氣腹針在單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術中的應用

康延杰 劉海潮 劉少朋 孫建濤

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院泌尿外科,洛陽 471000)

交通性鞘膜積液和腹股溝斜疝是兒童常見病,手術方式包括開放手術、腹腔鏡經腹腔內環口縫扎術、腹腔鏡經皮腹膜外鞘狀突結扎術(laparoscpic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)。相對于前2種術式,LPEC更簡單快捷。傳統LPEC需要疝針2次經皮穿刺,并需要建立第二穿刺孔輔助操作。我們用氣腹針代替疝針行單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術,僅需一次經皮穿刺,2021年1月～2023年3月共完成51例并完成6個月隨訪,效果良好,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例,均為男性,年齡2～6歲,(4.1±1.1)歲。均有陰囊內可復性無痛包塊,直徑2～6 cm,(3.6±1.2) cm。31例透光試驗陰性,超聲探及陰囊內不均質回聲團塊,診斷腹股溝斜疝,左側11例,右側17例,雙側3例;20例透光試驗陽性,超聲探及陰囊內無回聲區,診斷交通性鞘膜積液,左側8例,右側12例。無一側腹股溝斜疝,一側鞘膜積液。

病例選擇標準:①臨床確診為交通性鞘膜積液或腹股溝斜疝;②首次手術;③年齡6個月～14歲。

排除標準:①嵌頓疝、難復性疝、滑疝;②合并隱睪、睪丸鞘膜積液或精索鞘膜積液。

1.2 手術方法

氣管插管,全麻,15°頭低足高平臥位,臀下墊高約2 cm。臍部切口約5 mm,氣腹針(Φ2×120,FQ型,浙江天松醫療器械股份有限公司,浙械注準20142020080)建立氣腹,氣腹壓力8～10 mm Hg。置入5 mm trocar及Storz 30°腹腔鏡。探查雙側內環口,明確是否存在雙側病變。準備長30～40 cm的2-0滌綸線,以氣腹針內芯氣門凹槽處遠端為鉤持點,鉤持滌綸線中點,固定滌綸線及內芯,旋轉外鞘,至外鞘尖端露出2 mm且凹槽與外鞘針頭部90°垂直,固定滌綸線(圖1)。以內環口的體表投影處為穿刺點,切開皮膚約2 mm,穿刺至腹膜前,環繞內環口內側分離,避開輸精管及精索血管,至內環口后壁,穿破腹膜至腹腔,旋轉出內芯,釋放線襻(圖2),拔除氣腹針內芯,后退氣腹針外鞘針尖至內環口前壁腹膜外,同法分離內環口外側至內環口后壁,穿入腹腔,再穿入線襻內,以3Fr或4Fr輸尿管導管,經氣腹針外鞘,送入滌綸線并穿越線襻(圖3),拔除氣腹針,體外收緊線襻拉出滌綸線。擠壓鞘膜囊內氣體及液體,收緊縫線并打結,確認內環口閉合確切(圖4)。臍部切口縫合腹直肌前鞘一針,皮膚切口粘貼腔鏡專用貼。雙側者同法穿刺縫合對側。

圖1 氣腹針內芯氣門凹槽鉤線后旋轉外鞘,至內芯頭部遠離外鞘尖部約2 mm,凹槽與外鞘針頭部90°垂直固定滌綸線

2 結果

51例均順利完成單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術,無增加第二trocar輔助或中轉開放手術。術中發現對側鞘狀突未閉2例,同期處理。單側手術46例,手術時間6～15 min,(8.9±1.9)min;雙側手術5例,手術時間13～19 min,(15.4±2.3)min。術中均無明顯出血或腹膜外血腫。術后生命體征平穩,術區無異常,均在24～48 h出院。均隨訪6個月,切口愈合良好,臍部外觀正常,內環口穿刺點無線結反應,均未見復發,無陰囊水腫或血腫、醫源性隱睪及睪丸萎縮(超聲睪丸萎縮指數>15%判定睪丸萎縮)[1]等并發癥發生。

3 討論

開放鞘狀突結扎術需要打開腹股溝管及精索,可能導致精索血管、輸精管及腹股溝管區神經損傷,另外,部分患兒鞘膜菲薄,鞘膜與周圍組織粘連,可能導致鞘膜囊分離困難、破裂及結扎不完全;如果對側存在隱匿疝或隱匿交通性鞘膜積液,開放手術無法探查。開放單側鞘狀突結扎術后,20%～30%因發生對側鞘膜積液或斜疝而再次手術[2]。而腹腔鏡手術,借助腹腔鏡的放大作用及冷光源的穿透作用,容易辨認輸精管及精索血管,而且手術不經過腹股溝管,因此,相對于開放手術,副損傷的概率大大降低,且同時可以探查對側。另外,由于腹腔鏡切口小,經臍切口隱蔽,術后瘢痕不明顯,因此更受患兒家長的青睞[3]。鑒于以上原因,腹腔鏡手術逐漸成為主流的手術方式。

自1995年Takehara等[4]提出經皮腹膜外鞘狀突高位結扎的概念以來,LPEC逐漸超越三孔法腹腔鏡內環口縫扎術,成為小兒鞘狀突高位結扎的主流術式[5]。目前報道的LPEC有兩孔法、單孔法,結扎工具包括Endoclose縫合針、硬膜外穿刺針、7號針頭、改制的配藥針、獲得專利的雙鉤疝針及筋膜閉合器等[5～9],但均存在不足之處,如需要購買特殊器械、改制器械、器械強度低、單孔操作困難、需要兩步穿刺等。我們使用的氣腹針為常規外科手術器械,不需改制,針體強度大,長度適宜,可分離組合,前端針尖面近似三角鏟狀,較傳統的尖頭疝針具有更好的分離作用,找準腹膜間隙后可做到快速游離,對于腹膜粘連者仍快速有效。

單孔腹腔鏡及一步穿刺法是LPEC的發展趨勢。傳統疝針需2次經皮穿刺,2次穿刺往往不在同一通道,結扎組織中可能包括肌肉組織及神經纖維,導致術后出現腹壁疼痛,部分患兒因線結松動而復發[10]。皮下線結反應、膿腫、皮膚瘺等可導致穿刺區不愈合,需要再次外科處理[11,12]。我們用氣腹針分離內環口內側半后,只需退針于原穿刺點腹膜外,繼而分離內環口外側半,結扎線結位于腹膜外間隙,避免傳統疝針2次腹壁穿刺的缺點,結扎也更為牢靠。另外,本方法線襻送入充分,氣腹針外鞘較長,容易將結扎線送入線襻內,為單孔操作提供了極大便利。

我們的經驗:①穿刺前要確認氣腹針外鞘尖端不彎折卷曲,避免穿刺失敗二次穿刺;②氣腹針為腹腔穿刺專用針,有效長度達10 cm,對于肥胖患兒仍適用;③滌綸線質地軟,強度大,氣腹針夾持不易折斷,而滑線經氣腹針夾持后,存在折斷的風險;④送入線襻時,氣腹針應送入充分,保證線襻在腹腔內有足夠的工作范圍;⑤滌綸線較軟,直接送入氣腹針外鞘內十分困難,需要借助輸尿管導管,也可借助4Fr吸痰管裁剪后夾線。

綜上所述,氣腹針法單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術具有單孔手術、單次穿刺、取材及操作簡單的優勢,效果確切,值得推廣。