想,將其貫穿于理論與臨床實踐的全過程,在其《傷寒雜病論》中處處體現了這種傳承與發展。如陽明病主方白虎湯(藥物組成：石膏、知母、粳米、甘草)清熱生津,治療傷寒化熱內傳陽明經之證,其中用到粳米以顧護脾胃,防苦寒傷及脾胃,在竹葉石膏湯(藥物組成：竹葉、石膏、人參、麥冬、半夏、甘草、粳米)中亦用粳米以護脾胃。張仲景在《金匱要略》中說到：“見肝之病,當先實脾,四季脾旺不受邪……”此病病機為肝木乘土,因此要在從肝論治的同時,注重脾胃的功能,正所謂“先安未受邪之地”。

金元以后,脾胃理論的發展又達到一新高度。金元四大家之一的李東垣更傾盡全力將《內經》用于其臨床實踐并以脾胃命書,著成傳世之作《脾胃論》。《脾胃論》共分為三卷[1],上卷中大量引用了《內經》中的觀點和治法方藥,也為此著作的理論奠定了基礎;中卷具體論述了脾胃相關疾病的治療,除方藥外,其中還包括了針刺的方法;下卷又一次論述了脾胃與天地陰陽,升降浮沉的關系,并結合他自身的臨床經驗,加以具體闡述。全書列方60余首[2],并詳述方義及服用法,其中他所創的補中益氣湯、調中益氣湯、半夏白術天麻湯、益胃湯等為后世臨床廣為所用,都是調治脾胃的經典名方。

2 《傅青主女科》中從脾胃論治婦科病

2.1 帶下 傅青主認為,帶下病是帶脈失司,不能約束而致。帶下俱是濕癥,白帶的產生多由于脾陽不足、水濕內停,或肝氣郁結、肝氣乘脾,脾土受傷,脾氣不能升提,反而下行,不能化生經水,反變成白帶流出[3]。傅青主認為,治療應“宜大補脾胃之氣,稍佐以舒肝之品,使風木不閉塞于地中,則地氣自升騰于天上”,脾氣健而濕氣消,并創立完帶湯補脾疏肝,化濕止帶。完帶湯一方為臨床經典用方,在現代臨床應用中發現,其不局限于治療女性帶下病,只要證符合脾虛濕盛肝郁為主,均可運用此方加減。如陰道炎、慢性盆腔炎、多囊卵巢綜合征、帶狀皰疹、特發性膜性腎病、慢性前列腺炎、腸易激綜合征,或以脾虛肝郁導致的咳嗽、嗜睡、痤瘡、鼻炎等,均可用完帶湯加減[4]。

青帶西醫認為與綠膿桿菌感染有關[5]。傅青主認為,其主要病因為肝經濕熱,但又在病程發展中不離脾土,脾土喜燥而惡濕,情志不暢、素體濕熱或濕熱之邪侵襲人體,導致肝木乘土,積濕內蘊,濕熱下注,外加不潔起居等,使得濕、毒、熱合而為害,并運用逍遙散加減,疏肝解郁,清熱利濕。有醫家認為赤帶是由于心火亢盛所致,而傅青主認為是情志不調導致肝郁脾虛,濕熱蘊于任脈,或肝不藏血,滲于帶脈之間,脾虛運化無力,濕熱隨氣下陷,同血俱下,治療運用清肝止淋湯,以清肝火而扶脾氣。此外,清肝止淋湯也可用于經間期出血[6]、崩漏[7]等證型相符的病。

傅青主認為,黃帶為脾經濕熱所化,但不可單治脾,還需補任脈之虛損,清腎中虛火,方用易黃湯(藥物組成：山藥、芡實、黃柏、車前子、白果),補脾益腎,清熱祛濕止帶。此方為脾腎同治,方中山藥、芡實健脾祛濕共補任脈之虛,黃柏清腎中之虛火,因此臨床也常用于治療老年性陰道炎[8],還可用于細菌性陰道病[9]、宮頸HPV感染[10]等病。

