兩種手術方式治療乙狀結腸癌的效果比較

付靖楠,周 黎

乙狀結腸癌是一種臨床常見的消化道惡性腫瘤,具體病因尚不明確,可能與飲食、慢性炎癥、遺傳、癌前病變等因素有關,發病部位多在左半結腸的降結腸與直腸之間[1]。早期患者無明顯癥狀,嚴重時常引起腹痛、排便異常、腹部腫塊等癥狀。目前,乙狀結腸癌治療多采用根治性手術為主的綜合性治療,預后較好,5年生存期可達90%以上。乙狀結腸癌根治的手術方式是根據腫瘤的大小、浸潤深度及腫瘤的具體位置而定,術式可分為腹腔鏡和傳統開腹兩種。傳統開腹手術具有手術徹底,操作視野好等優勢,但由于切口較大,對患者機體損傷較大,術后恢復時間長。腹腔鏡手術雖然切口微創、術后恢復快,但由于操作靈活性較差,故手術時間較長,還存在發生氣腹相關并發癥的風險[2,3]。本研究通過對比腹腔鏡和開腹手術治療乙狀結腸癌的效果,旨在為臨床選擇術式提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-06至2023-06在我中心特勤急救外科行手術治療的50例乙狀結腸癌患者為研究對象。納入標準:(1)年齡大于18歲;(2)均經病理學檢查確診,符合國家衛生健康委員會《中國結直腸癌診療規范》中乙狀結腸癌的診斷標準[4];(3)既往無腹部手術病史;(4)術前未接受新輔助放化療、免疫治療、分子靶向治療。排除標準:(1)患者或患者家屬拒絕參加本臨床研究;(2)患者原發腫瘤為非乙狀結腸癌;(3)合并其他基礎疾病或生命體征不穩定無法耐受手術;(4)腫瘤分期較晚,無法行根治性切除術。按患者選擇術式不同分為觀察組與對照組,每組25例。患者及家屬均簽署知情同意書,本研究獲得武警特色醫學中心倫理委員會批準(倫理批準文號:2023-0021)。

兩組患者入院時一般情況、飲酒史、吸煙史、貧血情況、腫瘤分期及癌胚抗原情況等差異均無統計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組乙狀結腸癌患者入院時基本臨床資料對比

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前3 d給予流食,術前 24 h口服硫酸鎂或復方聚乙二醇電解質散導瀉,術前12 h禁食水,并進行清潔灌腸。

1.2.2 手術方法 (1)對照組:采用常規開腹乙狀結腸癌根治術。患者取截石位,常規消毒鋪巾,氣管插管全身麻醉,于左下腹旁正中作10～15 cm縱切口,切開腹壁、腹膜,鈍性分離結腸系膜,探查腫瘤位置、浸潤程度和淋巴結轉移情況。結扎并切斷乙狀結腸動靜脈,于沿降結腸旁溝剪開腹膜,完整游離乙狀結腸,上至降結腸,下至直腸-乙狀結腸交界處,完整切除包含腫瘤在內的乙狀結腸及其系膜,清掃腸系膜及血管根部淋巴結,將降結腸斷端拉至盆腔,與直腸上端進行吻合。沖洗腹腔,縫合切口,放置腹腔引流管,術后常規抗感染、補液及對癥治療。(2)觀察組:采用腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。體位和麻醉方法同對照組,于臍部下緣作1cm 切口,建立氣腹,壓力12 mmHg,置入1 cm的 Trocar 作為觀察孔。于肚臍右側腹直肌外緣作1 cm 切口為主操作孔,于左、右鎖骨中線肋緣下交叉點處分別戳孔作為輔助操作孔,置入Trocar和手術相關器械。經觀察孔置入腹腔鏡探查肝脾、盆腔有無腫瘤轉移,然后探查腫瘤位置、大小及浸潤情況。病灶切除范圍和淋巴結清掃范圍同對照組,去除氣腹,擴大左側操作孔至4 cm,將切除的腸段套入標本袋,經此切口取出,用吻合器進行消化道吻合。沖洗腹腔,逐層縫合切口,放置腹腔引流管,術后治療同常規開腹手術。

