牙根不同發(fā)育狀態(tài)下閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療上頜埋伏阻生前牙的臨床觀察

王 丹 張 潔 陳曉梅

湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院口腔科 (湖北 黃岡 438000)

阻生牙主要是由于骨、牙、纖維組織的阻擋而導(dǎo)致牙不能萌出至正常的位置，輕度阻生牙可能發(fā)生萌出延遲或者錯(cuò)位萌生，嚴(yán)重阻生牙會(huì)埋伏于骨內(nèi)，阻生牙臨床常發(fā)生在上頜中切牙、上頜尖牙、下頜第二磨牙、下頜第三磨牙[1]。埋伏阻生牙屬于牙頜畸形之一，其中以上頜埋伏阻生前牙最為常見(jiàn)，上頜埋伏阻生前牙發(fā)生因素眾多，存在局部因素與全身因素，局部因素包括多生牙、乳牙滯留或者早脫、牙胚位置異常、囊腫或者恒牙萌出的間隙不足等，全身因素主要為鎖骨顱骨發(fā)育不全綜合征[2-4]。上頜埋伏阻生前牙臨床治療方式往往采取以拔除為主，但是容易對(duì)患者的口腔功能以及容貌產(chǎn)生影響。因此，目前多采用外科開(kāi)窗與正畸牽引聯(lián)合治療。本研究發(fā)現(xiàn)牙根不同發(fā)育狀態(tài)下，采用閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療獲得的治療效果不同，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月～2022年1月該院收治的上頜埋伏阻生前牙患者84例作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)進(jìn)行全頜曲面斷層片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查診斷為上頜埋伏阻生前牙者；年齡10～30歲；全頜曲面斷層片檢查無(wú)牙根重疊以及雙尖牙區(qū)；自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在牙齒外傷史或者正畸牽引治療史；表現(xiàn)出牙根、牙冠畸形者；牙體形態(tài)異常、牙根根尖彎曲、釉質(zhì)發(fā)育不全或者合并其他牙齒疾病者；具有閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)禁忌證者；依從性差的患者；無(wú)法保留埋伏阻生前牙；中途退出研究者；失訪者。所有患者及其監(jiān)護(hù)人均知情并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。采用恒牙發(fā)育階段Nolla分期法[5]對(duì)阻生前牙根發(fā)育情況進(jìn)行判定：錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Cone beam computed tomography，CBCT)影像結(jié)果顯示牙根尖孔閉合(牙根發(fā)育Nolla 10期)表示牙根發(fā)育完全，反之表示牙根發(fā)育不完全；根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將84例患者分為完全組(牙根發(fā)育完全)與未完全組(牙根發(fā)育不完全)。

