李愛真 趙麗寧

【摘要】 報告了1例2型糖尿病患者伴發酮癥、重癥肺炎、腰椎結核、急性椎旁膿腫、菌血癥的急救與護理措施。患者因腰痛、發熱、陣發性腹痛等癥狀，既往糖尿病史，被診斷為腰椎結核、椎旁膿腫、低鈉血癥、2型糖尿病、低蛋白血癥、菌血癥、重癥肺炎、呼吸衰竭。經過及時的急救與護理，患者病情得到有效控制，并順利康復。

【關鍵詞】 2型糖尿病；腰椎結核；重癥肺炎

文章編號：1672-1721（2024）06-0057-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.5

糖尿病是一種常見的慢性病，該病發生后會導致患者處于高血糖狀態，而持續高血糖狀態會導致機體外周血管病變，機體免疫力低下，極易出現多種并發癥，影響患者生命安全。重癥肺炎是糖尿病患者肺部感染后出現的嚴重并發癥之一，重癥肺炎出現后將加重糖尿病患者病情，嚴重時可導致患者死亡，且重癥肺炎也會導致血糖應激性升高，引起惡性循環[1]。

脊柱結核多為繼發性的結核，原發病多為肺結核、淋巴結核或消化道結核等，經血循環的傳播途徑形成的骨與關節結核[2]。骨關節結核是最常見的肺外結核，其中脊柱結核約占骨關節結核的50%以上，好發于腰椎[3]；臨床可見腰椎結核常累及前中柱，進而破壞鄰近椎體、椎間隙，造成脊柱穩定性喪失，形成椎旁膿腫、脊髓神經受壓等情況[4]。發病的高危人群包括既往感染過結核者、糖尿病或慢性腎功不全者、營養不良者、長期使用免疫抑制劑者。脊柱結核合并椎旁膿腫患者的主要臨床癥狀為低熱與局部疼痛等，嚴重者會導致脊柱畸形以及活動受限，對患者的日常生活與學習均會造成較大影響[5]。手術是治療脊柱結核并椎旁膿腫的首選方法，外科治療膿腫的原則是重點關注膿腫的部位，進行膿腫引流[6]。

1 病例簡介

患者，男性，44歲，因腰痛20 d，發熱4 d，陣發性腹痛10 h，于2021年7月12日入院。患者既往糖尿病史，于20 d前無明顯誘因突然出現腰部脹痛不適，難以忍受，不能下床活動，不能平臥，僅能側臥。4 d前發熱，體溫最高38.8 ℃，出汗較多，2021年7月11日有尿頻、后出現尿潴留，給予導尿。2021年7月12日晨約7點感上腹部陣發性疼痛，神志清，精神差，呼吸急促，體溫36.7 ℃，呼吸頻率140.0次/min，心率42.0次/min，血壓150 mmHg/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度98%，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。測末梢血糖24.7 mmol/L，血酮體陽性；胸部+腹部CT可見雙肺多發結節、空洞灶；左側腰大肌形態、密度異常，考慮腰大肌膿腫，累及左腎、椎前筋膜；右側腰大肌、髂肌略增粗，右側腰大肌后方略高密度灶；腹膜后淋巴結腫大；橫結腸、部分小腸擴張、積氣。

血氣分析：二氧化碳分壓18.1 mmHg，動脈血酸堿度7.443，氧分壓76.3 mmHg，動脈血鈉119 mmol/L，乳酸5.8 mmol/L，動脈血葡萄糖27 mmol/L，血漿碳酸氫鹽濃度12.4 mmol/L，標準碳酸氫鹽濃度17.6 mmol/L，實際堿剩余-8.6。骨盆+腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見多發椎體、椎間盤、椎管內、腰部肌肉、軟組織、雙髖部、臀部、盆部肌肉、軟組織感染性病變（膿腫形成）。雙側下肢靜脈彩超可見左小腿肌間靜脈血栓形成。

診斷：腰椎結核，椎旁膿腫，低鈉血癥，2型糖尿病，低蛋白血癥，菌血癥，重癥肺炎，呼吸衰竭。醫囑病重，給予抗感染、降血糖、糾正酮癥酸中毒、補液、補鈉、抗結核等藥物治療。2021年7月14日—2021年7月22日血培養+藥敏可見金黃色葡萄球菌，2021年8月3日再次血培養發現無細菌生長。患者病情穩定后，于2021年7月29日在彩超引導下行腹腔、盆腔膿腫穿刺引流術，腹腔、盆腔各放置引流管1根，引出乳白色干酪樣膿液。2021年8月13日拔除盆腔引流管，2021年8月17日拔除腹腔引流管，患者腹腔、盆腔膿腫變化情況見表1。患者應用萬古霉素抗感染治療期間，于2021年7月23日全身出現紅色斑丘疹、瘙癢明顯，應用抗過敏藥物治療后，于2021年8月19日斑丘疹基本消退，無瘙癢不適；患者住院期間體溫最高39.2 ℃，于2021年8月2日體溫完全恢復正常，其間感染指標變化情況見表2。患者住院期間應用胰島素泵持續泵入胰島素控制血糖，同時嚴格控制三餐進食量，空腹和三餐后血糖基本控制在正常范圍內；2021年9月18日患者病情穩定，能夠在床上自由活動，腰部和雙下肢疼痛明顯減輕，住院67 d后出院。