2.2 調經 《素問·上古天真論》言“二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”。闡明了女子月經到來的機制,與脾腎關系密切。脾統血,脾氣旺而血自能生,氣旺而經自能調矣。扶脾在于益血之源或統血,以健脾益氣或健脾升陽除濕為主,血海充盈,月經可常[11]。因此,傅青主在調經方面,依然重視脾胃的功能,如治療婦人經前泄水,運用健固湯,以溫補脾腎,澀腸止瀉,其中茯苓、薏苡仁燥濕健脾滲濕,有“利小便以實大便”之意。此方加減還可用于慢性腸炎[12]、經行泄瀉[13]、子宮內膜異位癥[14]、經間期出血[15]等證與此相符者。助仙丹為治療“婦人氣血不虧,經水數月一行”的方劑。傅青主認為,婦人經水數月一行,若有規律性,仍為生理狀態,但世人誤以為氣血不足的病,誤用藥物,破壞體內陰陽平衡,使得本無病而成病,而應該使用平補之品,運用茯苓、陳皮、白術、白芍、山藥、菟絲子、杜仲、甘草以健脾益腎,解郁清痰,先后天同補,使得健脾益腎而不滯,解郁清痰而不泄,且不損先天之氣血。在治療經水將來臍下先疼痛的溫臍化濕湯中,用白術、茯苓、山藥、扁豆、白果、建蓮子等以健脾化濕而衛沖脈,寒濕去除而經水自調。傅青主在年老血崩、少婦血崩等很多崩漏的治療中,也主張脾健則能攝血,肝平則能藏血的思想,大量使用人參、白術、黃芪、甘草補脾益氣,脾主統血,脾氣健旺,才能統攝血正常行于脈道之中,因此在治療崩漏時,加入補氣健脾的藥物,往往有更好的療效。

2.3 種子 傅青主在種子篇非常重視先天腎和后天脾的重要性,如治療婦人胸滿不思食不孕時提到,“婦人有飲食少思,胸膈滿悶,終日倦怠思睡”,主要是腎氣不足的緣故,腎氣不足導致胃氣不能鼓動消化食物,脾氣無法運化水谷,氣宜升騰,不宜消降,脾氣應升發才可將水谷精微運送到臟腑肌肉、四肢百骸,即“脾氣散精”。因此治法應以補腎氣為主,補腎而兼補脾胃之品,則腎之水火二氣能提于至陽之上也,方用并提湯,并運用白術、人參、黃芪等健脾胃而生精氣。脾腎本就為后天和先天,因此在治療中不可分開而論,單補腎或補脾,而要先后天同補,以后天養先天。并提湯由于有先后天同補的功能,現代臨床還可用于治療2型糖尿病,以控制血糖,改善胰島功能[16]。而針對婦女少食不孕,傅青主認為這又關乎心腎火衰不能溫煦脾土而得,脾土失于溫煦,胞宮自然得不到氣血津液的滋養,方用溫土毓麟湯,方中白術、人參、懷山藥、神曲溫補脾胃,巴戟天、覆盆子兼補命門與心包絡之火。傅青主還認為,少腹急迫不孕是因為脾胃氣血虛弱,帶脈拘急引起的,即脾胃氣虛,則腰臍之氣閉,腰臍之氣閉,則帶脈拘急,可用寬帶湯治療,大補其脾胃之氣與血[17]。婦人肥胖不孕,則在治療中首抓“肥人多濕”“肥人多痰”的特點,脾為生痰之源,治療中重在提升脾之陽氣,促進脾的運化[18],治以泄水化痰兼補脾氣,方用加味補中益氣湯,運用人參、黃芪、白術、茯苓等健脾祛濕。婦人肥胖不孕在癥狀與體征方面與脾虛痰濕型多囊卵巢綜合征(PCOS)非常相似,因此臨床在治療PCOS時亦可應用補中益氣湯加減,補中益氣,升陽化濕,將溫補脾陽作為治療的重點,可以顯著改善患者臨床癥狀,明顯糾正患者激素的紊亂狀態[19]。

