消化內鏡聯合機器人輔助胸腔鏡手術治療大型復雜食管平滑肌瘤2例

何 佳 邢國柱 沈會華 徐亞偉 李秋芳 黃奕暄 李 悟

(新疆軍區總醫院心胸外科,烏魯木齊 830000)

食管平滑肌瘤通常位于食道的下2/3[1],多無任何癥狀,常偶然發現[2]。近年來,微創技術已成為食管平滑肌瘤的首選術式,消化內科醫師一般通過消化內鏡摘除腫瘤,而外科醫師則一般采用胸腔鏡進行手術[3]。但當腫瘤直徑>4 cm、形狀不規則、鄰近重要臟器時,消化內科醫師和外科醫師均難以保證在完整摘除腫瘤的同時不損傷食管黏膜及周邊臟器。2021年11月和2022年4月,我們將消化內鏡與機器人胸腔鏡(robot-assisted thoracoscopic surgery,RATS)手術相結合,安全切除巨大、復雜平滑肌瘤2例,報道如下。

1 臨床資料

本組2例均為男性,年齡分別為50歲、29歲。均為體檢胸部CT發現,無不適癥狀。

例1胸部CT顯示T6～T8水平食管后壁占位,緊鄰心臟、胸主動脈,大小5.4 cm×3.6 cm×2.4 cm,考慮平滑肌瘤(圖1A)。食管超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)顯示距門齒35～40 cm食管占位,病變位于食管固有肌層,占位環繞食管周長的3/4。

圖1 例1資料:A.術前CT提示食管腫瘤緊鄰心臟、胸主動脈;B.內鏡下分離平滑肌瘤與黏膜間隙(箭頭所示為食管平滑肌瘤);C.機器人輔助胸腔鏡分離瘤體與食管肌層間隙;D.大體標本;E.鏡下見梭形細胞腫瘤,診斷為平滑肌瘤(HE染色 ×40);F.術后1周拔除營養管前CT提示食管平滑肌瘤術后,食管內可見高密度影,其余未見異常

例2胸部CT顯示T3～T5水平食管后壁占位,緊鄰左右氣管分叉、奇靜脈、胸主動脈,大小4.5 cm×1.9 cm×3.3 cm,考慮良性病變(圖2A)。EUS顯示距門齒25 cm食管占位,病變位于食管固有肌層,向腔外生長。

本組2例食管平滑肌瘤最大徑均>4 cm,形狀不規則,緊鄰重要臟器。內科醫師考慮到腫瘤較大,由于黏膜下空間狹窄,難以在消化內鏡下進行整塊切除或經口取出;外科醫師考慮由于腫瘤體積較大、包繞食管或形狀不規則,在緊鄰周圍重要臟器的復雜情況下胸腔鏡手術操作困難。經多學科會診討論,擬行兩科協同手術,實施消化內鏡聯合機器人輔助胸腔鏡手術,以便在不損傷黏膜的情況下安全地切除腫瘤。

雙腔氣管插管全身麻醉。仰臥位,食管內鏡檢查并定位病變,將亞甲藍溶液注入黏膜下層,使病變周圍的黏膜突出,在病變以上5 cm縱行切開食管黏膜,切口長約3 cm,隧道式充分分離平滑肌瘤與黏膜之間的間隙(圖1B、2B),內鏡直視下留置經鼻胃管、經鼻空腸營養管。使用第四代達芬奇機器人Xi系統輔助胸腔鏡進行手術,改左側臥位,右側胸部常規消毒、鋪巾。右側肩胛線第9肋間1 cm切口(A1孔),腋后線第9肋間1 cm切口(C孔),腋中線第6肋間1 cm切口(A2孔),腋前線第7肋間2 cm切口(輔助孔)。左肺單側通氣。可見病變位置食管明顯隆起,切開胸膜與食管外膜,小心分離瘤體與食管肌層間隙(圖1C、2C),在不損傷黏膜的情況下完整切除腫瘤(圖1D、2D)。

2例手術均順利完成,手術時間分別為210 min、250 min,出血量分別為100 ml、200 ml。術后病理診斷均為食管平滑肌瘤(圖1E、2E)。術后禁食水、空腸營養1周,復查胸部CT未見異常(圖1F、2F),恢復經口飲食,出院。分別電話隨訪22個月、20個月,均無不適。

2 討論

對于體積較小的食管平滑肌瘤,消化內科常采用內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection,STER),其優勢為保持黏膜完整、快速愈合、避免開胸手術[4],其局限性在于該技術隧道入口大小及可用的黏膜下空間有限,僅推薦用于3.5 cm以下的腫瘤[5]。對于內鏡無法處理的食管平滑肌瘤,胸外科常在胸腔鏡下行食管平滑肌瘤摘除術[6],然而,對于直徑>4 cm或形狀復雜的腫瘤,技術困難,并發癥風險增加,易損傷食管黏膜,可能導致食管滲漏或穿孔,嚴重者甚至存在開胸或食管切除術的風險。針對本組2例,消化內科醫師和胸外科醫師單獨手術風險均較高,因此我們先行STER,創建黏膜下隧道將腫瘤與黏膜分離,再行RATS,將腫瘤與肌層分離,從而安全、完整地摘除食管平滑肌瘤。雖然經胸手術也可以單獨完成手術,但本文提出一個思路,可以在極端情況下使用。我們的經驗也證實,對于直徑>4 cm、形狀不規則且緊鄰重要臟器的食管平滑肌瘤,微創聯合手術具有更強的可操作性,將STER和RATS各自的優勢緊密結合,取長補短,完整切除腫瘤,最大程度防止食管黏膜破裂、損傷周圍重要臟器等并發癥發生。

應注意,如果腫瘤離食管入口5 cm以內,可能無法創建黏膜切口作為黏膜下隧道的入口,難以進行消化內鏡手術;對于胸上段食管腫瘤,由于受到主動脈弓、主支氣管等重要解剖關系限制,胸腔鏡操作難度大。腹段食管腫瘤位于食管裂孔至賁門,參考本方法,可考慮由消化內鏡聯合腹腔鏡進行手術。目前微創聯合手術的報道較少,仍需要大量臨床數據探討手術適應證。