疾病診斷相關(guān)分組支付方式對(duì)三甲中醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及應(yīng)對(duì)策略*

彭瑞香，孫永進(jìn)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度，即按國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（international classification of diseases，ICD），運(yùn)用統(tǒng)計(jì)控制理論為原理，根據(jù)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、病癥、手術(shù)與否、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等真實(shí)情況，以及治療方式和資源消耗各方面，將病例分入不同的診斷相關(guān)組。其核心思想是將患者的基本信息進(jìn)行整合，將具有臨床過程同質(zhì)、復(fù)雜程度相似、資源消耗相近的病例歸為一組，同時(shí)通過相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)測算出每個(gè)病組的權(quán)重（relative weight，RW），再根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算測算出基礎(chǔ)費(fèi)率（basic rate，BR）。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總費(fèi)用為所服務(wù)病組的相對(duì)總權(quán)重和基準(zhǔn)費(fèi)率的乘積（總費(fèi)用=∑DRG RW×BR）[1]。DRG是基于病例組合概念發(fā)展起來的管理工具，從當(dāng)?shù)貙?shí)際的醫(yī)療政策、醫(yī)院的等級(jí)和醫(yī)療水平出發(fā)，綜合考慮患者的個(gè)體特征等因素，將診療費(fèi)用相似及診療方式相近的病例分到同一DRG組別中進(jìn)行管理。

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，2021年國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》提出全面推行醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式改革，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。這些變革是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買，提升醫(yī)保支付效率，減少按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的過度醫(yī)療，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)、控費(fèi)、增效，并增強(qiáng)參保人就醫(yī)獲得感的重要舉措。本研究通過隨機(jī)抽取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院全院科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合波士頓矩陣?yán)碚撃Ｐ瓦M(jìn)行全面綜合評(píng)價(jià)分析，探討DRG醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)三甲中醫(yī)院病案管理、預(yù)算管理、運(yùn)營管理及成本管理等影響，并提出相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性研究，收集2022年7月1日至2023年6月30日湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院全院科室的病案首頁、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表、財(cái)務(wù)報(bào)表、績效考核表等數(shù)據(jù)資料。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 中短期住院醫(yī)療費(fèi)用中符合DRG醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的正常入組病例；暫按DRG醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算的高倍率病例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 生育住院病例；慢性精神病例；惡性腫瘤門診放化療病例；住院期間使用協(xié)議期內(nèi)雙通道管理藥品病例；暫歸0000組或QY組病例。

1.3 研究方法 對(duì)使用Excel軟件建立的數(shù)據(jù)庫隨機(jī)抽取2023年1月醫(yī)院科室的病例數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用、標(biāo)桿費(fèi)用數(shù)據(jù)，針對(duì)盈虧額、病例組合指數(shù)（CMI）來進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合波士頓矩陣?yán)碚撃Ｐ瓦M(jìn)行全面綜合評(píng)價(jià)分析。在DRG支付方式下，盈虧額不再是標(biāo)桿費(fèi)用與醫(yī)療總費(fèi)用之間簡單的差額，它受諸多因素的影響，如按項(xiàng)目付費(fèi)的低倍率病例、住院時(shí)間≤2 d病例（日間手術(shù)病例除外）、不穩(wěn)定組病例等情況。而每個(gè)科室標(biāo)桿費(fèi)用也不盡相同，它細(xì)分到每一個(gè)病組權(quán)重不一樣、費(fèi)率不一樣，因而科室的標(biāo)桿費(fèi)用也就不同。CMI值是某個(gè)醫(yī)院的例均權(quán)重，即醫(yī)院總權(quán)重與DRG病例數(shù)占比。CMI值跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)，指數(shù)值高被認(rèn)為醫(yī)院收治病例的評(píng)價(jià)難度較大，代表醫(yī)院治療疾病的技術(shù)難度及收治疑難重癥的綜合能力越強(qiáng)，因此CMI值是評(píng)價(jià)醫(yī)院能力的重要指標(biāo)。其計(jì)算公式為：CMI值=∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）/醫(yī)院全體病例數(shù)。其中，某DRG費(fèi)用權(quán)重=該DRG病例的平均費(fèi)用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費(fèi)用或成本。但這個(gè)CMI值也不是固定的，不同科室、不同月份的全院平均水平的數(shù)值均不相等。本院2023年1月的全院平均水平CMI值為1。

