洪善貽運(yùn)用膏方治療脾胃病特色探析*

駱 震 張 斌 朱紅梅 林 剛

寧波市中醫(yī)院 浙江寧波 315010

膏方歷史悠久，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，發(fā)揮著獨(dú)特的功用，在祛除疾病、改善體質(zhì)等方面功不可沒，是現(xiàn)代公認(rèn)的滋補(bǔ)強(qiáng)壯佳品，也是治療慢性疾病的優(yōu)良劑型。正如秦伯未[1]所言：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥。”膏方多具有以下特點(diǎn)：全面整體調(diào)理；既辨證又辨體質(zhì)；糾偏卻病，適用范圍廣泛；藥力緩和，穩(wěn)定而持久，易于吸收服用[2]。

洪善貽主任中醫(yī)師，系浙江省名中醫(yī)。曾任寧波市中醫(yī)院院長(zhǎng)，為第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。洪師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50 余年，開展膏方診治達(dá)30余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在“開膏方既辨病又辨體質(zhì)”的思想、“膏方藥物以平為期”的宗旨[2]。洪師運(yùn)用膏方調(diào)治慢性脾胃病有著獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，值得深入探究。筆者有幸跟隨洪師抄方，現(xiàn)介紹如下。

1 理論依據(jù)

脾胃為后天之本，而脾胃病的發(fā)生與脾、胃、肝、腎關(guān)系密切。脾胃病基本病機(jī)多是在脾胃虛弱基礎(chǔ)上夾雜濕、痰、熱、寒、食積等因素致病，屬本虛夾標(biāo)實(shí)之證。由于飲食因素，脾胃病癥狀常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，多數(shù)發(fā)展為慢性遷延性（如泄瀉等病），一般普通中藥湯劑辨證論治往往需反復(fù)多次服用，易出現(xiàn)癥狀改善不明顯、患者依從性不佳等缺點(diǎn)。

膏方“非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”，具有“補(bǔ)中寓治，治中寓補(bǔ)，補(bǔ)治結(jié)合”的特點(diǎn)，多數(shù)膏方中補(bǔ)虛與祛邪藥物混合使用，比例上難分伯仲，更有以祛邪為主的膏方；而在邪盛、正不太虛的情況下側(cè)重祛邪，同樣可“使邪去正自復(fù)”，達(dá)到“不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉”的目的[3]。膏方為滋膩之品，若要奏效，則全賴脾土運(yùn)化，故用膏方調(diào)治慢性脾胃病療效明確。

2 治療特色

洪師認(rèn)為，慢性脾胃病（如慢性萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤術(shù)后等）雖病情復(fù)雜，但病機(jī)主要以脾胃虧虛為本，后期可合并肝腎虧虛；氣機(jī)升降失常，氣滯濕熱食積痰凝瘀阻等為標(biāo)實(shí)。治療上應(yīng)根據(jù)邪正盛衰，辨證論治，在健脾益胃、滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上，以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降為主，再輔以燥濕止瀉、清熱化瘀、散結(jié)消積、活血通絡(luò)等方法選取不同藥物而成膏方。如洪師常用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等益氣健脾，白芍、枸杞子、菟絲子、牛膝、杜仲、紅景天、山萸肉等滋補(bǔ)肝腎，柴胡、枳殼、陳皮、香附、木香等行氣疏肝，茯苓、米仁、扁豆、砂仁等化濕，葛根、防風(fēng)、蓮肉、芡實(shí)等止瀉，黃芩、蒲公英、竹茹等清熱，山楂、谷芽、麥芽、六神曲等消食積，丹參、當(dāng)歸、川芎等活血祛瘀，組成洪師調(diào)治慢性脾胃病證膏方基礎(chǔ)方。

