改良單孔腹腔鏡小兒鞘狀突未閉手術(shù)

王 盛 周 敏 吳 博 王 蘭

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科,常州 213003)

先天性腹膜鞘狀突未閉是兒童常見疾病,常導致腹股溝疝及交通性鞘膜積液[1]。治療小兒鞘狀突未閉的方法主要是行腹股溝管內(nèi)環(huán)處腹膜結(jié)扎[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需切開腹壁,分離出內(nèi)環(huán)口并結(jié)扎,可能發(fā)生感染、出血、疼痛等。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展,小兒鞘狀突未閉行腹股溝內(nèi)環(huán)結(jié)扎進入腹腔鏡時代[3～5],常見的腹腔鏡技術(shù)有三孔、兩孔以及單孔法。傳統(tǒng)10 mm三孔及兩孔腹腔鏡切口大,而單孔腹腔鏡存在操作困難的缺點。我院2021年8月～2022年12月采用30°電切鏡、針式鉗和注水鉤針行改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘狀突未閉36例,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,男30例,女6例。年齡10個月～11歲,平均4.2歲。單側(cè)34例(左側(cè)13例,右側(cè)21例),雙側(cè)2例。臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊囊性包塊,長徑<3 cm,無疼痛及壓痛,擠壓包塊可明顯縮小。11例透光試驗陽性,均為單側(cè),彩超考慮鞘膜積液;25例透光試驗陰性(含2例雙側(cè)),彩超考慮腹股溝疝。術(shù)前行血、尿、糞常規(guī)檢驗,肝功能,血生化,胸片,心電圖,均正常,無手術(shù)禁忌。

病例選擇標準:①年齡<12歲;②根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲檢查明確診斷交通性鞘膜積液或可復性腹股溝斜疝。

排除標準:擠壓不能縮小的腹股溝或陰囊包塊。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 30°電切鏡(圖1,直徑4 mm,杭州好克光電儀器有限公司,國械注準20173220879),帶注水通道的鉤針(圖2,杭州康基醫(yī)療器械有限公司,浙械注準20192020447),針式鉗(圖3,北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)有限公司,京朝械備20170013),10 ml注射器,2-0聚丙烯不可吸收縫合線(Prolene,美國強生)。

圖1 30°電切鏡

1.2.2 手術(shù)方法 全麻,常規(guī)消毒鋪巾,于臍下緣切開皮膚5 mm,置入5 mm腹腔鏡穿刺套管,建立氣腹,置入30°電切鏡代替腹腔鏡,探查雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處鞘狀突是否未閉,定位需要手術(shù)的患側(cè)。臍與恥骨聯(lián)合上緣連線中點穿刺進入針式鉗。取患側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方1 cm偏外側(cè)為穿刺點,帶注水通道的鉤針內(nèi)置2-0聚丙烯不可吸收縫合線垂直刺入皮膚,直至腹膜外,針式鉗輔助下沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)貼腹膜繞向外側(cè),邊注水邊進針,避開輸精管和精索血管,將2-0聚丙烯不可吸收縫合線遠端置入內(nèi)環(huán)口外側(cè)注水擴大的腹膜外間隙(圖4),不刺破腹膜進入腹腔,針式鉗壓住縫線,慢慢退出鉤針至內(nèi)環(huán)高點,再同法沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)貼腹膜繞向內(nèi)側(cè),在腹膜外間隙鉤住線(圖5),引出體外(圖6)。腹腔放氣,擠壓陰囊排出積液和積氣。在體外牽拉縫線,將鞘狀突結(jié)扎,線結(jié)置于皮下腹膜外。查看內(nèi)環(huán)口結(jié)扎牢固,拔除穿刺套管,膠水粘合臍部切口。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿鞘狀突未閉,同期手術(shù)。手術(shù)時間32例單側(cè)5～16 min,平均9.2 min;4例雙側(cè)9～23 min,平均13.4 min。術(shù)后不應用抗生素,術(shù)后6小時下地活動,第2天出院,切口不明顯(圖7)。失訪1例,余35例門診隨訪1～6個月,查體及復查彩超,電話隨訪12～28個月,中位數(shù)20個月,詢問有無局部包塊再次突出等,均無陰囊血腫、睪丸萎縮、切口感染以及復發(fā)。