2.4 妊娠 妊娠一門,總以補氣、養血、安胎為主。傅青主在妊娠病的治療中,依然重視在調理其他臟腑時兼顧脾胃功能。

妊娠惡阻是婦科常見病,傅青主認為是肝氣失于條達而偏亢,肝氣犯胃,胃失和降,胃氣上逆所致。嘔吐日久,損傷脾胃之氣,脾胃受損進一步影響水谷精微的輸布,又使得肝血生化無源,因此在平肝補血中兼以固護脾胃,方用順肝益氣湯,其中加入人參、白術、茯苓、陳皮、神曲健脾開胃,生血同時而生脾胃陽氣,反之氣能生血,尤益胎氣。妊娠惡阻雖是因胃氣上逆而致,而究其本質是因虛而致,而非因邪而致逆,所以不可用吐瀉之法,臨床中遇到反復惡心、嘔吐的患者,定要仔細分析其證之虛實。順肝益氣湯臨床還可用于小兒腸炎、腎盂積水、尿毒癥等有嘔吐癥狀的情況[20],以及改善腫瘤患者化療后的胃腸道副反應[21]。肝脾同調是傅青主在治療諸多婦科病中常用的思想,如在治療妊娠多怒墮胎時運用的利氣泄火湯中依然加入人參、白術、甘草以補脾胃之氣。

妊娠浮腫,是在懷孕之際,脾陽運化無力,以助濕生,濕邪進一步阻遏肺氣,肺氣宣降失司,不能通調水道,而發生浮腫。在治療妊娠浮腫病的加減補中益氣湯方中,以人參、黃芪、甘草、白術、茯苓、陳皮健脾益氣祛濕,補其脾血與肺氣,而濕自去。加減補中益氣湯是在原補中益氣湯中加用茯苓一兩,為全方用量最大的藥物,可健脾益肺又可淡滲利濕以消腫。綜觀此方,雖主癥為浮腫,但傅青主并沒有一味的祛濕,而是將補氣、行血、健脾、利濕四者結合起來,本方運用廣泛,還可治療妊娠高血壓綜合征、產后腹脹、產后惡露不絕等[22]。

妊娠少腹疼痛,胎動不安,如有下墮之感,傅青主認為是脾腎虧虛,帶脈固攝無力的原因。帶脈實關于脾腎,脾腎虧損,則帶脈無力,胞胎即無以勝任矣。脾為后天之本,氣血生化之源,腎為先天,治療使用安奠二天湯,方中人參、白術、山藥、炙甘草大補脾氣;熟地黃、山茱萸、杜仲、枸杞、扁豆以滋腎源。脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生,補益了先后天腎脾之氣,正是起到了補氣養血安胎的作用。這種先后天同補的方法在傅青主治療思想中經常體現,在臨床此方還用于治療先兆流產[23]、不孕癥[24]、繼發性閉經[25]、月經后期等[26]。

妊娠吐瀉腹痛,即婦女懷孕后上吐下瀉,腹痛劇烈,傅青主認為此是由于脾胃及虛導致的。脾胃氣虛,納攝無力,胎元不固,而吐瀉又會加重脾胃的虛弱,胎元不固而并未流產是因為心腎相交,使得陽氣可以固護中焦,方用援土固胎湯。因此,妊娠固胎時在注重脾胃的同時還要關注到心腎,運用少劑量的肉桂、附子、砂仁等交通心腎之火。

傅青主在小產的治法選方時,多次用到人參、黃芪、白術、甘草以補脾益氣。如在治療行房小產,陰道血流不止,傅青主便用到大劑量的人參、黃芪,認為此病火動血崩是標,氣虛血脫才是本,并且脾能生血,脾主統血,故補氣自能攝血,補氣自能生血,所以重在固氣,方用固氣填精湯。類似這種雖癥狀為出血、出汗等,但實則因氣虛所致,不可一味固澀止血止汗。治療跌閃小產時,同樣雖用到紅花、牡丹皮活血化瘀的藥物,但還是以人參、黃芪補氣健脾為重,使得衛固而營安,可運用理氣散瘀湯,此方中茯苓利水,使得水利則血易歸經,是一妙用,臨床值得借鑒。

2.5 產后病 產后病的病因病機較為復雜,由于女性在分娩時耗氣動血,因此產后整體狀態為“多虛多瘀”。傅青主在產后總論中說：“凡病起于血氣之衰,脾胃之虛,而產后猶甚。”因此傅青主在治產后病中,應更加重視脾胃功能。產后手傷胞胎淋漓不止、產后肝萎、產后氣血兩虛乳汁不下等病的治療中,其方藥中大量使用人參、白術、黃芪以補脾氣,再配合其他化瘀、滋養肝陰、通乳的藥物,可發揮更好的作用。

