單節段椎旁神經阻滯在老年患者腹股溝疝修補術中的應用*

魏 濱 李斌龍 徐 懋 郭向陽

(北京大學第三醫院麻醉科 北京市臨床麻醉質量控制和改進中心,北京 100191)

腹股溝疝是老年人一種常見疾病,目前手術仍然是最有效的治療方法。老年人多合并內科疾病伴重要臟器功能減退,圍術期心腦血管意外等不良事件的風險顯著提升,適宜的手術和麻醉方法將有助于降低這種風險。腹股溝疝手術通常選用的麻醉方式包括椎管內麻醉、全身麻醉以及局部浸潤麻醉,對于衰弱的老年人而言,以上麻醉方式均存在弊端[1,2]。椎管內麻醉可能伴有血壓降低、呼吸抑制及尿潴留等并發癥,老年人骨質增生、脊柱退變畸形、凝血功能異常等常使其臨床應用受限;全身麻醉對呼吸循環功能影響較大;局部浸潤麻醉存在效果不穩定,鎮痛阻滯不全的缺陷。椎旁神經阻滯(pavavertebral nerve block, PVNB)可以為腹股溝區域的手術提供良好的麻醉與鎮痛,兼具有對下肢運動能力和血流動力影響輕微的優勢[3,4]。本研究通過回顧性觀察單節段PVNB在老年腹股溝疝患者中的應用,以期探尋此類患者的更合理麻醉方式,為臨床提供借鑒。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2022年12月我院擇期開放式無張力腹股溝疝修補58例。均為男性。年齡(77.8±5.8)歲。BMI 20.4±3.6。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ級1例,Ⅱ級39例,Ⅲ級18例。合并原發性高血壓32例,冠心病19例,心律失常10例,慢性阻塞性肺疾病7例,糖尿病17例,陳舊性腦梗死9例,慢性腎功能不全3例。按照麻醉方式分為2組:單次蛛網膜下腔阻滯(S組),選擇常規老年腹股溝疝患者;單節段PVNB(P組),選擇有脊柱疾病、控制不佳的原發性高血壓、冠心病和存在出血傾向不宜行單次蛛網膜下腔阻滯的老年腹股溝疝患者。2組患者一般資料差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標準:年齡≥65歲,ASA分級≤Ⅲ級,單側腹股溝疝,接受開放無張力腹股溝疝修補術;合并椎體壓縮骨折、退變性腰椎側彎、腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥等脊柱疾病;控制不佳的原發性高血壓或冠心病;存在出血傾向高風險。排除標準:臨床資料不完整,難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝、雙側疝及復發疝,局麻藥過敏及阿爾茨海默病患者。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路,常規監測無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉前輸注乳酸鈉林格氏液3～5 ml/kg。

P組患者超聲聯合外周神經刺激器引導下L1單節段PVNB:側臥位,患側在上,頭部墊薄枕,髖部略彎曲。先進行L1棘突定位,將超聲探頭置于腋中線和肋弓交界處,超聲探頭垂直于肋弓放置,確定第12肋。隨之超聲探頭由前外側向后內側滑動,實時追蹤第12肋超聲影像,直至確定T12橫突和棘突,利用記號筆標志T12棘突,再向尾端標記L1棘突。隨后對L1的棘突定位進行二次確認,觸摸患者髂嵴,通過其最高點的垂直線對應L4棘突或L3/4棘突間隙,向患者頭端計數棘突,再次確認L1的棘突定位。定位完成后,消毒局部皮膚,鋪巾,無菌耗材包裹探頭,并將外周神經刺激器與穿刺針相連,準備進行穿刺。外周神經刺激器起始電流1 mA,頻率2 Hz,脈沖寬度0.2 s。選取旁矢狀位切面、平面外入路進行穿刺,在平L1水平,觀察L1關節突和橫突以及腰大肌超聲影像,穿刺針越過L1橫突后,觀察并詢問患者是否有腹壁肌肉顫搐。當上述靶肌肉出現顫搐后將刺激電流降低至0.5 mA,若仍能引出靶肌肉顫搐,給予0.4%羅哌卡因20 ml。單純外周神經刺激器引導下L1單節段PVNB的定位方法同上,外周神經刺激器設置同上。穿刺點旁開后正中線1.5～2 cm,垂直進針,當穿刺針觸及L1橫突后,記錄進針深度,退針并越過橫突,觀察并詢問患者是否有腹壁肌肉的顫搐。當腹壁肌肉出現顫搐后將刺激電流降低至0.5 mA,若仍能引出靶肌肉顫搐,則給予0.4%羅哌卡因20 ml。若穿刺針越過L1橫突1 cm,仍未引述上述肌肉顫搐,則退針調制方向直至出現上述靶肌肉顫搐。穿刺完成后,穿刺點覆蓋無菌敷料,利用針刺法測定麻醉阻滯范圍。若阻滯平面低于T12或手術區域阻滯范圍不全,靜脈補救性給予芬太尼0.05～0.1 mg。若仍不能滿足手術更改為全身麻醉,定義為PVNB失敗。

