輸尿管軟鏡、超微經(jīng)皮腎鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2～3 cm腎下盞結(jié)石的療效比較*

王世先 楊水法 楊恩明 潘東山 黃旭鋒 王俊龍 王 飛 洪德時 楊樂樂 李 康 林杰斌

(廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科,廈門 361021)

腎結(jié)石中腎下盞結(jié)石最為常見。目前,<1 cm的小結(jié)石可以動態(tài)隨訪或輔助以藥物排石,>3 cm腎結(jié)石標準通道經(jīng)皮腎鏡治療取石效率更高。對于2～3 cm中等腎結(jié)石,可以選擇的治療方案較多,若結(jié)石位于中、上盞首選輸尿管軟鏡,腎下盞結(jié)石在臨床處理上主要有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)與輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope,FURS)碎石術(shù)。標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖然取石率高,但是出血量相對較多,住院時間較長。相比于標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)目前被廣泛用于處理2～3 cm腎結(jié)石,出血更少,住院時間更短[1],但是創(chuàng)傷較FURS明顯大。FURS沿人體自然腔道進入,創(chuàng)傷更小,因彎曲角度原因,腎下盞結(jié)石常會成為視野盲區(qū)而無法取出,且配套碎石工具僅為200 μm鈥激光導(dǎo)致碎石效率低,取石時因輸尿管較窄而取石慢,手術(shù)時間長。超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-mini percutaneous nephrolithotomy,SMP)的操作通道為F14,出血更少、術(shù)后無管化、住院時間更短、術(shù)后恢復(fù)更快[2],帶有負壓吸引功能的操作鞘可以將結(jié)石直接吸出,大大提高取石效率。3種方法目前在臨床上均可以用來處理2～3 cm腎結(jié)石。MPCNL目前廣泛用于臨床,在處理2～3 cm腎結(jié)石方面,療效已經(jīng)得到公認,相比于標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血更少,圍手術(shù)期疼痛更輕[3,4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,原本僅適合于2 cm以內(nèi)的FURS與SMP目前也可以用來處理2～3 cm 腎下盞結(jié)石。本研究回顧性比較我院2017年1月～2022年9月3種方法治療 2～3 cm 腎下盞結(jié)石的療效,為術(shù)式選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批(倫理批文號:L201501)。本研究209例,男130例,女79例。年齡23～77歲,(44.7±12.1)歲。結(jié)石大小(CT測量為準)2.0～3.0 cm。124例因體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石就診,59例因腰痛就診,26例因血尿就診。ASA分級:81例Ⅰ級,128例Ⅱ級。合并輕度腎積水82例,無中、重度腎積水(腎積水彩超診斷[5]:輕度腎積水:腎臟形態(tài)無明顯改變,腎實質(zhì)厚度及回聲正常,集合系統(tǒng)分離1～3 cm;中度腎積水:腎臟體積輕度增大,形態(tài)飽滿,腎實質(zhì)輕度變薄,腎盂腎盞明顯擴張,腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm;重度腎積水:腎臟體積增大,形態(tài)失常,腎實質(zhì)明顯變薄或不能顯示,整個腎臟均為液性暗區(qū),腎集合系統(tǒng)分離4 cm以上)。合并泌尿道感染143例(病人存在尿頻、尿急、尿痛,尿常規(guī)檢驗白細胞升高或者尿培養(yǎng)有細菌生長診斷為泌尿道感染[6]),原發(fā)性高血壓112例,糖尿病65例。輸尿管硬鏡手術(shù)史37例,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)史18例,子宮手術(shù)史12例。告知患者3種手術(shù)的優(yōu)缺點,根據(jù)與病人溝通結(jié)果,由病人選擇手術(shù)方式,其中FURS組65例,SMP組62例,MPCNL組82例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

病例選擇標準:2～3 cm腎下盞結(jié)石。排除標準:①嚴重心肺功能不全;②出凝血功能障礙;③中度及以上腎積水(因中度及以上腎積水,手術(shù)穿刺難度會明顯降低,術(shù)中及術(shù)后出血量均會明顯減少,與無腎積水的病例不具有對比性);④結(jié)石位于腎中、上盞;⑤不能有效來院隨訪者。

1.2 方法

合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、泌尿道感染者術(shù)前均控制良好再安排手術(shù)。