2 臨床護理

2.1 心理護理

患者病情重、病程長，腰部及雙腿疼痛明顯，強迫體位，生活不能自理，加之患者及其家屬對病情及治療不了解，擔心疾病惡化，存在煩躁、焦慮、恐懼心理，故對此類患者進行心理護理尤為重要。主管醫生、責任護士將患者目前病情以及進行的各項治療、護理的必要性、安全性、預后與轉歸，通過口頭宣講、宣傳資料、微信視頻等以恰當的方式給予適度的解釋，并請成功病例現身說法，消除患者顧慮和恐懼心理，取得患者及其家屬的信任和配合，使患者以積極的心態接受治療和護理。責任護士根據患者疾病的不同階段及時評估患者的心理需求，與患者及其家屬建立相互信任的關系。

2.2 飲食護理

患者患有2型糖尿病，因腰椎結核長期臥床，而結核病是由結核桿菌引起的一種慢性消耗性疾病，故對患者進行飲食指導尤為重要，既要保證營養充足，又要控制好血糖。指導患者進食高蛋白、高熱量、富含微生素、纖維素的食物，如牛奶、雞蛋、各種肉類、海產品、新鮮蔬菜與低糖水果等，適當控制碳水化合物及脂肪類飲食，以控制血糖及減輕胃腸、肝臟的負擔。同時，患者及其家屬要積極配合飲食要求進食，住院期間糾正低蛋白血癥，將患者血糖基本控制在正常范圍內。

2.3 用藥護理

患者住院期間同時使用抗結核藥物和抗感染藥物，抗結核藥物按早期、聯合、適量、規律、全程的原則使用，告知患者抗結核藥物的作用及其不良反應，注意觀察患者有無抗結核藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、肝腎功能異常等，告知患者及其家屬如果出現以上不良反應及時告知醫護人員。同時，患者合并金黃色葡萄球菌感染，根據藥敏結果給予萬古霉素抗感染治療，用藥期間患者全身出現紅色斑丘疹、瘙癢明顯，對癥處理后好轉。

2.4 發熱護理

患者重癥肺炎、腰椎結核合并菌血癥，住院期間體溫最高39.2 ℃，采取的護理措施如下。（1）降低體溫。采用物理降溫和藥物降溫的方法，實施降溫措施30 min后為患者復測體溫。（2）加強病情觀察。觀察患者生命體征，每4 h測量體溫1次。（3）補充營養和水分。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食或半流食，注意食物的色、香、味，鼓勵患者少量多餐多飲水，飲水量3 000 mL/d為宜，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物排出。（4）提高患者舒適度。為患者提供室溫適宜、環境安靜、空氣流通的休息環境，囑患者晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清潔。

2.5 皮膚護理

患者長期臥床，用藥期間全身出現紅色斑丘疹，瘙癢明顯，指導患者勿撓抓瘙癢部位，遵醫囑給予爐甘石洗劑涂抹；保持皮膚清潔干燥，患者因腰痛、腿痛明顯，強迫體位，翻身困難，責任護士定時協助患者軸線翻身，要保持肩、胸、腰、髖在同一平面上，按摩受壓部位，預防壓力性損傷的發生。

2.6 引流護理

患者腹腔、盆腔各放置1根引流管，術前向患者及其家屬講解放置引流管的目的、意義及注意事項；妥善固定好引流管，以防管路滑脫；指導患者保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、打折、堵塞等；責任護士交接班時注意引流管是否通暢及引流液的顏色、性質、量，并做好記錄；第1天盆腔、腹腔共引出乳白色干酪樣膿液415 mL，患者引流量減少后，通過彩超觀察膿腫情況決定是否拔管。2021年8月13日拔除盆腔引流管，2021年8月17日拔除腹腔引流管。

2.7 胰島素泵的護理

患者入院后遵醫囑給予胰島素泵持續泵入胰島素控制血糖，指導患者保持胰島素泵的管路通暢，勿打折、扭曲、受壓、脫出；患者接受X射線、MRI、CT掃描或其他放射線檢查時，護士必須把胰島素泵拆下并將胰島素泵移出放射區域，切勿將胰島素泵暴露在強磁場環境中，以免引發意外；告知患者不要隨意調節胰島素泵的任何按鍵，注意防水、防跌落，如廁時妥善固定管路，以免脫出；指導患者及其家屬預防低血糖的發生；護士每天2次檢查皮下軟管、注射部位及管路連接情況，確保管路通暢、無感染等情況發生。

3 小結

經過醫護人員的精心治療和護理，患者住院期間未出現相關臥床并發癥，體溫恢復正常，椎旁膿腫清除，在床上活動、翻身自如，腰腿疼痛基本消失，血糖控制在正常范圍內。患者出院后1個月復查MRI較前好轉，指導患者仍臥床休息，繼續服用抗結核藥物治療，可適當在床上進行腰背肌及雙下肢功能鍛煉。

參考文獻

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[3] RAN B，XIE Y L，YAN L，et al.One-stage surgical treatment for thoracic and lumbar spinal tuberculosis by transpedicular fixation，debridement，and combined interbody and posterior fusion via a posterior-only approach[J].Journal of Huazhong University of? Science and? Technology （Medical Sciences），2016，36（4）：541-547.

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（編輯：肖宇琦）