蛛網膜下腔阻滯:側臥位,患側在下,頭部墊薄枕,屈曲頭部;髖部、膝部彎曲貼近腹部。穿刺選擇L3/4棘突間隙,旁開后正中線0.5～1 cm為穿刺點,采用25G穿刺針實施單次蛛網膜下腔阻滯。當清亮腦脊液流出后,緩慢向患側給予重比重0.5%布比卡因2 ml。穿刺完成后,穿刺點覆蓋無菌敷料,并令患者保持穿刺體位不動5 min,力爭麻醉平面控制于患側。隨后測定麻醉阻滯范圍,方法同上。若手術區域阻滯范圍不全,補救方法同上。若仍不能滿足手術更改為全身麻醉,定義為蛛網膜下腔阻滯失敗。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉前(T0)、手術切皮時(T1)、疝囊剝離時(T2)和關切口時(T3)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR),麻醉阻滯平面、麻醉效果、芬太尼補救率、局麻藥毒性反應、外周神經損傷、尿潴留和譫妄的發生情況。術后隨訪患者麻醉滿意度,采用Likert 5級[5]評估。針刺法測量麻醉阻滯平面,麻醉效果采用患者對疼痛反應的數字評定量表(Number Rating Scale,NRS)進行評分:無疼痛(0分),效果優;輕度疼痛(1～3分),效果良;中度疼痛(4～6分),效果差;重度疼痛(7～10分),阻滯失敗。

1.4 統計學處理

2 結果

58例順利接受手術治療,P組3例(10.3%)術中補救性給予芬太尼治療,S組1例(3.4%),2組差異無顯著性(P>0.05)。2組患者麻醉阻滯平面差異有顯著性(P<0.05),但麻醉效果和麻醉滿意度差異無顯著性(P>0.05),見表2。

表2 2組患者麻醉效果比較[n=29,M(P25,P75)]

重復測量方差分析結果顯示:組內患者MAP和HR在4個不同時點差異無顯著性(P>0.05),2組間患者MAP和HR在T0～T3差異也無顯著性(P>0.05),見表3。

表3 2組患者血流動力學指標比較

所有接受PVNB的患者均無發生局麻藥毒性反應和外周神經損傷。P組患者無術后尿潴留發生,S組7例(24.1%),2組尿潴留發生率差異有顯著性(P<0.05)。2組患者譫妄和惡心嘔吐發生風險的差異無顯著性(P>0.05),見表4。

表4 2組患者麻醉并發癥比較(n=29)

3 討論

老年病人對麻醉和手術的耐受性差,圍術期麻醉風險高,故老年腹股溝疝手術的麻醉管理具有獨特之處,麻醉方式不僅考慮要滿足手術需求,還要顧及老年人的身體狀況,選擇適宜的麻醉方案[4]。本研究結果顯示單節段PVNB可以為接受腹股溝疝修補術的老年患者提供完善的麻醉與鎮痛,有助于維持術中血流動力學狀態的穩定,降低圍術期尿潴留的發生風險。因此,PVNB可以作為老年腹股溝疝患者麻醉方式的一種有益補充。

腹股溝區域的神經支配主要源于髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經以及T12的外周分支,理論上同時阻滯上述神經則可完成腹股溝疝修補手術。腹股溝疝手術的麻醉方式多樣,主要有全身麻醉、椎管內麻醉和局部浸潤麻醉。對于心肺功能正常的老年人,麻醉的方式可依據手術方式和患者的意愿選擇麻醉方式。對于合并疾病多,身體機能異常的老年人,要考慮衰弱相關的生理改變,制訂適宜的麻醉方案。椎管內麻醉是開放腹股溝疝修補手術最常用的麻醉方式,雖然對患者循環和呼吸功能的影響不及全身麻醉,但考慮到穿刺難度、抗凝藥物使用和尿潴留等問題,不適合所有老年患者。老年人腰椎多伴有骨質增生、退變畸形等問題常致使棘突間隙定位不清,不僅增加穿刺難度和失敗風險,更增加穿刺損傷的風險?？鼓蚩寡“逅幬锏氖褂迷诶夏耆溯^為常見,對凝血功能勢必會造成一定影響,同樣也必然增加椎管內麻醉穿刺造成硬膜外血腫的顧慮。腰椎PVNB是將局麻藥物注入腰椎旁間隙,相較于椎管內麻醉,不僅操作相對簡單,且安全性更高,可以作為椎管內麻醉的一種有益替代。全身麻醉對循環和呼吸功能影響巨大,故不作為老年腹股溝疝患者首選的麻醉方式[4]。局部浸潤麻醉多由手術醫師實施,需要外科醫生具有一定的熟練程度。局部浸潤麻醉雖不能像全身麻醉和椎管內麻醉提供術野滿意的肌肉松弛,但在降低醫療成本、縮短住院時間和減少術后不良事件等方面更具優勢。盡管局部浸潤麻醉具有一定優勢,但是存在麻醉效果不穩定和鎮痛不完善的弊端。對于手術等傷害性刺激不能很好地抑制,反而會更容易導致老年人心腦血管意外的發生[6]。當局部浸潤麻醉出現麻醉效果不理想時常常伍用多種全麻藥物,伍用的藥物也增加老年人出現全身不良反應的風險,例如阿片類藥物會增加老年人呼吸抑制及惡心嘔吐的發生風險。因此,局部浸潤麻醉在老年腹股溝疝修補術患者中的應用具有一定的局限性。

