兒童特應性皮炎的中醫治療進展※

馮令嬌 楊素清

(1.黑龍江中醫藥大學2021級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚科,黑龍江 哈爾濱 150040)

特應性皮炎是一種慢性瘙癢性炎癥性皮膚病,又被稱為異位性皮炎、特應性濕疹、嬰兒濕疹等,中醫學也稱其為“四彎風”“奶蘚”“胎瘡”等,纏綿難愈,病程反復。特應性皮炎皮損以濕疹樣改變或苔蘚樣改變為主,除此之外常與變應性鼻炎、哮喘病史或家族史、異種蛋白過敏、血清免疫球蛋白E(IgE)以及嗜酸性粒細胞升高等有密切聯系[1]。特應性皮炎雖然是兒童常見的一種炎癥性皮膚病,但當前對其發病機制認識不清,易與其他疾病混淆,治療手段有限,且病程較長,易反復發作影響患者生活及心理健康。目前西醫常規治療雖有一定療效,但容易產生藥物依賴,減藥、停藥易復發,不良反應較大[2-3]。中醫學具有其獨特的理論體系,通過靈活運用辨證論治,可有效改善特應性皮炎患兒皮損、瘙癢等癥狀[4]。現將近年來有關兒童特應性皮炎的中醫治療研究進展綜述如下。

1 中醫辨證論治

特應性皮炎可發生于各個年齡段人群,下至嬰幼兒,上至老人,但不同年齡階段由于生理基礎不同,故病理特征也不相同。中醫學認為,兒童為稚陰稚陽之體,明代醫家萬全在錢乙的學術思想基礎上又進一步提出“小兒肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足,腎常虛”的理論,指出兒童易出現肝郁、脾虛、心火、腎虛等癥狀。因此兒童特應性皮炎的辨證論治,不僅要對患兒皮損形態、伴隨癥狀、舌脈等進行綜合分析,還同時要考慮到兒童的生理特點,進而選擇合適的藥物、治法進行干預。

1.1 從肺論治 中醫學理論認為,肺在體為皮毛,開竅于鼻,與外界直接相通,但小兒形氣未充,臟腑發育不完全,且肺臟嬌嫩,腠理不固,易受外邪侵襲,衛陽無以抗邪透表,而發生疾病。同時,兒童肺主治節、宣發肅降及通調水道功能與成人相比均處于不完善階段,特應性皮炎患病后可影響水液和精氣正常輸布,導致皮膚和毛竅失于濡潤,故臨床表現為瘙癢、鱗屑,失于排泄,氣血瘀滯,則見紅斑、丘疹等[5]。《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發入。”指出皮膚為抵御外邪入侵的第一道屏障,若肺氣虛弱,皮毛疏松則防御功能降低,是以外邪入侵。臨床上可選用玉屏風散加減,補肺益氣兼祛邪,符合特應性皮炎肺衛表虛的病理特點,屬于中醫之異病同治[6]。余何等[7]觀察玉屏風顆粒對特應性皮炎大鼠瘙癢癥狀的影響,結果顯示玉屏風顆粒給藥組大鼠的皮損評分明顯降低,表皮增厚減輕,炎性細胞浸潤明顯改善,搔抓次數及皮膚肥大細胞數量明顯減少,皮膚組織CD1a、白細胞介素31(IL-31)蛋白表達明顯下調。中醫學認為,肺與大腸相表里,現代醫學研究也證實了皮膚—胃腸道—肺的模型參與了特應性皮炎的發展[8-9]。李昱達等[10]研究顯示,葛根芩連湯能有效抑制特應性皮炎小鼠的瘙癢癥狀,減少經皮膚流失的水分,幫助小鼠重新建立皮膚屏障功能。