產后惡心嘔吐是產后急癥之一,傅青主認為多因產后受寒而致,并創制溫腎止嘔湯治療,其提到“胃為腎之門戶”,因此在臨床中要重視胃與腎之間相互依存的關系,胃寒的患者不一定要大量使用溫熱之劑,稍加溫腎陽的藥物,腎陽旺盛即可溫煦胃土,既可以補其不足,又可防止用藥過熱產生弊端。

產后四肢浮腫同妊娠浮腫治療相似,因肝氣不利導致木火刑金,肺臟受累,肝火又下克脾土,使得肺脾二臟難以制水,可運用轉氣湯治療,以方中茯苓、人參、白術健脾利濕治療水腫。對于水腫的治療,部分醫生會選擇大量用利尿之劑,并未考慮患者是否屬于因虛而致的本虛標實之腫,傅青主在大補肝腎精血、肺脾之氣的基礎上,少量運用茯苓淡滲利濕,針對女性產后多虛的特點,療效甚佳。

在治產后出汗過多而小便短澀,用六君子湯倍加人參、黃芪,對生津助津極其有利。對食而噯酸惡食者,用六君子加神曲、麥芽。治療產后血崩的救敗求生湯湯中加入人參、白術、山藥,也是重在補脾胃之不足,攝氣血之本源。

3 《傅青主女科》中從脾胃論治婦科疾病的特點總結

3.1 脾腎為先 腎為先天之本,脾胃為后天之本,氣血生化之源,傅青主的方藥中對人參、黃芪、白術的用量常達一兩。脾腎兩虛病癥治療時多應以后天養先天,先后天同補,脾腎同調,脾胃健而生精自易。在治療泄瀉、出血等病時,不可一味用固澀之品,重視脾腎的功能,脾氣健運,生化有源,統攝方可有權。且腎火旺又可溫煦脾土,傅青主還認為脾胃之氣,雖然在脾胃之中,但實際卻由兩腎而生,這與前世醫家認為脾胃之氣源于水谷精微化生有較大不同。

3.2 氣血共調 氣血對女子而言重要性不亞于脾腎,無論是月經、妊娠期還是產后,均離不開氣血的充養和顧護,即補氣自能攝血,補氣自能生血。而脾又主統血,脾氣的充足又影響著全身體液和氣機的代謝,在治療水腫、浮腫等代謝類疾病時,要兼顧氣血的相互關系,氣能行血,血能載氣,脾肺之氣健旺,水濕自然不會停聚。因此在諸多方藥中始終不離人參、黃芪、白術、茯苓等補氣健脾之品,且傅青主對黃芪用量有其獨特的觀點,即黃芪用量一兩及以上多補氣,黃芪用量五錢以下多為健脾。

3.3 肝脾肺同治 脾健則攝血,肝平則藏血,因此要補脾疏肝,扶土抑木。若是出現咳嗽、喘滿、浮腫等癥,是因肝火上犯影響肺的宣發,又需肝脾肺同調。脾本喜燥而惡濕,脾虛則土不實而濕更盛,傅青主在諸多以濕證為主的婦科病中,十分強調補脾氣、實脾土、祛脾濕,以恢復脾胃功能。

3.4 顧護脾土,用藥平和 傅青主對于產后用藥十分嚴謹,產后胃氣不暢,不可過用耗氣、順氣的藥物,禁用枳實、厚樸。產后胃氣受損出現胃脹癥狀者,也不可盲目使用消積導滯之品,會導致胃氣進一步受損。綜觀傅青主治療思想,再結合現代臨床,醫者需要仔細、謹慎辨其虛實,顧護后天脾胃,慎用耗氣動血的藥物。

3.5 脾腎主胞胎 傳統認知為“任主胞胎”,而傅青主言：“凡種子治法,不出帶脈、胞胎二經。”傅青主卻認為胞胎系于帶脈,帶脈系于腰臍之間,腰臍之氣實則關乎脾腎,脾腎虧損,腰臍之氣閉,帶脈無力,胞胎即無力勝任。

4 小結

清代學者祁爾誠曾贊譽：“傅青主制方不失古人準繩,用藥純和,無一峻品,辨證詳明,一目了然。”綜觀《傅青主女科》全書之辨證,以肝、脾、腎三臟立論,全書對脾胃思想既有繼承又有新的認識和發展,“有非東垣、丹溪諸人所能及者”,對現代中醫婦科學的發展和臨床運用有著極大的價值。