PVNB可以為下腹部及下肢手術提供良好的麻醉和鎮痛,且對下肢活動影響小,相較于椎管內麻醉,對循環影響輕微且圍術期并發癥更少[7]。Khetarpal等[8]比較PVNB與蛛網膜下腔阻滯在腹股溝疝患者中的應用,結果顯示接受PVNB的患者術后鎮痛時間更長,效果較好,且下床活動的時間早于接受蛛網膜下腔阻滯的患者。Mandal等[8]也進行了類似的研究,結果同上述研究一致。本研究進一步證實PVNB可以為腹股溝疝修補術提供完善的麻醉和鎮痛。目前,多數學者PVNB選擇多點阻滯,以2個或3個穿刺點實施阻滯居多。多點阻滯使局麻藥物更廣泛擴散,起效時間縮短,收獲更完善的阻滯效果。但多點阻滯同樣會延長操作時間,增加穿刺風險和局麻藥毒性反應風險[10]。理論上講,T12或L1單節段PVNB即可獲得腹股溝區域支配神經的完善阻滯,本研究結果顯示L1單節段PVNB可為老年腹股溝疝患者提供滿意的麻醉和鎮痛,并顯著降低尿潴留的風險。本研究選擇L1單節段PVNB主要基于以下原因:首先,腰椎節段實施PVNB更安全,出現氣胸等嚴重并發癥風險極小;其次,單節段阻滯操作時間更短,老年人更容易配合和接受,主觀體驗也更好;最后,單節段阻滯出現外周神經損傷和局麻藥毒性反應的幾率也會更小。腰椎旁間隙解剖位置深,缺乏胸膜等結構映襯,使單純超聲的應用存在一定局限性,外周神經刺激器在腰椎PVNB中具有重要的引導作用。需要特別強調,腹壁神經支配錯綜復雜,存在一定解剖變異的風險,可能出現阻滯不全的風險。本研究結果顯示2組患者的麻醉效果和麻醉滿意度差異無顯著性(P>0.05),但是蛛網膜下腔阻滯導致的排尿困難和長時間肢體麻木無力會給患者帶來更多的不適感,提示對于老年腹股溝疝患者麻醉方式的選擇,PVNB也是一種考慮。

手術創傷、氣管插管等傷害性刺激會引起患者出現一系列應激反應,激活腎素-血管緊張素系統,促進兒茶酚胺釋放,從而導致患者血流動力學狀態劇烈地波動。本研究中各時間點患者的血流動力學指標(MAP、HR)變化不顯著(P>0.05),說明單節段PVNB也可以與蛛網膜下腔阻滯一樣有效抑制手術中的傷害性刺激,蛛網膜下腔阻滯也可與單節段PVNB一樣具有穩定的血流動力學狀態。尿潴留是老年腹股溝疝患者術后常見并發癥之一,相關因素包括手術類型、麻醉方式、液體入量等。椎管內麻醉會阻斷排尿反射,全身麻醉則會影響尿道括約肌功能恢復,兩者均可增加尿潴留風險[11]。本研究結果顯示單節段PVNB較蛛網膜下腔阻滯可以顯著降低老年患者尿潴留的發生風險(P=0.010)。譫妄也是老年人圍術期常見的并發癥,高齡、認知功能儲備減少、合并疾病等是公認的高危因素,對于此類老年人宜早防早治,首選非藥物預防進行干預,例如早期下床活動,避免留置導尿管和良好的術后鎮痛等[12,13]。因此,PVNB在老年腹股溝疝患者術后譫妄的防治中也具有重要的意義。

綜上所述,單節段PVNB可為接受腹股溝疝修補術的老年患者提供完善的麻醉和鎮痛,維持穩定的血流動力學狀態,降低圍術期尿潴留發生風險,故PVNB有助于促進老年腹股溝疝患者的快速康復,恢復正常生活,值得臨床推廣。