1.2 從脾論治 《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿,皆屬于脾。”脾為土臟,內濕外濕皆困于脾。小兒正值生機蓬勃,發育迅速之時,對水谷精微的需求量多,脾胃運化負擔重,脾常不足。禤國維教授在臨床診治中總結認為,大部分特應性皮炎患兒都存在脾胃氣虛的問題,除有滲出、瘙癢等表現,還常伴隨消化道癥狀,如食欲不振、大便稀溏等,故常以健脾祛濕為主要治則[11]。趙喆等[12]認為,兒童特應性皮炎的基本病機為脾失健運,并自擬健脾消導湯(藥物組成：白術、茯苓、薏苡仁、萊菔子、大腹皮、雞血藤、首烏藤、全蝎、白鮮皮、甘草)治療,可有效抑制細胞因子輔助性T淋巴細胞2(Th2)的表達從而降低血清總IgE及IL-4。周晨等[13]在治療脾虛濕蘊型兒童特應性皮炎的研究中發現,聯合中藥參苓白術散運脾化濕治療,可使患兒皮損明顯減輕,有助于降低患兒外周血嗜酸性粒細胞。陳信春等[14]研究表明聯合健脾除濕食療法(藥物組成：太子參、茯苓、白扁豆、薏苡仁、甘草、山藥、芡實、白茅根)治療兒童特應性皮炎,可以明顯增加角質層含水量及皮脂含量,降低IgE及IL-31水平,具有明顯優勢。

1.3 從心論治 《素問·至真要大論》言：“諸熱瞀瘈,皆屬于火。諸痛癢瘡,皆屬于心。”特應性皮炎患兒臨床上常呈現“皮疹-瘙癢-心神不安-搔抓”的惡性循環[15]。小兒為“純陽之體”,易從熱化,而心為火臟,心主火熱,故特應性皮炎患兒常常心火旺盛,心火旺則瘡瘍易生。底大可等[16]認為,由于小兒先天心火亢盛,故患此病后容易出現瘙癢和反復。秦爽等[17]基于網絡藥理學和蛋白模塊研究表明,培土清心方顆粒(藥物組成：白術、連翹、白茅根、太子參、薏苡仁、山藥、珍珠粉、白鮮皮、甘草)可通過有效平衡Th1/Th2型細胞因子失調,減輕特應性皮炎紅斑水皰、滲出結痂、紅腫灼痛皮損。陳達燦教授認為,隨著社會經濟的發展,物質條件不再匱乏,家長過度喂養肥甘厚膩,致使特應性皮炎患兒機體濕熱蘊積,從而阻滯中焦,體內濕熱郁積日久化火,與本體之陽相合,導致“心火獨亢”,又心為君主之官,心藏神,年幼患兒情緒多不穩定,易驚易怯,易喜易怒,故心神易動,心火易亢[18]。曾真等[19]使用四君子湯合導赤散加減治療兒童特應性皮炎,結果顯示能明顯降低患兒血清總IgE、嗜酸性粒細胞計數及IL-4水平,提高臨床療效。

1.4 從肝腎論治 中醫學認為,肝主疏泄,肝氣疏泄失司致肝郁化熱,灼傷陰血,或患兒先天腎氣不充,腎精不足,加之久病及腎,血燥精虧,肌膚失于濡養,均可發生特應性皮炎[20]。國醫大師禤國維認為,兒童特應性皮炎發病根源在于肝腎不足,正虛無力抗邪,易感風、濕、熱等外邪而發病,治宜培腎固本,選擇六味地黃丸加減[21]。李忻紅等[22]研究表明,養腎補血煎(藥物組成：山藥、首烏、白術、茯苓、白鮮皮、薏苡仁、當歸、生地黃、防風、蟬蛻、甘草)治療特應性皮炎患兒可以明顯減少患兒皮損面積,減輕瘙癢程度。孟青青等[23]觀察補腎養血煎(藥物組成：生地黃、玄參、女貞子、墨旱蓮、當歸、金銀花、蒲公英、土茯苓、菝葜、茯苓、白術、澤瀉、車前子、甘草)對特應性皮炎模型豚鼠的治療作用,結果顯示補腎養血煎可以提高豚鼠模型腎上腺臟器系數而治療特應性皮炎。

2 外治法

《素問·至真要大論》記載“內者內治,外者外治”,中醫外治法在治療兒童特應性皮炎方面,具有方法種類多、不良反應少、操作簡單、依從性較好、復發率較低等獨特優勢,在臨床上應用廣泛[24]。目前應用于兒童特應性皮炎的外治法主要分為兩類,一類為中藥外治,主要包括中藥外洗、藥浴、乳膏、中藥貼敷等,一類為非藥物外治,主要包括督灸、拔罐、耳穴貼壓、穴位注射等[25]。