美國波士頓咨詢公司曾開發(fā)過一個(gè)戰(zhàn)略框架，用來評(píng)估和分析企業(yè)（醫(yī)院）效率和盈利能力，并利用分析結(jié)果進(jìn)行戰(zhàn)略管理，命名為波士頓矩陣[2]。該模型的坐標(biāo)軸劃分為“明星”“金牛”“瘦狗”“問題”4個(gè)象限[3]。將波士頓矩陣模型運(yùn)用到衡量醫(yī)院的綜合指標(biāo)中，為進(jìn)一步分析DRG醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，以及提出合理的應(yīng)對(duì)策略提供有力的理論支撐。

2 結(jié)果與分析

2.1 各科室的CMI值和盈余情況分析

2.1.1 優(yōu)質(zhì)科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第一類科室分別為血液腫瘤科、胃腸及甲狀腺及血管外科、血管腫瘤介入科、肝膽胰及疝外科、燒傷瘡瘍整形科，這類科室的盈虧額均較為樂觀，且CMI值均高于1。這5個(gè)科室都是費(fèi)用高、權(quán)重高、盈利良好的科室，將其劃分為優(yōu)質(zhì)科室。（見表1）

表1 5 個(gè)優(yōu)質(zhì)科室的CMI 值和盈余情況（元）

2.1.2 優(yōu)勢科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第二類科室分別為內(nèi)分泌內(nèi)科、乳腺科、眼一科、婦科、脾胃病科、疼痛康復(fù)科、兒科、神經(jīng)外科，這類科室的盈虧額也較為樂觀，其CMI值均低于1。這8個(gè)科室屬于醫(yī)院傳統(tǒng)型科室，具有一定的盈利能力，但醫(yī)療核心競爭力顯然不足，暫且將其劃分為優(yōu)勢科室。（見表2）

表2 8 個(gè)優(yōu)勢科室的CMI 值和盈余情況 （元）

2.1.3 部分劣勢科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第三類科室分別為呼吸重癥及老年病科、腫瘤科、皮膚科、腦病二科、肛腸一科、腦病一科、肛腸二科、呼吸內(nèi)科、眼二科等14個(gè)科室，這類科室虧損嚴(yán)重，且CMI值均低于1。這類更為傳統(tǒng)型的科室雖醫(yī)療總費(fèi)用表面上可觀，但這一假象背后卻不堪重負(fù)。因這些科室過高的成本費(fèi)用、相對(duì)落后的醫(yī)療技術(shù)，只能將其劃分為劣勢科室。（見表3）

表3 14 個(gè)劣勢科室的CMI 值和盈余情況 （元）

2.1.4 問題科室的CMI值和盈余情況 本研究收集的第四類科室分別為腫瘤科、泌尿外科、腎臟內(nèi)科、肝病研究所、脊柱二科、神經(jīng)外科ICU、ICU一區(qū)、脊柱一科，這8個(gè)科室的盈虧額總體上都不太樂觀，不同科室的盈虧額也區(qū)分差別大。但這類科室的CMI值均高于1，不同科室也差別大，如神經(jīng)外科ICU、ICU一區(qū)的CMI值遠(yuǎn)超其他科室。這類科室核心競爭力強(qiáng)，理應(yīng)盈利良好但虧損較為嚴(yán)重，將其劃分為問題科室。（見表4）