1.2.1 FURS 因結(jié)石較大,術(shù)前53例常規(guī)留置F6雙J管2周,12例因有手術(shù)史(8例輸尿管鏡手術(shù)史,4例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史),輸尿管較寬而未放置雙J管。全麻,取膀胱截石位。輸尿管硬鏡下拔除雙J管,檢查輸尿管擴張情況。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/14輸尿管軟鏡鞘,若輸尿管較寬,留置F13/15軟鏡鞘。沿軟鏡鞘插入Olympus電子輸尿管軟鏡,進入腎盞內(nèi)觀察,找到腎盂輸尿管連接部,將軟鏡鞘放置在腎盂輸尿管連接部并作為定位標志,找到腎上、中、下盞。將軟鏡退到軟鏡鞘內(nèi),插入200 μm鈥激光光纖,在9～15 W能量下將結(jié)石從周圍向中央粉末化粉碎。用取石網(wǎng)籃取出3 mm左右結(jié)石。為防止粉末化的結(jié)石下方仍有結(jié)石殘留,加大灌水壓力,同時調(diào)節(jié)病人體位為頭低腳高位以利于將結(jié)石沖到腎上、中盞。仔細檢查下盞有無結(jié)石殘留。鏡下無2 mm以上結(jié)石殘留時結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)留置F6雙J管。術(shù)后第2天復(fù)查KUB了解結(jié)石是否排凈。術(shù)后2周拔除雙J管,3個月復(fù)查CT明確結(jié)石是否排凈。

1.2.2 SMP 全麻,先取膀胱截石位。輸尿管硬鏡逆行插管留置F5輸尿管導(dǎo)管,接持續(xù)注水并導(dǎo)尿。翻身取俯臥位,在彩超引導(dǎo)下取合適的目標盞為穿刺盞,用16G穿刺針穿刺目標盞,見清亮尿液流出,表明穿刺成功。留置頭端J型金屬導(dǎo)絲,穿刺點做一4 mm切口,沿導(dǎo)絲依次使用F10、F14擴張器擴張至F14,留置F14外鞘,插入超微腎鏡觀察集合系統(tǒng)并尋找結(jié)石。采用200 μm鈥激光碎石,碎石功率為10～20 W。術(shù)中將結(jié)石擊碎為<3 mm碎片,通過輸尿管導(dǎo)管沖水聯(lián)合外鞘內(nèi)壁的沖水在鏡體前端形成的渦流,將結(jié)石碎片經(jīng)鏡鞘沖出。碎石結(jié)束后,不留置腎造瘺管及雙J管。術(shù)后第3天行KUB、1個月行CT檢查有無結(jié)石殘留。

1.2.3 MPCNL 麻醉方法、輸尿管逆行插管、彩超定位與SMP相同。不同之處在于MPCNL擴張至F16,留置F16操作套管后,置入李遜鏡檢查集合系統(tǒng)觀察結(jié)石,采用550 μm鈥激光在10～20 W能量下將結(jié)石擊碎為直徑<4 mm小結(jié)石并以沖水形成渦流沖出。仔細檢查無結(jié)石殘留。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5號雙J管1根。留置F14號腎造瘺管。術(shù)后第3天復(fù)查KUB,1個月復(fù)查CT明確結(jié)石是否清除干凈。

1.3 觀察指標

一次性結(jié)石清除(術(shù)后1個月2 mm薄層 CT掃描未見結(jié)石)率(stone-free rate,SFR)、手術(shù)時間(碎石開始計時至導(dǎo)尿或造瘺管縫合完畢)、血紅蛋白下降值(術(shù)前和術(shù)后即刻行血常規(guī)檢查血紅蛋白差異)、遲發(fā)性出血(術(shù)后1周內(nèi)有1 h出血量超過100 ml)、術(shù)后住院時間(出院標準:病人體力恢復(fù)良好,主觀無特殊不適,可正常進食及下地活動,除雙J管外各引流管均已拔除)、術(shù)后發(fā)熱、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

FURS組術(shù)后即刻血紅蛋白下降最小、術(shù)后住院時間最短、住院費用最少,但手術(shù)時間最長,一次性SFR最低。SMP與MPCNL組一次性SFR、術(shù)后遲發(fā)性出血及住院費用均無顯著性差異(P>0.05)。3組術(shù)后發(fā)熱差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較

遲發(fā)性出血7例:SMP組2例,1例發(fā)生在術(shù)后第3天,1例發(fā)生在術(shù)后第5天,2例均經(jīng)過臥床休息后均未再出血;MPCNL組5例,4例經(jīng)過臥床休息、加快膀胱沖洗、止血治療等治愈,1例出血較多行介入栓塞止血。13例術(shù)后發(fā)熱均加強抗感染后體溫恢復(fù)正常。209例隨訪時間3～14個月,(8.2±2.6)月,均無再出血或發(fā)熱等并發(fā)癥。