2.1 中藥外治

2.1.1 中藥外洗、藥浴 中藥外洗和藥浴可以使藥物直接作用于皮膚,具有疏通經絡、潤膚止癢等功能,相較于其他治法,是兒童接受程度較高的一種。從現代醫學角度來說,中藥藥浴能夠使皮下的微小血管擴張,加速皮膚血液循環,提高患處對藥物的吸收能力,加快局部代謝,促進修復[26]。鐘昕等[27]觀察養陰解毒外洗方(藥物組成：金銀花、大黃、苦參、青蒿、葛根、黃精、玄明粉、寒水石)治療脾虛濕蘊型特應性皮炎患兒的療效,結果顯示加用養陰解毒方外洗可以更好地改善患兒皮膚屏障功能,減少皮損面積,降低瘙癢程度,提高療效且降低復發率。楊麗君等[28]的研究也顯示,在常規治療基礎上加用清熱解毒、燥濕止癢中藥藥浴可以有效控制兒童特應性皮炎的滲出,減輕瘙癢,降低復發率。

2.1.2 中藥乳膏 中藥乳膏主要用于以干燥、脫屑、苔蘚樣變等干性皮損為主的兒童特應性皮炎,有助于保持皮膚水分,改善皮膚屏障功能,抑制異常免疫炎癥反應[29]。張懷鐿等[30]通過臨床觀察發現,在地奈德乳膏治療的基礎上加用膚舒止癢膏治療以干燥、粗糙為主的特應性皮炎,臨床療效明顯優于單純用地奈德乳膏治療。楊陽等[31]研究證實青鵬軟膏聯合地奈德軟膏治療兒童特應性皮炎,可有效降低患兒血清嗜酸性粒細胞計數,減輕皮疹和瘙癢癥狀。董琦然等[32]觀察老鸛草乳膏對兒童特應性皮炎的療效發現,單獨使用糖皮質激素對患兒造成的不良反應較大,且容易形成依賴,若在治療過程中聯合運用老鸛草乳膏,不僅有明顯改善皮損的效果,并且可逐漸減少對激素藥膏的依賴。

2.1.3 貼臍 臍部即神闕穴,通過任脈與全身各經脈均產生聯系,具有補虛瀉實的功效。吳師機在《理瀹駢文》中提到“中焦為病,將藥切粗末、炒香、布包,敷于臍上乃第一捷法”。現代醫學研究認為,臍周毛細血管較多且屏障功能弱,將藥物貼敷于臍部有助于藥物滲透和吸收[33]。曾興琳[34]將清心培土方(藥物組成：薏苡仁、燈心草、連翹、淡竹葉、生地黃、太子參、茯苓、山藥、白術、鉤藤、防風、牡蠣、甘草)分別采用口服和貼臍進行對照觀察,結果顯示2組整體的臨床療效相當,但貼臍法見效時間耗時更短,且更容易被患兒所接受。

2.2 非藥物外治

2.2.1 督灸 督灸是指在督脈及兩側膀胱經第一側線上實行隔姜灸的療法。督脈為陽脈之海,生姜具有辛溫發散的作用,可以使督灸的熱量更好地輸布全身,相較于普通艾灸,可以通過大面積刺激與督脈相鄰的背俞穴,起到激發陽氣,通經活絡,調整臟腑功能的作用[35]。姜艷等[36]將辛溫發散藥物(藥物組成：川烏、草烏、附子、肉桂、丁香、斑蝥、伸筋草、透骨草、海風藤)磨粉制成藥餅,放置于特應性皮炎患兒大椎穴至長強穴,將艾絨置于藥餅上點燃,待其燃燒完畢,結果顯示可以明顯提高臨床療效,減少疾病復發率。

2.2.2 耳穴貼壓 耳與經絡、臟腑之間關系密切,《靈樞·口問》有言“耳者,宗脈之所聚也”。耳朵上穴位也十分豐富,十二經脈均直接或間接上達于耳,通過耳穴貼壓持續地刺激耳部穴位,可以調整臟腑氣血運行[37]。朱璐等[38]運用耳穴壓豆(取耳穴心、脾、神門、內分泌、風溪)治療兒童特應性皮炎發現,可以明顯減少患兒皮損面積,緩解瘙癢癥狀,并能有效改善患兒睡眠質量,此方法臨床操作簡便,不易產生不良反應,依從性好,更適合兒童。