表4 8 個(gè)問題科室的CMI 值和盈余情況 （元）

對(duì)比上述4個(gè)表格數(shù)據(jù)，不同類型的科室CMI值存在差距。除了表1的5個(gè)優(yōu)質(zhì)科室與表4的8個(gè)問題科室的CMI值大于1，其他兩類科室CMI值均小于1?？剖褻MI值高于全院平均水平CMI值，在某一程度上說明優(yōu)質(zhì)科室與問題科室其收治疑難重癥的綜合能力強(qiáng)。另外，不同類型的科室盈余情況也相差甚遠(yuǎn)。上述4個(gè)表格中，除了表1的5個(gè)優(yōu)質(zhì)科室與表2的8個(gè)優(yōu)勢科室的盈余情況良好，其他兩類科室盈余情況均為虧損。從上述4個(gè)表格數(shù)據(jù)中，闡述并分析在運(yùn)用DRG醫(yī)保支付方式下的全院各科室的CMI值、各盈虧情況，并以此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將全院科室歸為四大類：5個(gè)優(yōu)質(zhì)科室、8個(gè)優(yōu)勢科室、14個(gè)劣勢科室、8個(gè)問題科室，進(jìn)一步為分析DRG醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，以及提出合理的應(yīng)對(duì)策略做好鋪墊。但在DRG支付方式下，衡量醫(yī)院的綜合指標(biāo)就不能再單純局限于僅用CMI值、盈虧額其中的某一項(xiàng)指標(biāo)，需要綜合考慮。

2.2 各科室CMI值、次均盈虧額的波士頓矩陣分析 將波士頓矩陣模型運(yùn)用到衡量醫(yī)院的綜合指標(biāo)中。將各個(gè)科室的CMI值、次均盈虧額的數(shù)據(jù)用散點(diǎn)圖來表示其分布情況。橫軸為CMI值，縱軸為次均盈虧額，圖中圓點(diǎn)的面積大小僅表示病例數(shù)的多少。（見圖1）該散點(diǎn)圖中的第一象限、第二象限、第三象限、第四象限分別為表1、表2、表3、表4的CMI值與盈虧的直觀分布數(shù)據(jù)。根據(jù)波士頓矩陣四象限分析法：（1）第一象限的科室CMI值高于全院平均水平，并且盈余情況良好。這類優(yōu)質(zhì)科室被稱為“明星”科室。以其為代表的肝膽胰、疝外科及胃腸、甲狀腺、血管外科等這類醫(yī)療收入占比大的外科科室，其救治能力佳、病例周轉(zhuǎn)快，競爭發(fā)展能力強(qiáng)。（2）第二象限的科室CMI值低于全院平均水平，但有盈余。這類優(yōu)勢科室被稱為“金?！笨剖?。以其為代表的神經(jīng)外科，這類科室醫(yī)療收入高，但因其醫(yī)療安全性低、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)科室疑難病例的綜合救治能力、先進(jìn)診療技術(shù)及核心人才隊(duì)伍的建設(shè)提出了挑戰(zhàn)。（3）第三象限的科室CMI值低于全院平均水平，而且還有虧損。這類雙低的劣勢科室被稱為“瘦狗”科室。以其為代表的腦病內(nèi)科和呼吸重癥、老年病科這類傳統(tǒng)內(nèi)科科室CMI值處于醫(yī)院均值以下，分析其現(xiàn)狀：①治療相對(duì)保守、診療寬度覆蓋面不夠、核心競爭力不足等較弱的醫(yī)療能力；②病歷書寫不合規(guī)、成本管控不到位等質(zhì)控相對(duì)落后的科室管理。這類劣勢科室亟需采取全方位調(diào)整策略。（4）第四象限的科室CMI值高于全院平均水平，卻有虧損。這類科室被稱為“問題”科室。CMI值高，優(yōu)勢明顯，其病例救治難度系數(shù)大，科室核心競爭力強(qiáng)。以其為代表的神經(jīng)外科ICU、重癥病房ICU的CMI值分別高達(dá)3.61、4.09。但這類費(fèi)用高、權(quán)重高，理應(yīng)是盈余情況好的科室卻為虧損科室。這“奇怪”現(xiàn)象表明這類“潛力股”科室存在著問題：①高死亡率的醫(yī)療安全質(zhì)量問題；②病歷書寫不規(guī)范入錯(cuò)DRG組別、成本收入占比不合理等科室質(zhì)控管理問題。這類問題科室只有構(gòu)建有效的質(zhì)控體系、規(guī)范應(yīng)用臨床路徑來針對(duì)性解決存在的問題，才能有望成為下一個(gè)“明星”科室。

