方祝元治療高血壓伴腦鳴經驗總結*

曹慧婷 方祝元

南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇南京 210029

腦鳴是自覺頭腦有聲音鳴響，或如蟬鳴，或如潮聲的病證。常見于西醫的腦動脈硬化癥、高血壓病、神經官能癥等。《中醫內科學》一書中將腦鳴分為肝腎陰虛、命門火衰、脾虛氣陷、肝郁化火、脈絡瘀阻、痰瘀互凝六種證型[1]。目前西醫對本病尚無明確治療方法，應充分發揮中醫藥優勢改善高血壓伴腦鳴患者癥狀，提高其生活質量。導師方祝元教授，系江蘇省中醫院主任中醫師，岐黃學者，江蘇省名中醫，擅長運用中醫、中西醫結合方法治療心血管系統疾病和內科疑難雜病。方師認為治療高血壓伴腦鳴應從調理五臟入手，同時兼顧他癥，才能療效顯著。

1 病因病機

1.1 肝陽上亢，肝腎不足：高血壓根據其臨床癥狀，多歸屬于中醫學眩暈、頭痛等范疇，《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”，說明高血壓和肝聯系緊密，肝腎精血同源，陰陽互補，疏泄封藏并用，高血壓和肝腎兩臟關系密切，腎為人體先天之本，腦為髓之海，腎藏精，精生髓，髓聚于腦，《靈樞·海論》：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，夜難安臥。”由此可見，中醫關于肝腎、腦與高血壓伴腦鳴相關的論述由來已久。肝腎精血充足，髓海得養，精血不足，髓海不充，腦受之為病，可發為腦鳴。肝體陰而用陽，陰血不足，陰不制陽，肝陽生發太過，氣逆于上也可發為腦鳴，故高血壓伴腦鳴可從肝腎論治。

1.2 血絡瘀阻，心神不寧：《靈樞·脈脹》篇：“黃帝曰：脈之應于寸口，如何而脹？岐伯曰：其脈大堅以澀者，脹也。”王清海教授首次將“脈脹”作為高血壓的中醫診斷病名[2]，心在中醫理論中的生理功能為主血脈、主神明。心主脈，脈舍神，血脈為心神提供物質基礎，氣行則血暢，氣虛則血瘀。心神失養，脈之氣血不暢，可發為脈脹。程杏軒有“思則心氣上通于囟……過思則心火爍腦，頭眩、眼花、耳鳴之象立見，而髓傷矣”。表明了中醫心腦之間的聯系，唐宗海言“即以心火照腦髓之義。髓如月魄，心如日光，相照為明，此神之所以為用也”。到現在中醫普遍接受“心腦共主神明”。心主全身之血脈，心失所養，氣虛血瘀，瘀阻于上，腦受之為病，可發為腦鳴，心氣不足，氣不生血，神失所養，也可發為腦鳴，故高血壓伴腦鳴可從心論治。

1.3 三焦失于運行：《素問》認為三焦“決瀆之官”，運行水液，《難經》云其“主持諸氣”，三焦之生理功能可概括為通行諸氣與運行水液。三焦氣化是腦神的基礎，三焦氣化失司致腦髓不充則是腦神病變的基礎[3]。方師認為上焦宣發氣液精微，上充于腦，則腦精耳明，中焦運化水谷精微，調暢情志，為腦的正常生理功能提供物質基礎，使精神情志疏泄有度，下焦主排泄糟粕，通調腑氣，糟粕泄，腑氣通，氣機暢，氣暢則神安。若外邪及內傷氣機調暢失司，壅塞三焦，上焦陽氣不宣，氣液精微不能上充于腦，可一身盡重，頭昏腦鳴；中焦不能運化，精氣血虧虛，精虧則神疲，氣虛則神衰；下焦氣化不利，腑氣不通，氣閉則清竅閉塞，氣機不暢則腦神失養。因此，從三焦論治于腦是中醫臨床重要治法。

2 辨治特色

2.1 平肝潛陽育陰法：天麻鉤藤飲具有平肝息風、清熱活血、補益肝腎的功效。主治肝陽偏亢，肝風上擾證。現代發現天麻鉤藤飲對高血壓、帕金森病等神經系統疾病具有一定的療效[4]。方師認為高血壓伴腦鳴，可先從高血壓入手，高血壓病因病機多由肝陽上亢，氣逆于上，精血虧于下所致，在臨床用藥時應用平抑肝陽之品，如天麻、鉤藤等，補腎法如杜仲、酒萸肉、槲寄生等，補腎法治療高血壓機制可能與影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統、擴張外周血管等有關[5]。