2.1 肝脾同治：肝屬中焦，主疏泄，調(diào)暢全身之氣，與脾胃協(xié)同促進(jìn)消化功能，又能促進(jìn)脾氣上升，胃氣下降，以使脾的升清和胃的降濁之間保持相對(duì)的協(xié)調(diào)平衡。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始即有記載，如后世薛己所云：“凡脾之得疾，必先察其肝。蓋肝者脾之賊。”故脾胃病證從肝論治是洪師臨床上十分常用且重要的方法，具體有疏肝理氣、疏肝清熱、疏肝祛寒、疏肝化濕、抑肝扶脾、柔肝養(yǎng)陰、補(bǔ)肝升脾、溫肝暖脾等八法[4]。而膏方之中運(yùn)用此法可使土安木順。

2.2 調(diào)節(jié)升降：洪師認(rèn)為中焦氣機(jī)是關(guān)鍵，需調(diào)升降，重樞機(jī)。洪師崇李東垣脾胃之論，特別強(qiáng)調(diào)脾胃是全身氣機(jī)升降的樞紐，臟腑之樞機(jī)。正所謂“脾胃居中焦，中焦乃氣機(jī)升降之樞紐”。而葉天士因東垣“詳于治脾（升），略于治胃（降）”，又突出了降胃的重要性，補(bǔ)充完善了升降理論。而事實(shí)上臨床所見脾胃病證，除本虛外也多病于升降。洪師遵仲景調(diào)少陽(yáng)少陰樞機(jī)之法，選方中多見大、小柴胡湯與四逆散加減進(jìn)退。洪師常用柴胡、半夏配伍白芍、枳實(shí)、黃芩，白術(shù)配枳實(shí)、雞內(nèi)金，桔梗配枳殼，陳皮配竹茹，黃連配干姜等調(diào)節(jié)升降互補(bǔ)。又以黃芪配黨參、升麻配柴胡等助升氣，丁香配柿蒂、蘇梗配旋覆花等助降氣。膏方調(diào)治脾胃病更需重視氣機(jī)升降，使補(bǔ)而不滯，防止純補(bǔ)閉門留寇之弊。

2.3 不忘補(bǔ)腎：補(bǔ)腎之法在洪師辨治慢性脾胃病患者有集中體現(xiàn)。腎主藏精，為“先天之本”，脾主運(yùn)化，為“后天之本”，兩臟相互資生促進(jìn)。慢性脾胃病患者往往出現(xiàn)脾腎兩虛之象，治療上不但要健脾運(yùn)，更應(yīng)溫腎陽(yáng)；故“虛則常補(bǔ)脾腎”，更可用膏方一并調(diào)補(bǔ)之。洪師常用方有黃芪建中湯、理中丸、四神湯等。值得一提的是，洪師會(huì)同時(shí)兼施固澀之法，與補(bǔ)腎相輔相成，而治中后期久病慢性脾胃病患者，如加入蓮肉、芡實(shí)、五倍子、五味子、肉豆蔻、訶子、石榴皮、赤石脂等藥物健脾補(bǔ)腎固澀，其中洪師最喜石榴皮，性味酸、澀、溫，歸胃、大腸經(jīng)，有澀腸止瀉之功。脾虛配四君子湯等，氣脫下陷加黃芪、升麻等；陽(yáng)虛加炮姜等；久痢濕熱未凈者配黃芩、黃連等。按上述配伍多奏良效。