圖1 各科室的CMI 值和次均盈虧分布

3 討 論

3.1 DRG醫(yī)保支付制度對(duì)三甲中醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

3.1.1 病案管理質(zhì)量需嚴(yán)格，對(duì)信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)提出高要求 從DRG分組邏輯來看，每一份病案管理的質(zhì)控精準(zhǔn)度是DRG支付方式下能否正確提取數(shù)據(jù)的第一要點(diǎn)。然而現(xiàn)階段臨床醫(yī)生病歷書寫的診斷、手術(shù)編碼、患者病歷的出入院記錄、病程、病理、手術(shù)記錄等相關(guān)內(nèi)容不規(guī)范，這就導(dǎo)致存在入錯(cuò)組別或是未入組的情況，且病案管理難度大。DRG支付方式的實(shí)施，有利于規(guī)范診斷及手術(shù)的客觀編碼來達(dá)到精準(zhǔn)化分組，從而為病案管理帶來積極的影響[4]。在信息數(shù)據(jù)方面，絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)無法直接提取計(jì)算，需要進(jìn)行人為加工，如：三甲中醫(yī)院的部分中藥飲片項(xiàng)目編碼不全，編碼尚未實(shí)現(xiàn)銜接一致，實(shí)際操作手術(shù)的名稱與物價(jià)的名稱不符[5]。另外，各信息子系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)也不匹配、不聯(lián)動(dòng)，不少分?jǐn)倕?shù)主要依靠經(jīng)驗(yàn)來確定，缺乏準(zhǔn)確性。而施行DGR支付方式，其成本、財(cái)務(wù)核算、病歷數(shù)據(jù)等工作需要各項(xiàng)信息和數(shù)據(jù)的大力支持，信息化要求更高。

3.1.2 倒逼醫(yī)院成本管控，對(duì)成本核算精細(xì)化提出高要求 以往的醫(yī)保付費(fèi)制度下，費(fèi)用的控制風(fēng)險(xiǎn)是轉(zhuǎn)移給了醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者兩方，醫(yī)院則是不需要來承擔(dān)控制成本費(fèi)用的責(zé)任。而DRG支付方式則是一種先定支付標(biāo)準(zhǔn)，后進(jìn)行治療的方式。通過打包定價(jià)確定了疾病診療的總成本，其本質(zhì)上相當(dāng)于設(shè)定了病組的支付上限。在實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，如果實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院將結(jié)余作為收益；如果實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)僅支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，而超出的部分就由醫(yī)院自行承擔(dān)[6]。因此，為了不承擔(dān)超額費(fèi)用外的不合理支出，將會(huì)倒逼著醫(yī)院控費(fèi)控成本。成本核算能夠?yàn)槌杀竟芾砼c財(cái)務(wù)管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)增加成本核算的精細(xì)化程度，保證核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，在成本核算的基礎(chǔ)上推進(jìn)DRG支付方式改革。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，其成本核算本應(yīng)需多學(xué)科工作人員才能完成。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)人員只懂管理會(huì)計(jì)而缺乏相關(guān)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，成本核算如僅依賴于財(cái)務(wù)人員，其核算數(shù)據(jù)粗糙，核算結(jié)果缺乏科學(xué)性、準(zhǔn)確性，成本管控及精細(xì)化管理薄弱。DRG支付方式推行下，分組管控醫(yī)療成本勢在必行，成本實(shí)行精細(xì)化核算要求更高。

