持續性氣道溫濕化管理聯合早期肺康復鍛煉在腦卒中氣管切開中的應用

徐 偉

天津市北辰醫院腦系科 (天津 300400)

目前情況下，腦血管病已經成為導致我國成年人群體死亡、殘疾的主要因素[1]。該類患者群體中，年齡層次以中老年為主，一旦患病，病情普遍較重且康復周期較長。隨著現代醫學技術的不斷革新，腦卒中疾病的臨床死亡率得到了有效控制，發病率明顯下降，但病患致殘率仍較高，其中腦卒中后痙攣是病患致殘的一個重要因素。患者的中樞性呼吸功能被抑制，造成低氧血癥的發生和遷延，且患者的咳嗽以及吞咽反射能力被抑制，呼吸困難，血氧含量明顯降低[2]。鑒于此，針對腦卒中患者實施搶救治療，首先要確保其呼吸道通暢，臨床一般要予以氣管切開手術。盡管該方法有效解決了患者的呼吸問題，但是在實際氣管切開操作后，患者馬上就喪失了呼吸道對于吸入氣體的加溫濕化功能。這種狀態下，隨著時間的延長，將會導致肺泡萎縮。而且，在執行反復吸痰操作條件下，極有可能造成患的肺部發生感染、肺不張以及氣道黏膜炎癥損害等相關嚴重后果。為了規避嚴重后果的產生，采取有效方式，予以積極的氣道濕化管理并緊密聯系肺康復訓練，對于保障患者安全，促進患者盡快恢復，意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入對象為天津市北辰醫院腦系科，2022年1月-2023年3月所收治的腦卒中氣管切開患者，共計120例。納入標準：具備腦卒中相關臨床指征表現；經顱腦CT、MRI確診；具備機械通氣基本要求指征；已經順利實施氣管切開、機械通氣干預；患者意識清晰，能夠理解意圖。將其他合并凝血功能異常、免疫系統不全者；伴老年癡呆、精神疾病、失語者；治療過程中死亡者排除。經本人或監護人同意、本院倫理委員會審批，分組觀察各60例。對照組含男31例、女29例；年齡跨度45～77歲，均數(61.3±8.2)歲；涉及腦梗死37例、腦出血23例。研究組含男32例、女28例；年齡跨度46～77歲，均數(59.8±7.6)歲；涉及腦梗死38例，腦出血22例。兩組基本資料數據不存在明顯差異(P＞0.05)。

1.2 干預方法①對照組均進行氣管切開后常規護理干預。著重監測患者的血氧飽和度情況、神志表現、呼吸等相關性生命體征。護理人員謹慎操作，堅持每天及時更換呼吸機的濕化瓶、切口敷料、氧氣管等，有效實施空氣消毒，避免患者感染。根據實際需要，將患者的床頭予以適當抬高30～45°范圍，維護其舒適性，及時予以吸痰處理。完成吸痰后1h左右，及時進行鼻飼營養方式支持。在完成鼻飼2h內，防止予以翻身、拍背或者吸痰等相關操作，避免發生吸入性肺炎。以微注泵方式進行氣道濕化應用藥。濕化液的具體配置是：地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U、生理鹽水50mL、慶大霉素80000U。要區別進行日間和夜間的干預方法，注意推注速度。日間推注為3～5mL/h，夜間推注為2～3mL/h。在完成濕化后，要及時有效地幫助患者進行翻身拍背，加快促進氣道內部的殘留痰液盡量排出。在患者的生命體征、血氧飽和度以及意識水平等相關指標得到基本恢復且相對穩定后，及時與患者溝通，鼓勵并協助患者注意做好帶機下床活動(坐、站、緩行等)，每日2次，每次15min，注意患者的耐受程度。②研究組均在對照組相同操作方式前提上進行持續性氣道溫濕化管理，并進行早期肺功能康復鍛煉指導。持續性氣道溫濕化管理操作方法為：在有效建立人工氣道之后，按照相關操作規范，穩妥連接上呼吸機回路。呼吸機、濕化罐等，正確連接。予以加入無菌注射水達到標準水位。接通濕化罐的電源開關，檢查相關參數，為確保患者感受屬實，一般將溫度設定為37℃；在設備運行過程中，要注意保持濕化罐內的標準水位不產生巨大變化，根據實際要求及時加入無菌注射水，防止水量過少損壞設備或者水量過多造成嗆水。注意監測好濕化罐的溫度，及時進行調節。把控患者反應，避免發生氣道痙攣。每周及時更換并嚴格消毒全部濕化罐設施。早期肺康復鍛煉的實施方法：由2名具有責任心的護理人員負責進行，注意操作配合，共同完成相關護理。1名人員負責開展肺康復鍛煉，另外1名人員開展吸痰和體征監測；將呼吸器和氧氣管接通并連接儲氧袋，氧流量設為10L/min，15s內完成吸痰1次，和患者耐心細致地進行交流，爭取到理解和配合回應，然后及時連接簡易呼吸器以及氣管切開管，按照設定頻率用力擠壓呼吸皮囊，引導患者注意主動配合進行吸氣。設置潮氣量為9～15mL/kg，頻率為10～15mL/kg，12次/min，1～2min/次。緩慢放松氣囊，再緩慢腹式呼吸呼氣。吸呼比控制為1:(1.5～2.0)。按照耐受程度可延長呼氣時間，以有效提升患者的肺活量。在實施上述方式操作過程中，如果發現患者的血氧飽和度以及心率等指標變化幅度超過20%，要立即停止操作，及時予以處置，防止意外情況的發生。