2.2 養心活血安神法：方師認為高血壓伴腦鳴者多氣血不暢，心神不寧，又心腦共主神明，故應活血通絡，養心安神。活血分為益氣活血、清熱活血、溫經活血、補血活血、破血活血等，常用藥如牛膝、黃精、丹參、牡丹皮、醋莪術、姜黃等，安神藥如酸棗仁、合歡皮、龍眼肉、茯神、蜜遠志等。方師在方中喜藥對連用增強藥效，如牛膝配黃精，莪術配姜黃等。

2.3 三陽合治法：方師認為三陽經發病可發為腦鳴，三陽合病應用柴胡加龍骨牡蠣湯治之。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”諸藥合用可和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神。柴胡加龍骨牡蠣湯的病機有多種說法，方師認為其病機在于三陽合病，少陽為主，柴胡加龍骨牡蠣湯可助少陽之樞，解太陽之表，滋陽明之燥。現代醫學認為，柴胡加龍骨牡蠣湯多用于治療焦慮抑郁、失眠、高血壓病、胃病等[6]，其治療機制可能與調節神經遞質及其受體表達、調節下丘腦-垂體-腎上腺軸等有關[7]。

3 醫案舉隅

患者，女，65歲。初診：近1年反復出現頭昏伴腦鳴，每次發病持續0.5h 左右，時有腰膝酸軟，大便干，3～5天1行，夜尿多，夜寐不佳。既往高血壓病史。中醫診斷：腦鳴（肝陽上亢證）；西醫診斷：腦鳴；高血壓病。治以平肝潛陽，養血安神兼潤下通便。處方：天麻15g，鉤藤15g，沙苑子15g，炒蒺藜15g，川芎10g，川牛膝30g，鹽杜仲12g，槲寄生12g，焦梔子10g，制何首烏12g，酒萸肉15g，紅景天15g，炒酸棗仁15g，柏子仁15g，合歡皮15g，火麻仁15g，肉蓯蓉15g。14劑。川芎、鉤藤、天麻、炒蒺藜平肝潛陽，沙苑子、槲寄生、酒萸肉、鹽杜仲可滋腎平肝，制首烏、酸棗仁、合歡皮養血安神，柏子仁、肉蓯蓉潤腸通便，紅景天、焦梔子活血清熱，可制約其他藥物的溫燥之性，諸藥合用改善患者頭暈、睡眠、便秘情況。二診：病史同前，患者訴仍有頭昏腦鳴，夜間明顯，入睡困難，多夢，夜尿頻，大便4～5 日1 行，便干難解。血壓：100/62mmHg，心率：68 次/分。治以平肝潛陽，重鎮安神兼緩下通便。方藥在原方基礎上加用熟大黃10g，生龍齒15g，煅紫貝齒30g，煅磁石30g，火單杏仁10g，銀杏葉15g，炒僵蠶5g。加用熟大黃、杏仁，增加通便之力，生龍齒、煅紫貝齒、煅磁石平肝潛陽、重鎮降逆可改善患者眩暈、腦鳴癥狀，僵蠶做引經藥引藥上行，引導諸藥直達病所。銀杏葉、僵蠶配為藥對，增強活血之功。三診：患者訴服二方后仍間作腦鳴，5 天行一次大便，便干難解量少，頭暈沉，時有惡寒怕冷，納少，食后腹部脹滿，眠差，仍入睡困難，小便尚可。舌質淡紫、苔薄白微膩，脈弦滑細。辨證屬三陽合病證。治以疏風解表，和解少陽，攻下通便。方藥如下：柴胡12g，法半夏8g，甘草5g，黃芩10g，生姜6g，大棗8g，黨參12g，桂枝10g，炒白芍12g，生龍齒（先煎）15g，生牡蠣（先煎）15g，大黃（后下）10g，炒火麻仁15g，郁李仁15g，川芎10g，牛膝15g。方藥中含小柴胡湯諸藥，可和解少陽，桂枝、白芍調和營衛，解表邪，大黃、火麻仁、郁李仁可改善腹脹、便秘等陽明經癥狀，龍骨、牡蠣重鎮安神，川芎、牛膝一上一下活血之力倍增，諸藥合用改善患者頭暈腦鳴、惡寒、便秘等癥狀。四診時，高血壓伴腦鳴明顯改善。

4 小結

方師認為高血壓伴腦鳴可以大致分為肝陽上亢、肝腎不足，血絡瘀阻、心神不寧，三焦失調等病因病機，治療上主要通過平肝陽補肝腎、活血安神、調理三焦等治法來改善高血壓伴腦鳴。臨床具體應用時，患者可能有多個病因病機夾雜，故在選擇方藥時根據患者病因病機辨證施治，平肝陽、活血、調三焦等治法可共用之。方師治療高血壓伴腦鳴癥狀，在經典名方的基礎上加減，既有針對主癥的治療大法，又有緩解兼次癥的藥物，用藥細膩嚴謹，療效顯著。方師臨床治療高血壓伴腦鳴經驗值得借鑒。