3.1.3 醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)預(yù)算管理提出新要求 DRG是按病種預(yù)付方式結(jié)算，采用大數(shù)據(jù)均值定價(jià)原理確定區(qū)域病組和病種的平均打包額度，支付制度從單純的疾病診斷擴(kuò)大到整個(gè)醫(yī)療過程。在這整個(gè)醫(yī)療過程里，預(yù)期性成分越多，資金回收的不確定性就越大。另外，對(duì)于超過預(yù)付總額的那部分醫(yī)療費(fèi)用還需兜底，大大增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。DRG支付方式改革，對(duì)醫(yī)院的資金控制有更多的要求，如：醫(yī)保結(jié)算、基金對(duì)賬等一些情況存在時(shí)間差；超預(yù)付總額的兜底費(fèi)用；醫(yī)院的醫(yī)藥設(shè)備款等日常開支需要按時(shí)進(jìn)行資金墊付等經(jīng)營性資金現(xiàn)金流壓力過大。很多醫(yī)院因?yàn)槿鄙倜鞔_的預(yù)算實(shí)施機(jī)制，面對(duì)出現(xiàn)各種資金上的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)卻不能利用預(yù)算管理工作進(jìn)行有效控制。DRG支付方式的推行會(huì)給預(yù)算管理工作帶來較大的影響，對(duì)預(yù)算管理方面有全新的要求[7]。

3.1.4 運(yùn)營管理模式的改變，對(duì)拓展收入增長內(nèi)涵提出新要求 以往的傳統(tǒng)項(xiàng)目收費(fèi)模式下，醫(yī)院只要提供了診療服務(wù)就可按政府規(guī)定的價(jià)格或事先確定的價(jià)目收取相應(yīng)的費(fèi)用[8]。這種模式下，醫(yī)院則會(huì)傾向選擇運(yùn)用增加治療頻次、采用新治療技術(shù)、使用新藥物等方法來增加收益的規(guī)模擴(kuò)張戰(zhàn)略，但同時(shí)也會(huì)造成重復(fù)收費(fèi)、過度醫(yī)療等醫(yī)療資源上的浪費(fèi)。而DRG支付方式采用定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制的分組打包付費(fèi)，一改以往傳統(tǒng)按實(shí)際費(fèi)用來報(bào)銷的模式。每種病癥人群都對(duì)應(yīng)有相符合的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)，患者在就診初期已知曉自己確切的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)院也知曉醫(yī)保局能給予醫(yī)院方的醫(yī)保支付費(fèi)用，最終通過精細(xì)化統(tǒng)籌管理來選擇最適合患者的診療方式。三甲中醫(yī)院要發(fā)展，必須尋求由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)到質(zhì)量效益型這一新的盈利發(fā)展模式，積極探索收入增長新內(nèi)涵，才能適應(yīng)當(dāng)下的DRG醫(yī)保改革。