1.3 觀察指標①濕化效果情況。Ⅰ度：痰液白色泡沫或者米湯樣，執行完畢吸痰后，玻璃接頭內壁沒有痰液。Ⅱ度：痰液表現為白色黏稠狀態，沒有血痂存在，吸痰后玻璃接頭少量痰液附著。Ⅲ度：痰液黏稠度很高，色黃，有血痂，吸痰管被塌陷，玻璃接頭內壁痰液多。②治療前及治療1周后心率、呼吸情況。③治療前及治療1周后氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PO2)、全球慢性阻塞性肺疾病防治策略(GOLD)分級情況。④治療前及治療1周后肺功能指標，重點觀察補呼吸容積(ERV)、肺通氣量(VE)、潮氣容積(VT)、肺活量(VC)、深吸氣量(IC)。⑤并發癥情況。重點判定患者是否存在有肺部感染等。⑥康復進程情況。主要涉及帶管時間、住重癥監護室(ICU)時間以及總住院時間。

1.4 統計學方法結果數據提交SPSS 26.0統計軟件處理。康復進程指標以(±s)示，組間比較采用t檢驗；濕化效果、并發癥以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。差異存在統計學意義用P＜0.05表示。

2 結 果

2.1 兩組患者濕化效果情況比較研究組Ⅰ度濕化率高達63.33%，顯著性超過對照組的38.33%(P＜0.05)；其Ⅱ度濕化率為30.00%，與對照組的41.67%接近(P＞0.05)；其Ⅲ度濕化率僅為6.67%，顯著性低于對照組的20.00%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者濕化效果情況比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前及治療1周后心率、呼吸指標變化情況比較接受干預后，兩組的心率、呼吸等指標均得到了顯著性改善(P＜0.05)，研究組改善情況更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療1周后心率、呼吸指標變化情況比較

2.3 兩組患者治療前及治療1周后SpO2、PO2及GOLD分級情況比較兩組治療后SpO2、PO2及GOLD分級指標均得到顯著性改善(P＜0.05)，研究組改善情況顯著性優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療1周后SpO2、PO2及GOLD分級情況比較

2.4 兩組患者治療前及治療1周后肺功能指標變化情況比較兩組治療前肺功能指標均較差且接近(P＞0.05)，治療后均得以顯著性改善(P＜0.05)，研究組顯著性優于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前及治療1周后肺功能指標變化情況比較

2.5并發癥發生情況 并發癥發生率觀察研究組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.6 兩組患者康復進程情況比較較之于對照組，研究組患者的帶管時間、ICU住院時間以及總住院時間均明顯更短(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者康復進程情況比較(d)

3 討 論

臨床研究結果顯示，針對腦卒中患者而言，由于其腦組織受損，將造成呼吸中樞抑制，加之存在的吞咽障礙影響，其嘔吐物以及相關氣道分泌物過多過量，十分容易造成呼吸道被嚴重堵塞，肺通氣量顯著性減少[3]。同時，還可能合并有明顯的肺部感染，進而加重患者的低氧癥狀，可能危及生命安全。針對該類患者實施治療，予以氣管切開操，能夠及時有效地清除清理相關分泌物，維持患的呼吸道暢通，防止發生窒息[4]。

研究認為，通過人工氣道濕化方式，對于重癥腦外傷患者而言，能夠有效提升吸痰的作用效果，降低患者的肺部感染發生比例。實施持續高效的氣道濕化干預，能夠在極大程度上，防止和規避微注泵濕化方式存在的諸多缺陷，可以更加科學的控制好濕化液的溫度，對患者的氣道不會形成較大的刺激性[5-7]。可以有效確保患者的氣道濕化接近于正常生理濕化條件，可以有效提升呼吸道纖毛運動的活躍性，可以加快痰液的稀釋以及順利排出，提升臨床濕化作用效果，進而良好地控制肺部感染不良后果的發生，降低患者的風險發生可能性。一旦痰液的稀釋以及排出效果得以保障，就可以有效減少痰痂的發生，有助于強化吸痰效果，防止長時間操作，能夠最大化防止黏膜損傷的發生。患者的舒適度十分明顯，可以促進其盡快實現康復[8]。

此次研究實踐中，引導患者及時開展早期肺康復鍛煉，積極主動利用簡易呼吸器開展早期肺訓練，在其緩慢進行吸氣的情況下，予以漸次提升通氣量，有效擴張細支氣管，可以促進肺泡恢復原有的擴張能力以及水平，在患者注意有效屏氣一些時間后再緩慢呼氣，可以確保氣體得以均勻地分布于患者的肺泡，加快促進肺泡的有效開放，進而明顯性提升肺泡穩定性以及肺順應性，可以進一步提升患者的自主呼吸能力水平[9-10]。一旦患者得以恢復到無障礙呼吸氣狀態，將極大的利于呼吸道分泌物的有效排除，進而控制和降低肺部感染發生幾率。

本研究中研究組均在對照組相同方案前提下，開展氣道的溫濕化管理，結合實際開展盡早期的肺功能康復指導。結果顯示，研究組患者的濕化效果顯著性優于對照組，心率、呼吸等指標，SpO2、PO2及GOLD分級指標以及肺功能指標改善情況均顯著性優于對照組，其并發癥發生率明顯性偏低。研究組患者的帶管時間、ICU住院時間、總共住院時間均占據顯著性優勢。

綜上所述，探索分析對于腦卒中氣管切開術患者，開展持續性氣道溫濕化管理聯合肺康復鍛煉，濕化作用十分有效，安全性值得肯定，可以有效患者心率、呼吸、血氧以及肺功能等指標，有助于確保手術效果，促進患者盡快康復。該方法值得推廣應用。