常規器械免舉宮經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術*

朱其舟 肖仲清 龍生根 王麗君 楊 晶 舒寬勇

(江西省婦幼保健院腫瘤科,南昌 330006)

隨著宮頸癌篩查的規范推廣,宮頸高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和宮頸癌ⅠA1期檢出率明顯上升。對于穹隆陰道萎縮無法行宮頸局部切除性手術及不要求保留生育功能者,全子宮切除是主要治療方式,通常采用腹腔鏡手術[1]。臍部可以很好地隱藏腹部瘢痕,經臍單孔腹腔鏡可使用常規腹腔鏡手術器械,更加人性化、微創化及美容化[2]。常規腹腔鏡全子宮切除術中應用舉宮杯,對陰道頂端及腫瘤組織的摩擦擠壓可能導致腫瘤細胞脫落、局部種植及遠處轉移的風險升高[3]。2021年12月～2023年6月,選擇因宮頸HSIL或宮頸癌ⅠA1期行腹腔鏡全子宮切除術60例,按患者意愿行免舉宮經臍單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡手術各30例,比較手術指標,探討免舉宮經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準:參考《中國婦科惡性腫瘤臨床實踐指南》第6版[4],術前完善腫瘤標記物、經陰道彩超、盆腔MR或CT、組織病理活檢或宮頸錐切術后病理等,由婦科腫瘤專科醫生婦檢,明確診斷為宮頸HSIL或宮頸癌ⅠA1期不伴淋巴脈管間隙浸潤(lympho-vascular space involvement,LVSI),且有子宮切除指征(如年齡大、宮頸原位癌、錐切術后切緣陽性或宮頸癌ⅠA1期不伴LVSI等);有陰道分娩史;無腹部手術史;血常規、凝血功能、肝腎功能、糞尿分析、心電圖及胸片等無明顯手術禁忌。

排除標準:盆腔嚴重炎性疾病史,盆腔嚴重粘連可能,急診手術,有內科嚴重基礎病或合并癥等。

入組病例共60例,年齡43～69歲,平均55.8歲。陰道接觸性出血26例,白帶增多28例,不規則出血6例。查體宮頸糜爛狀改變47例,宮頸增殖狀病灶13例。穹隆消失47例,其中完全消失37例,大部分消失10例。均行HPV檢測、宮頸液基細胞學及陰道鏡宮頸活檢+宮頸管搔刮術,其中15例行宮頸錐切術,病理診斷宮頸HSIL 45例[包括宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ級28例,原位癌17例],宮頸鱗狀細胞癌ⅠA1期錐切術后15例。

與患者及家屬溝通兩種術式的異同、成熟度、存在的風險、術中術后并發癥等,由患者決定手術方法,分成單孔組和多孔組各30例,2組一般資料見表1,有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 手術方法

2組均使用高清腹腔鏡主機及30°鏡頭(STORZ,德國),LigaSure血管閉合系統(Covidien,美國),ETHICON GEN 11超聲切割刀(強生,美國),常規非鉸接式直型腹腔鏡器械。均氣管插管靜脈全麻行筋膜外全子宮切除,膀胱截石位。

單孔組:使用一次性套管穿刺器(單孔型)(四通道AQ套件12 mm×1,10 mm×1及5 mm×2,杭州康基公司,浙械注準20152220374)。臍輪中央縱切口15～20 mm,逐層切開腹壁,置入單孔套管穿刺器,建立氣腹,套管呈倒“品”字形排列。探查盆腹腔,超聲刀分離手術野盆腔及臟器粘連。血管閉合器在雙側宮角(輸卵管間質部)電凝閉合,實施免舉宮技術:1-0薇喬線八字縫合雙側宮角部打結,左側宮角部線尾從右側腹壁貫穿體外抽出牽引,右側反之,維持子宮懸起狀態。將子宮牽向右側暴露左側術野,超聲刀從左側髂總動脈表面向左側腹股溝韌帶處打開腹膜,血管閉合器凝閉離斷左側子宮圓韌帶外1/3處,向膀胱方向分離;游離左側骨盆漏斗韌帶并凝閉,超聲刀離斷(保留附件者自傘端游離輸卵管,在卵巢固有韌帶處離斷并保留卵巢),電凝并離斷闊韌帶前后葉至圓韌帶斷端。同法處理右側。提起切開膀胱腹膜反折,超聲刀充分游離下推膀胱。交替使用血管閉合器凝閉、超聲刀切開雙側宮旁組織直至膀胱腹膜反折處,游離雙側子宮血管,血管閉合器閉合并超聲刀離斷子宮血管、主韌帶及骶韌帶。單極電鉤沿宮頸陰道交界以下環切離斷陰道壁,經陰道取出子宮標本,生理鹽水沖洗陰道殘端及創面,雙極電凝止血。陰道殘端以1-0可吸收線連續縫合,在其中段留口放置引流管1根。盆腹腔熱蒸餾水充分沖洗,觀察術區創面、血管和陰道斷端及臍部切口無活動性出血,膀胱、輸尿管無外觀異常。退鏡,取出單孔套管穿刺器,臍部皮下結締組織以2-0可吸收線間斷縫合,皮膚層用4-0可吸收線皮內縫合形成臍輪,加壓覆蓋敷料。