1.3 觀察指標及標準 (1)收集兩組患者手術時間,術中出血量,術后下地時間,術后排氣時間及住院時間并進行對比。(2)采用VSA評分對兩組術后疼痛進行評估。①1～3分:患者輕微的疼痛,在不影響睡眠的情況下可進行日常生活;②4～6分:疼痛程度明顯,無法忍受,影響生活及睡眠,需服用鎮痛藥物;③7～10分:疼痛劇烈且持續時間長,嚴重影響睡眠、需要使用鎮痛藥物進行治療[5]。(3)按“中國胃腸腫瘤外科術后并發癥診斷登記規范專家共識(2018版)”比較兩組術后常見并發癥,包括吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、切口感染等[6-10]。(4)兩組患者術后24 h抽取腹靜脈血5 ml,離心分離血清,使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-6 (IL-6)、白細胞介素-1β (IL-1β) ,使用全自動血液細胞分析儀進行白細胞計數(WBC)、中性粒細胞的數量(ANC)等檢測。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組與對照組比較,手術時間明顯延長,但差異無統計學意義(P=0.094)。觀察組術中出血量、術后疼痛評分、下地時間、排氣時間及總住院時間均小于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組乙狀結腸癌患者手術指標比較

2.2 兩組術后并發癥比較 兩組術后吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻等并發癥,差異均無統計學意義,觀察組術后未發生切口感染,對照組發生4例切口感染,兩組對比差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組乙狀結腸癌患者術后24 h相關指標對比

表3 兩組乙狀結腸癌患者術后并發癥發生率比較 (n;%)

2.3 兩組相關指標比較 術后 24 h觀察組TNF-α、IL-6及IL-1β水平, 白細胞(WBC)及中性粒細胞 (ANC)均低于對照組;兩組對比差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

3 討 論

乙狀結腸癌早期診出率高,及時采取手術治療對患者預后有重要意義[11]。常規開腹手術雖可徹底切除腫瘤,但由于創傷較大,出血量也會明顯增多,再加上手術區域視野受限,因此易損傷盆腔植物神經,也易出現術后腸梗阻、吻合口瘺、傷口感染等并發癥[12,13]。臨床研究發現,腹腔鏡手術屬于微創手術,對患者損傷小,術中視野清晰,可明顯降低術中出血量以及植物神經受損的風險,因而對機體損傷較小,更有利于患者胃腸功能的恢復[14]。因此,根據患者病情選擇適宜的手術方式至關重要。本研究結果顯示,與對照組相比,觀察組手術時間長于對照組,但無統計學意義,觀察組術中出血量、術后疼痛評分、下地時間、排氣時間、總住院時間均短于對照組,說明采用腹腔鏡手術可明顯降低對患者的損傷,更有利于患者的恢復。另外,本研究結果還顯示:觀察組未發生切口感染,明顯少于對照組(4例),表明腹腔鏡手術并發癥更少,更有利于患者切口的愈合。

細胞因子是機體受到刺激后,體內的免疫細胞和某些非免疫細胞分泌的一類具有廣泛生物學活性的小分子蛋白質[15],主要包括促炎因子及抑炎因子。正常情況下促炎因子及抑炎因子的分泌量保持平衡,在感染、創傷等因素的刺激下,促炎因子會大量分泌,過度分泌會導致炎癥發生。主要的早期促炎因子有IL-1α、IL-1β、IL-6 、IL-18和TNF-α等。促炎因子水平越高,炎癥反應越重,患者預后越差,病死率越高[16]。當機體發生感染時,會導致白細胞及中性粒細胞的數量明顯增多[17]。手術應激也會引起機體白細胞及中性粒細胞的增多[18]。本研究兩組患者術后24 h行IL-1β、IL-6和TNF-α檢測結果顯示,與對照組相比,觀察組促炎因子水平明顯減低;觀察組患者術后24 h的白細胞數量與中性粒細胞絕對值明顯低于對照組。說明與常規開腹手術相比,腹腔鏡手術可減少創傷及相關的應激反應,降低炎性指標水平,降低術后感染的發生率。腹腔鏡可將手術視野放大,使手術區域更加清晰可見,能降低腸道梗阻、吻合口瘺的發生率,使腹腔內臟器、血管、神經受損的風險較小[19]。另外,與開腹手術相比,腹腔鏡手術對腸道黏膜損傷小,患者術后可更早恢復經口進食[20]。但本研究僅評估了患者術后24 h促炎因子IL-6、IL-1β及TNF-α的變化,下一步還需對術后炎癥發展期變化進行研究。

綜上所述,腹腔鏡手術治療左半結腸癌患者較開腹手術效果顯著,可減少術中出血量,縮短術后腸鳴音恢復時間和住院時間,減少炎性因子的水平和降低術后并發癥的發生率,有利于患者術后的康復。