3 討論

兒童交通性鞘膜積液和腹股溝疝通常的病因是先天性鞘狀突未閉,治療鞘狀突未閉的主要手段是鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)。目前腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎是主流手術(shù)方法。常見的腹腔鏡技術(shù)有三孔、兩孔以及單孔法[6]。傳統(tǒng)三孔及兩孔腹腔鏡手術(shù)切口大,而單孔腹腔鏡操作困難,單純依靠鉤針無法處理復雜內(nèi)環(huán)口。同時,很多醫(yī)院不設立小兒外科,不常規(guī)配置5 mm腹腔鏡。為滿足微創(chuàng)需求,我們改進單孔腹腔鏡技術(shù),在最大限度微創(chuàng)的基礎(chǔ)上達到手術(shù)操作高效率。

與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比,本研究采用的改良單孔腹腔鏡技術(shù)具有以下特點:①同時具有單孔的微創(chuàng)性和多孔的操作優(yōu)勢。經(jīng)臍部穿刺套管置入觀察鏡,臍部切口僅5 mm,隱藏于臍皺褶,不易看見。臍與恥骨聯(lián)合上緣中點的穿刺點以及內(nèi)環(huán)體表投影附近穿刺點均為1 mm左右,拔除穿刺針即閉合,無需縫合,不留瘢痕。術(shù)后3處腹壁手術(shù)點均不明顯(圖7)。雖然與僅依靠鉤針操作的純單孔腹腔鏡相比,多了一個下腹中線穿刺點,但僅為1 mm,且不通過肌肉,不影響外觀。然而正因為增加了此處的針式鉗,術(shù)者可以同時操作2個器械完成手術(shù),如同兩孔腹腔鏡的操作便捷度,手術(shù)更加高效。②能處理多種復雜的腹股溝區(qū)域問題。鉤針穿刺繞線的過程避免損傷輸精管和精索血管是手術(shù)的關(guān)鍵[7,8]。術(shù)中經(jīng)常遇到多種情況導致鉤針不能貼腹膜行走,比如腹股溝內(nèi)環(huán)處腹膜皺褶、腹壁下血管貼內(nèi)環(huán)太近、腹膜外脂肪堆積、內(nèi)環(huán)處腹膜粘連增厚瘢痕形成、腸管或網(wǎng)膜與疝囊壁有粘連等情況。僅依靠鉤針操作的純單孔腹腔鏡手術(shù)中,上述情況無法輕易處理,且伴隨誤損傷等不可控風險。我們采用帶注水功能的鉤針,可以邊進針邊注水,有效避開輸精管、精索血管和腹壁下血管[9,10],同時針式鉗可以牽拉腹膜,與鉤針形成對抗,使鉤針緊貼腹膜行走,輕松完成繞鞘狀突一周的操作。③30°電切鏡是泌尿外科常用設備,手術(shù)室備用鏡多,且鏡身細,能通過5 mm的穿刺套管,清晰度與10 mm腹腔鏡相似,高于膀胱鏡、輸尿管鏡和腎鏡。在沒有開設小兒外科且不常規(guī)配備兒童用的5 mm腹腔鏡的醫(yī)院,電切鏡代替腹腔鏡是個較好的選擇。④鉤針及結(jié)扎線不進入腹腔。因為鉤針有注水功能,可以營造一個略寬大的腹膜外水間隙,使結(jié)扎線暫時停留在該間隙,加上針式鉗鉗夾的輔助,可以使結(jié)扎線很輕易地繞未閉的鞘狀突一周,而不刺破腹膜進入腹腔,從而保持腹膜完整性,可能在一定程度上降低復發(fā)率[11]。⑤采用2-0聚丙烯不可吸收縫合線代替普通絲線結(jié)扎鞘狀突,聚丙烯不可吸收縫合線為不可吸收單股線,結(jié)扎牢固可靠,且異物感和線結(jié)反應輕微,可降低由線結(jié)導致的感染幾率[12,13]。

我們認為,改良單孔腹腔鏡技術(shù)治療小兒鞘狀突未閉導致的斜疝和鞘膜積液技術(shù)可行,操作安全,基本適合所有鞘狀突未閉患兒,符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念。