2.2.3 火罐 拔火罐療法有祛風的作用,可使蘊結在肌膚之間的風熱毒邪,從皮里散發,達到清熱解毒、活血化瘀、通絡之功效。龔磊[39]采用神闕穴閃火法拔罐治療兒童特應性皮炎,結果顯示可以明顯降低患兒血清總IgE及嗜酸性粒細胞計數水平,提高臨床療效。

2.2.4 穴位埋線 穴位埋線是對針刺療法的延伸和改進,以線代針,對組織產生長久刺激,從而起到協調臟腑、調和氣血等治療作用,該療法操作簡單,療效持久,能減輕患兒多次針灸的痛苦[40]。楊揚等[41]以穴位埋線(取中脘、大橫、天樞、水道、曲池、尺澤)治療兒童特應性皮炎,結果顯示穴位埋線相較于普通針刺治療,能夠減少皮損面積,減輕皮損嚴重程度及瘙癢癥狀,并提高臨床療效。譚穎等[42]研究還發現,穴位埋線(取穴大椎、曲池、三陰交、血海, 輔穴取膈俞、足三里、陰陵泉、神門)可糾正特應性皮炎患者外周血Th1/Th2失衡,改善機體免疫狀況。

2.2.5 捏脊 捏脊療法通過刺激督脈及膀胱經的腧穴起到激發陽氣,調整氣血運行的作用。現代醫學研究表明,捏脊法可刺激脊柱兩側豐富的自主神經,提高自我調節能力,并且對胃腸功能有顯著的調節作用[43],因此捏脊療法尤其適用于脾虛型兒童特應性皮炎。張蕾[44]采用捏脊療法(從骶尾部龜尾穴開始,沿督脈及兩側膀胱經由下向上提捏,一直捏到頸部大椎穴處,反復捏6遍,在第3、5遍時,用捏3提1法,重點加強對腎俞、胃俞、脾俞、肝俞、心俞及肺俞等背俞穴的刺激)治療輕中度脾虛濕蘊型兒童特應性皮炎,結果顯示捏脊療法可以提高特應性皮炎患兒的治愈率,降低復發率,但有部分患兒因施術時疼痛難以耐受而終止試驗,考慮為操作者手法用力不當所致,故治療時因格外注意。

2.2.6 推拿 推拿是通過作用于患者皮膚的各種手法,有效促進局部毛細血管擴張,幫助改善皮膚呼吸。2021年世界中醫藥學會聯合會皮膚科專業委員會發布的《國際中醫臨床實踐指南特應性皮炎》中指出,12歲以下的特應性皮炎患兒在疾病發作期可選擇清天河水、揉中脘、沿兩側膀胱經撫背等推拿手法治療,緩解期則多以補脾經、摩腹、捏脊、揉按足三里等推拿手法治療,規范了臨床兒童特應性皮炎的推拿治療[45]。

3 小結

兒童特應性皮炎的發病機制尚無明確定論,現代醫學對本病的治療手段也較局限,療效不盡如人意。近年來中醫學根據自身特色,辨病與辨證相結合,分析兒童特應性皮炎與肺、脾、心、肝、腎等臟腑的相關性,同時注重中醫內外治法的運用,在兒童特應性皮炎的治療中取得了較為滿意的效果。另外,兒童特應性皮炎是一種容易反復的疾病,除了中藥內治與各種外治手段之外,還應該重視對患兒家屬的健康宣教,幫助家長緩解焦慮情緒,尤其是教育家長注意患兒日常飲食、洗浴與患處潤膚保濕,洗浴與護膚的方式對患兒病情有不同的影響[46],日常護理同樣重要。雖然中醫治療兒童特應性皮炎得到了廣泛的關注,但目前也存在一些問題,首先可以選擇的治療手段仍然較少,臨床其他用于治療特應性皮炎的方法,如普通針刺、火針、刺絡拔罐等因其治療時比較疼痛,并不容易被兒童患者所接受,所以應該探究更多兒童接受度高的治療方式;其次現有臨床觀察中獲得長期隨訪的病例研究較少,因此治療的安全性及復發率還不明確。未來應不斷探索有效的方藥和方法,并注重與現代醫學相結合,以便更好地發揮中醫治療兒童特應性皮炎的優勢。