3 討論

PCNL目前仍然是處理2 cm以上腎結(jié)石的首選[7]。MPCNL與SMP是在PCNL的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。隨著FURS技術(shù)的發(fā)展,包括一次性輸尿管軟鏡及負壓吸引軟鏡鞘技術(shù)的發(fā)展,對于2～3 cm腎中、上盞結(jié)石,目前更適合采用FURS,但是可能需要多次碎石。對于腎下盞結(jié)石,FURS因彎曲角度過大,常無法尋及結(jié)石而不能取出,在處理腎下盞結(jié)石時有明顯的不足[8]。對于2～3 cm腎下盞結(jié)石,采用MPCNL、SMP仍然是目前的主流方法[9],二者原理相似,只是穿刺通道粗細不同,相比FURS取石會更快[10]。MPCNL處理包括未成年人在內(nèi)2～3 cm腎結(jié)石的療效已經(jīng)得到廣泛的認可[11,12],操作通道通常為F16～F18,但對于積水腎臟,仍有病人出血較多。SMP與MPCNL手術(shù)原理相似,主要區(qū)別在于:①操作通道:MPCNL的操作通道是F16～F18,SMP的操作通道是F14;②碎石工具:MPCNL可以采用550 μm鈥激光或者氣壓彈道超聲碎石桿,SMP采用200 μm鈥激光或者更細的氣壓彈道碎石探桿;③術(shù)后引流不同。SMP不放置腎造瘺管及雙J管,即所謂的無管化;MPCNL需要常規(guī)放置腎造瘺管與雙J管。

3.1 FURS處理2～3 cm腎結(jié)石的優(yōu)勢

FURS因沿人體自然腔道進入,創(chuàng)傷更小,術(shù)中出血很少,基本不出血。病人術(shù)后恢復(fù)很快,一般術(shù)后2 d出院,出院后可以很快進入工作,不需要再休養(yǎng)。術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率也很少見。相比MPCNL,FURS術(shù)中出血明顯少,術(shù)后疼痛輕,住院時間短[13]。本研究結(jié)果顯示:FURS組較MPCNL、SMP組術(shù)中出血少、住院時間短、住院費用低(P<0.05)。

3.2 FURS處理2～3 cm腎結(jié)石的劣勢

FURS一般需要提前2周放置雙J管,以充分擴張輸尿管,尤其是對于結(jié)石較大且位于下盞的情況。FURS碎石工具為200 μm鈥激光,碎石效率低,因而碎石時間較SMP、MPCNL長。腎下盞結(jié)石,彎曲角度過大,輸尿管軟鏡有時不易到達,會導(dǎo)致結(jié)石無法探及因而無法碎石,碎石后排石較慢,易有較多的結(jié)石殘留。因此,碎石效率及一次性SFR較SMP、MPCNL均低。Zhao等[14,15]報道影響FURS碎石排石效率主要有3個因素:①腎下盞結(jié)石;②腎盞特別多;③嚴重感染。本研究顯示FURS組住院費用明顯低于MPCNL組和SMP組(均P=0.000)。

3.3 SMP處理2～3 cm腎結(jié)石的優(yōu)勢

SMP原本僅適用于<2 cm的腎結(jié)石[16]。隨著臨床醫(yī)生手術(shù)熟練程度的增加,越來越多用于 2～3 cm腎結(jié)石的報道[17]。本研究結(jié)果顯示2種方法處理2～3 cm腎下盞結(jié)石均有效,SMP較MPCNL更有優(yōu)勢的地方主要表現(xiàn)在:①出血少。因為SMP穿刺通道更細,對腎臟的損害更小,更不易出血,可以保證視野的清晰及生命征的穩(wěn)定,可以保證在手術(shù)時間較長的情況下手術(shù)的安全,且超微的穿刺通道會導(dǎo)致遲發(fā)性出血的發(fā)生率更低。本研究SMP組遲發(fā)性出血2例, MPCNL組5例,其中1例行介入栓塞止血。SMP組術(shù)中血紅蛋白下降(5.0±1.6)g/L,明顯低于MPCNL組(6.3±1.8)g/L(P=0.000)。②SMP術(shù)后可以達到無管化[18]。因輸尿管內(nèi)無結(jié)石及狹窄等,術(shù)中只要無結(jié)石進入輸尿管內(nèi),術(shù)后均不需要放置雙J管,同時因為穿刺通道僅有F14,對腎臟的創(chuàng)傷小,穿刺通道出血的可能性更小,術(shù)后不需要放置腎造瘺管。Simayi等[19]報道SMP在小兒可以達到100%的無管化率。③比MPCNL組術(shù)后恢復(fù)快,住院時間縮短。SMP術(shù)后病人因為腎臟穿刺通道小,不放置腎造瘺管,術(shù)中沖洗水壓小,術(shù)后可以盡快下地,進快進食從而更早恢復(fù)腸道功能,病人精神狀態(tài)恢復(fù)快,可以加速康復(fù),縮短住院時間。SMP組住院時間為(3.5±0.8)d,較MPCNL(5.3±1.4)d明顯縮短(P=0.000),主要原因是病人恢復(fù)快,可以盡快下床活動及進食,縮短住院時間。SMP相比FURS具有更快的手術(shù)時間,更高的結(jié)石清除率[20]。Zhong等[21]報道經(jīng)過改良增加負壓吸引功能后,SMP可以比MPCNL具有更低的腎盂壓力和更高SFR。