多孔組:經臍縱切口10 mm,建立氣腹,置入12 mm trocar和腹腔鏡,于右側麥氏點、左側反麥氏點及左側腹直肌外緣平臍處切口5 mm,置入5 mm trocar及操作鉗,免舉宮及其他操作基本同單孔組。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、手術出血量(一次性吸引瓶中血量)、子宮長徑(病理巨檢)、子宮重量(病理巨檢)、肛門排氣時間、總住院時間、術中術后并發癥及隨訪資料。

1.4 統計學方法

2 結果

2組手術順利,均無中轉開腹,未發生泌尿系、大血管及腸管損傷。2組觀察指標比較見表2,單孔組手術出血量少,肛門排氣早,總住院時間短,差異具有顯著性(P<0.05),2組手術時間、子宮重量、術后并發癥差異無顯著性(P>0.05)。2組各有1例術后病理升級(術前病理診斷宮頸HSIL術后升級為宮頸浸潤癌)。術后并發癥:單孔組盆腔感染2例,麻痹性腸梗阻1例;多孔組術后發熱2例,盆腔感染1例,肺部感染1例。2組隨訪3～21月,(11.6±4.7)月,均未見復發,切口愈合良好,未出現與穿刺器相關的近期并發癥(如穿刺孔感染、出血)或遠期并發癥(如臍疝、切口疝)。

表2 2組觀察指標比較(n=30)

3 討論

經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術是單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)的代表術式,已有很多報道[5～8]。我們的前期研究[9]顯示,在非惡性疾病中,單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術較三孔腹腔鏡手術具有術中出血較少及幾乎無瘢痕的優勢,且手術結局及并發癥相似。在此技術基礎上,本研究采用免舉宮經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術,并與三孔腹腔鏡手術進行比較,結果顯示單孔組手術出血量少,肛門排氣早,住院時間短,2組在子宮重量、手術時間以及術后并發癥等方面差異無顯著性。出血量少可能與單孔手術精細、輕柔操作有較大關系,器械操作幅度較小,為避免出血,尤其在處理宮旁、各組韌帶和陰道殘端時止血更徹底充分。但鑒于單孔腹腔鏡手術操作上的“筷子效應”、“操作三角喪失”及“鏡械同軸互擾”等難點[9],術者需要更多手術實踐及更長學習曲線來掌握單孔腹腔鏡技術。商品化的單孔port有助于建立氣腹和手術通道,使用常規腹腔鏡器械也能自如地完成鏡下精細操作,可以節省購買單孔專用器械的成本。單孔組瘢痕愈合后,臍部穿刺孔瘢痕幾乎看不到,達到較好美容效果,患者非常滿意。與同類研究相比,未對術后疼痛進行對比評估是本研究的局限性之一。

腹腔鏡全子宮切除術廣泛應用杯狀或鉗狀舉宮器,正確使用能使手術便利,手術難度降低。孫雨欣等[3]認為,86.5%的婦科醫師會使用杯狀舉宮器,舉宮杯安裝時需要將宮頸固定器旋入宮頸管并固定,依據手術需求配合不斷變換方位。2018年公布的LACC研究(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)[10]結果顯示:宮頸癌患者接受腹腔鏡手術比開腹手術局部復發率高4倍多[5.6%(18/319) vs. 1.3%(4/312),HR=4.26,95%CI:1.44～12.60],宮頸癌導致的死亡率高近7倍[4.4%(14/319) vs. 0.6%(2/312),HR=6.56,95%CI:1.48～29.00]。陳春林等[11]認為使用舉宮杯可能是導致腫瘤學結局不佳的主要原因之一。對于宮頸病變或宮頸癌,尤其是病變組織較脆者,舉宮杯使用不當會導致病變組織出血、擠壓破碎,有可能違背無瘤原則,將病變細胞擠壓進入間質微脈管系統,甚至造成癌細胞轉移[12]。舉宮器在腹腔鏡子宮內膜癌和卵巢癌分期手術中也有廣泛應用,但卻暫無其遠期療效差于開腹手術的報道,也間接說明舉宮器不直接壓迫在腫瘤組織上,其影響可能相對較小[3]。由于宮頸病變術后有病理升級為浸潤性宮頸癌的可能(本研究2例),我們采用免舉宮技術,雖然可能提升手術難度,延長手術時間,但卻可以避免對預后產生重大影響,在平均11.6月的隨訪中暫未發現疾病復發征象,遠期結局仍需要進一步密切隨訪。

腹腔鏡技術本身并無過錯,應該積極總結經驗教訓,分析負面因素并不斷改進提升,利用好腹腔鏡微創手術技術造福患者。如采用免舉宮等技術,可能會對婦科惡性腫瘤治療結局大有裨益,將免舉宮技術應用在單孔腹腔鏡手術中,一方面可以繼續發揮微創手術減輕術后疼痛、減少與切口相關并發癥以及改善美容效果等優勢,另一方面還可能提高手術安全性,改善預后。