1.2 方法 所有患者在接受手術(shù)治療前均進(jìn)行正位X線、CBCT檢查，確定患者上頜埋伏阻生前牙的形態(tài)、方向、牙冠、牙根情況、牙根與鄰牙牙根/周?chē)M織的狀態(tài)，所有患者給予閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療。閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌法：局部麻醉，于牙槽外科采取開(kāi)窗封閉式牽引，在牙槽峭頂部分作出弧形或者梯形切口，產(chǎn)生舌形瓣，暴露牙槽骨，清除阻生牙表面部分的牙槽骨以及導(dǎo)萌道上的致密骨組織，從而形成萌道，將牽引絲于牙槽峭頂處的切口穿出，或者是于粘骨瓣膜穿出，然后再將粘骨瓣膜縫合，然后再進(jìn)行正畸牽引治療。正畸牽引治療：將暴露的阻生牙冠上粘接帶有0.25 mm結(jié)扎絲的舌側(cè)扣，同時(shí)結(jié)扎絲一頭固定于正畸附件上，另一頭從牙槽嵴頂切口或者根據(jù)牽引方向，從黏骨的膜瓣中穿出，并與橡皮鏈/橡皮圈連接于牽引裝置，從而進(jìn)行正畸牽引。本研究病例均使用的結(jié)扎絲0.25 mm不銹鋼絲，采用0.019×0.025主弓絲穩(wěn)定牙弓，以控制好整體支抗，術(shù)后2周開(kāi)始牽引，牽引力根據(jù)病例自身情況設(shè)置60～100g，4～6周復(fù)診，復(fù)診時(shí)，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)牽引力大小、方向。在矯治后期，需用門(mén)型轉(zhuǎn)矩輔簧控制好牽引出牙的轉(zhuǎn)矩。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者臨床治療療效、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)治療后患者牙冠、牙齦形態(tài)色澤正常、菌斑指數(shù)正常、牙冠長(zhǎng)度與對(duì)側(cè)或鄰牙牙冠的長(zhǎng)度相一致，并且埋伏尖牙牙周袋深度低于3mm，牙髓活力正常時(shí)視為治療成功；經(jīng)治療后患者的牙冠長(zhǎng)度與對(duì)側(cè)或鄰牙牙冠長(zhǎng)度差別低于1mm、埋伏牙牙周袋深度高于3mm時(shí)，視為治療有效；經(jīng)治療后患者牙冠長(zhǎng)度與對(duì)側(cè)或鄰牙牙冠長(zhǎng)度差別超過(guò)1mm、埋伏牙牙周袋深度高于5mm時(shí)，視為治療無(wú)效。恢復(fù)情況包括治療時(shí)間、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)、咀嚼效率、咬合力，并發(fā)癥發(fā)生情況包括牙根粘連、牙髓壞死、牙列紊亂、牙齒松動(dòng)等。咬合力采用T-Scan III 7.01咬合壓力測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)[7]，咀嚼效率通過(guò)咀嚼由益達(dá)藍(lán)莓味口香糖(紅色)和箭牌薄荷味口香糖(綠色)制成咀嚼物，受試者咀嚼20次吐出裝入無(wú)色透明自封袋中并壓成厚度1 mm圓餅形狀，采集咀嚼物正反面圖像，再通過(guò)Photoshop、ViewGum軟件分析圖像中各像素色調(diào)值的標(biāo)準(zhǔn)差，該值越接近于1，表明兩種顏色口香糖咀嚼不均勻，表示咀嚼效率越差[8]。

1.4 隨訪患者自入院就診日開(kāi)始計(jì)算，對(duì)患者進(jìn)行隨訪1年，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診隨訪，術(shù)后半年進(jìn)行一次復(fù)查，主要對(duì)患者的全口曲面斷層片檢查以及是否存在牙根吸收或牙周情況進(jìn)行檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件，年齡、BMI、治療時(shí)間以及恢復(fù)情況等計(jì)量資料均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，若服從正態(tài)分布與方差齊性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)(百分比)的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般比較完全組患者的年齡高于未完全組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組BMI、性別比例、阻牙牙位、阻牙類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者治療療效比較完全組治療總有效率未85.71%，未完全組總有效率未97.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。治療前后變化見(jiàn)圖1。

圖1 兩組治療前后比較。注：圖1A：完全組治療前；圖1B：完全組治療后；圖1C：未完全治療前；圖1D：未完全治療后。

表2 兩組患者治療療效比較 [n(%)]

2.3 兩組患者治療時(shí)間以及咀嚼功能情況比較完全組治療時(shí)間、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)高于未完成組，而咀嚼效率、咬合力均低于未完成組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療時(shí)間以及咀嚼功能情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較完全組均出現(xiàn)牙根粘連、牙裂紊亂、牙髓壞死、牙齒松動(dòng)，每種并發(fā)癥各2例，未完全出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙髓壞死各1例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

上頜埋伏阻生前牙屬于錯(cuò)頜畸形疾病，好發(fā)于青少年人群，其發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)[9-10]。上頜埋伏阻生前牙在自然人群的發(fā)生率約為1%，占正畸門(mén)診病例2%，萌出間隙不足、左右萌出道異常是恒牙埋伏阻生的主要原因之一，前牙所處部位是牙列中線，埋伏阻生前牙嚴(yán)重影響患者的面貌美觀度與面部協(xié)調(diào)[11-12]。因此，盡可能保留恒牙是臨床治療上頜埋伏阻生前牙疾病的主要考慮范圍，保證患者面部容貌正常、口腔功能保護(hù)。但由于阻生前牙位存在不同類(lèi)型，可能表現(xiàn)出扭轉(zhuǎn)傾斜，甚至倒置，從而增大保留埋伏阻生牙并正常復(fù)位的難度。牙根發(fā)育開(kāi)始于牙冠狀發(fā)育完全后，其發(fā)育過(guò)程較為復(fù)雜，由多種信號(hào)通路參與[13-14]。牙根發(fā)育完全是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，內(nèi)釉、外釉上皮在頸環(huán)增生并向著根尖孔方向生長(zhǎng)，形成的雙層細(xì)胞就是上皮根鞘；上皮根鞘的內(nèi)側(cè)為牙乳頭細(xì)胞，外側(cè)為牙囊，牙乳頭細(xì)胞也是向著根尖部增生；隨著上皮根鞘繼續(xù)生長(zhǎng)在根尖處為45°角彎曲，中間孔就是根尖孔[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙根發(fā)育完全組患者的年齡明顯高于牙根發(fā)育不完全組，可能是因?yàn)檠栏l(fā)育完全是長(zhǎng)時(shí)間完成的結(jié)果，所以牙根發(fā)育完全組患者的年齡偏大。

閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)通過(guò)手術(shù)矯正以恢復(fù)患者阻生牙齒正常生長(zhǎng)，于牙槽外科采取開(kāi)窗封閉式牽引，于牙槽峭頂部分作切口并形成舌形瓣，暴露牙槽骨，展現(xiàn)阻生牙牙冠，清除導(dǎo)萌道上致密骨組織在阻生牙牙冠產(chǎn)生萌道，并將牽引絲于牙槽峭頂處的切口穿出，或于粘骨瓣膜穿出，然后再將粘骨瓣膜縫合，再進(jìn)行正畸牽引治療。既往研究認(rèn)為[16]，閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)適用于各種阻生情況，尤其是在阻生位置較深、存在較大骨阻力以及不適合采取開(kāi)放式導(dǎo)萌術(shù)治療的病例，該治療方式對(duì)牙周影響較小，不會(huì)增加因?yàn)檠拦诒┞哆^(guò)多而引起后續(xù)矯正后牙齦退縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。正畸牽引治療通過(guò)將暴露的牙冠粘接正畸附件、結(jié)扎絲等，對(duì)阻生牙進(jìn)行正畸牽引，再根據(jù)患者后續(xù)矯正情況來(lái)調(diào)整牽引力大小、方向。

本研究發(fā)現(xiàn)采用閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療在牙根發(fā)育完全組臨床治療總有效率明顯低于牙根發(fā)育不完全組，牙根發(fā)育完全組的治療時(shí)間、出血指數(shù)、牙齦指數(shù)均高于牙根發(fā)育不完全完成組，而咀嚼效率、咬合力均低于牙根發(fā)育不完全完成組。牙根發(fā)育完全組經(jīng)治療后，牙根粘連、牙裂紊亂、牙髓壞死、牙齒松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于牙根發(fā)育不完全完成組。馬秋君等[17]在正畸牽引治療上頜埋伏阻生尖牙的研究發(fā)現(xiàn)，成人治療效果顯著低于青少年，并且治療時(shí)間較長(zhǎng)，提出上頜埋伏阻生尖牙需要早發(fā)現(xiàn)、早治療。李華輝等[18]人在正畸牽引治療上頜埋伏阻生尖牙患者臨床治療療效中發(fā)現(xiàn)，青少年進(jìn)行正畸牽引治療的成功率高于成年人，并且治療的時(shí)間縮短，青年臨床治療總有效率達(dá)到95.45%。而成年人臨床治療總有效率只有61.11%。本研究結(jié)果與前人研究相似，推測(cè)采用閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療上頜埋伏阻生前牙時(shí)，牙根發(fā)育完全的患者治療效果低于牙根發(fā)育不完全患者，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因有多種，可能是因?yàn)槠渲醒栏l(fā)育完全患者的神經(jīng)系統(tǒng)等組織發(fā)育較成熟，導(dǎo)致正畸牽引治療在牙根發(fā)育完全的適應(yīng)癥較高，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，而牙根發(fā)育不完全提示患者的牙齒、牙組織還處于未定型階段。因此，在該階段進(jìn)行校正治療的臨床有效率較高。

綜上所述，牙根發(fā)育不完全狀態(tài)下，采用閉合式開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)聯(lián)合正畸牽引治療上頜埋伏阻生前牙時(shí)取得的臨床治療效果更佳，提示上頜埋伏阻生前牙需要早發(fā)現(xiàn)早治療，臨床可以根據(jù)牙根發(fā)育狀態(tài)以及患者自身情況，選擇合適的治療方案以提高臨床治療療效。