3.4 SMP處理2～3 cm腎結(jié)石的不足之處

①手術(shù)時間延長:SMP因為穿刺通道更細,無法采用超聲碎石清石系統(tǒng),導(dǎo)致碎石效率低,取石慢,需要靠從輸尿管導(dǎo)管與腎造瘺管聯(lián)合沖水形成的渦流將結(jié)石碎片沖出,因而取石效率慢,視野小,尋找結(jié)石慢,手術(shù)時間明顯延長。SMP組手術(shù)時間(47.5±7.8)min,較MPCNL組(38.8±7.6)min明顯延長(P=0.000)。②視野要求更高。SMP視野小,術(shù)中出血會導(dǎo)致視野更為模糊,不易找到結(jié)石。術(shù)中一旦出血較多,因沖水的壓力較小,很容易導(dǎo)致視野模湖,給手術(shù)帶來很大的難度,因而對穿刺與擴張的精確度要求較高。

3.5 MPCNL的優(yōu)勢

MPCNL穿刺通道達到F16～F18,一方面可以采用渦流沖出結(jié)石,另一方面可以采用異物鉗取石,因而取石效率更高,一次性結(jié)石取凈率更高,較SMP及FURS均高, 手術(shù)時間也更短。與FURS相比,是MPCNL一次性結(jié)石清除率更高,再次手術(shù)機率更低,且無嚴重并發(fā)癥。與FURS相比,MPCNL手術(shù)時間更短[22]。

3.6 MPCNL的劣勢

MPCNL手術(shù)穿刺通道較大,術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率較FURS、SMP均高,出血較多,需要介入栓塞的機率最高。MPCNL術(shù)后病人住院時間長,恢復(fù)慢[23],這也是目前臨床上研究采用SMP、FURS來處理2～3 cm腎結(jié)石的重要原因。MPCNL組5例術(shù)后遲發(fā)性出血,其中1例行介入栓塞止血。

本研究結(jié)果顯示MPCNL較FURS一次性SFR明顯高(P=0.009),但是MPCNL與SMP相比差異不明顯(P=0.245)。3種手術(shù)方法在術(shù)后遲發(fā)性出血和術(shù)后發(fā)熱方面差異無顯著性(P=0.124,0.794)。為提高SFR,降低手術(shù)出血的風(fēng)險,SMP與FURS聯(lián)合起來,特別是對于多發(fā)鹿角形結(jié)石[24]、輸尿管下段閉塞、全膀胱切除術(shù)后輸尿管下段結(jié)石也可以采用[25],可以明顯提高SFR。也可采用可視性穿刺通道以盡可能減少因穿刺通道的偏斜而導(dǎo)致擴張時穿刺通道丟失,從而增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險[26]。

總之,FURS、SMP與MPCNL 3種方法處理2～3 cm腎下盞結(jié)石均有效。FURS創(chuàng)傷最小,術(shù)中及術(shù)后出血最少,術(shù)后住院時間最短,病人出院后進行正常的工作最快,但是碎石效率最慢,一次性結(jié)石清除率也最低。日益發(fā)展起來的SMP更加微創(chuàng),對術(shù)者要求更高,但是更加有利于病人。相比較于MPCNL,SMP術(shù)中出血均明顯減少,術(shù)后無管化可以加速病人的康復(fù)及出院,但是操作通道的變細,意味著手術(shù)時間的延長及對穿刺及擴張的精度要求也更高。臨床上根據(jù)病人的病情選用合適的手術(shù)方式,也可以根據(jù)術(shù)中情況靈活更換手術(shù)方式,在安全的前提下盡可能取凈結(jié)石、保留腎功能為最高原則。