2.4 重視“開路藥”：洪師相當(dāng)重視在開膏方前使用“開路藥方”，其目的有二。一為清障：濕困中焦、脾胃功能減退者，宜先服開路藥以改善脾胃的運(yùn)化功能；如遇感冒、咳嗽等小恙也宜服“開路藥”，先行處理，清除障礙。二為探路：對(duì)病情較復(fù)雜的患者，先服調(diào)補(bǔ)湯藥，作為膏滋藥的雛形以作探路，可為后續(xù)膏方作借鑒。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，57 歲。初診：2007 年12 月3 日。患者有“慢性萎縮性胃炎”病史，平素時(shí)感上腹脹痛，程度不劇，可自行緩解，但時(shí)有反復(fù)。刻下癥：乏力，頭暈，大便偏溏，遇冷易瀉，苔薄、舌偏紅，脈細(xì)弦。辨為“氣虛脾弱，肝郁脾虛”證，擬益氣健脾柔肝之劑調(diào)治。藥用：潞黨參300g，炒白術(shù)150g，云茯苓150g，廣陳皮90g，淮山藥300g，炒米仁300g，蓮肉150g，炒扁豆150g，廣木香60g，杭白芍150g，防風(fēng)60g，干姜30g，補(bǔ)骨脂100g，炙五味子60g，女貞子150g，北黃芪200g，桔梗90g，芡實(shí)300g，明天麻150g，升麻60g，煨葛根300g，焦山楂300g，清甘草50g，津大棗50枚。上藥煎取濃汁，文火熬糊，納朝白參50g、西洋參（另煎取汁）30g、真阿膠（黃酒烊化）100g、麥芽糖500g，溶化收膏，每晨起、臥前各1 匙。2008 年12月1 日二診：服膏方后，自覺乏力已消，神振，體質(zhì)有改善，便溏稍好轉(zhuǎn)，但怕冷，腰酸，腳易抽筋。苔薄，脈細(xì)。今再以原法調(diào)之。藥用：前方去桔梗，焦山楂；加川牛膝、懷牛膝各150g，雞血藤300g；另加紫河車粉30g（另煎取汁），制膏及服法同上。2009 年11 月30 日三診：服膏方后，感冒頻率減少，便溏等癥也有好轉(zhuǎn)，但未愈，腰酸，尿頻，眼花，記憶力減退。苔薄，脈細(xì)。再以益氣健脾補(bǔ)肝腎之劑調(diào)治。藥用：潞黨參300g，炒白術(shù)200g，云茯苓200g，廣陳皮100g，淮山藥300g，炒米仁300g，廣木香60g，杭白芍200g，防風(fēng)90g，北黃芪300g，淡干姜30g，補(bǔ)骨脂100g，炙五味子90g，女貞子150g，枸杞子200g，芡實(shí)300g，益智仁100g，菟絲子150g，杜仲150g，潼蒺藜150g，懷牛膝150g，明天麻150g，清甘草50g，朝白參90g，紫河車粉（另煎取汁）45g、龜甲膠（黃酒烊化）120g。制膏及服法同上。

按語(yǔ)：本案中患者主要以大便溏薄，遇冷即瀉，上腹脹痛、怕冷、乏力等癥為主，洪師認(rèn)為此“胃痛”“泄瀉”之疾皆從脾氣虛弱、肝脾不和、脾虛肝郁之病機(jī)。對(duì)此，洪師主張“肝脾同治”，常以益氣健脾疏肝為基本治法，故予益氣健脾之“參苓白術(shù)散”合補(bǔ)脾柔肝之“痛瀉要方”為主方治之，黨參、生黃芪、山藥、茯苓、米仁、蓮肉、扁豆等益氣健脾滲濕止瀉；陳皮、白術(shù)、白芍、防風(fēng)四藥共用，補(bǔ)脾燥濕、柔肝緩急而止便溏腹瀉。木香、升麻等藥入肝經(jīng)脾經(jīng)而奏效，寓洪師“調(diào)節(jié)升降”之意；因患者泄瀉較重，酌加五味子、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)等固澀收斂，暗合洪師“不忘補(bǔ)腎”之法。前二診中患者脾虛為主，肝郁為次，肝脾不調(diào)，兼見腎虛，以此立法組方，癥狀基本緩解，體質(zhì)漸復(fù)。至三診時(shí)患者腰酸、尿頻、眼花、記憶力減退等腎虛癥狀明顯，故再加用女貞子、枸杞子、菟絲子、杜仲、牛膝等補(bǔ)腎而得良效。縱觀本案，理法方藥均集中體現(xiàn)了洪師“肝脾同治，調(diào)節(jié)升降，不忘補(bǔ)腎”的膏方思想。

4 小結(jié)

脾胃病證患者往往病情復(fù)雜，病機(jī)錯(cuò)綜，需要多法并舉而治，膏方在治療脾胃病中可大展身手。洪師使用膏方調(diào)治脾胃病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)“肝脾同治，調(diào)節(jié)升降，不忘補(bǔ)腎”等思想，調(diào)整氣機(jī)升降為要，辨病辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，值得臨床借鑒。