3.2 DRG醫(yī)保支付方式下三甲中醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì)策略

3.2.1 重視病案質(zhì)量主體培訓(xùn)，構(gòu)建高效的信息系統(tǒng)質(zhì)控體系 （1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生、編碼員專業(yè)素養(yǎng)，提升病案首頁質(zhì)量。病案首頁是整個(gè)病案的提綱和精華，承載了整個(gè)病案最重要的信息[9]。結(jié)果是否客觀、真實(shí)可靠，直接影響著DRG的分組質(zhì)量。而臨床醫(yī)生是病案首頁編碼質(zhì)量的源頭保證，也是質(zhì)控過程的重要參與者，在首頁編碼的整個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控中起著重要作用。因此，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生開展首頁填寫規(guī)范化培訓(xùn)是十分必要的。首先，臨床醫(yī)生需扭轉(zhuǎn)病案首頁診斷填寫順序的觀念，由原來按病情發(fā)展時(shí)間順序填制的診斷轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒄加冕t(yī)療資源大、消耗量大的診斷作為第一診斷的順序。其次，在首頁填寫規(guī)范上需要強(qiáng)化對(duì)主要診斷及主要手術(shù)（操作）進(jìn)行以規(guī)范選擇為原則的意識(shí)。對(duì)于中醫(yī)院而言，某一個(gè)主要診斷及主要手術(shù)（操作）的選擇不同會(huì)導(dǎo)致將該患者歸入到不同的組別，如內(nèi)科組或外科組。而內(nèi)科組和外科組的權(quán)重是不一樣的，醫(yī)保付費(fèi)也就差異大，因而提高臨床醫(yī)生病案首頁的準(zhǔn)確性填寫至關(guān)重要。此外，編碼員也是首頁質(zhì)量控制的主體。編碼員對(duì)臨床醫(yī)生的診斷和手術(shù)的初始編碼進(jìn)行最終校正調(diào)整，是病案首頁精準(zhǔn)度的“最后一道防線”。編碼員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)地培訓(xùn)，熟練掌握診斷與手術(shù)編碼規(guī)則，不斷提升業(yè)務(wù)能力和編碼水平。（2）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)。首先，打通醫(yī)院各HIS子系統(tǒng)、LIS子系統(tǒng)等系統(tǒng)之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的歸集、數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，建立真實(shí)的大數(shù)據(jù)平臺(tái)。然后利用信息系統(tǒng)對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，這也是首頁編碼質(zhì)控的另一個(gè)重要發(fā)展方向，如：將信息系統(tǒng)結(jié)合三甲中醫(yī)院首頁校驗(yàn)規(guī)則，運(yùn)用PDCA循環(huán)工具進(jìn)行編碼持續(xù)性質(zhì)量控制，對(duì)病案首頁內(nèi)容進(jìn)行邏輯關(guān)系的自動(dòng)校驗(yàn)。針對(duì)首頁編碼出現(xiàn)類似診斷或手術(shù)與患者性別相悖等錯(cuò)誤率較高的問題，編碼員可以利用PDCA循環(huán)工具對(duì)問題原因進(jìn)行多層次、多維度分析，可以高效地幫助編碼員深入查擺問題，并針對(duì)問題制定處理方案，最后通過處理方案的實(shí)施改善，并不斷完善各環(huán)節(jié)的質(zhì)控細(xì)節(jié)，漸進(jìn)式提高編碼準(zhǔn)確率[9]。其次，同時(shí)在信息系統(tǒng)中嵌入先期分組、轉(zhuǎn)科患者、漏診攔截等提醒模塊，對(duì)臨床路徑和病種編碼管理等方面加以規(guī)范，可以有效緩解醫(yī)生和編碼員質(zhì)量控制的壓力，確保病案首頁信息的完整和準(zhǔn)確。最后，DRG支付系統(tǒng)能否長期高質(zhì)量穩(wěn)定運(yùn)行，離不開定期對(duì)信息化工作的升級(jí)和維護(hù)。總之，構(gòu)建以科室醫(yī)生源頭把控→信息系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)→病案編碼員終末質(zhì)控→信息管理系統(tǒng)科學(xué)高效加持的模式建立標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)病案首頁，準(zhǔn)確輸出患者的各項(xiàng)信息，可為按DRG支付方式付費(fèi)的有序?qū)嵤┑於己玫幕A(chǔ)。

3.2.2 強(qiáng)化成本內(nèi)控，深化成本精細(xì)化管理 全面推行DRG付費(fèi)模式，三甲中醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面更要注重成本的精細(xì)化管理。成本核算管控工作不能局限于對(duì)各類醫(yī)療資源消耗的計(jì)量和分配，而是要向全方位、全過程、多角度的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。其一，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，組建多學(xué)科、復(fù)合型人才團(tuán)隊(duì)。DRG支付方式改革的隊(duì)伍中，財(cái)務(wù)人員發(fā)揮著極其重要的作用。醫(yī)院要定期組織財(cái)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，并輔以相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，為更好地推進(jìn)成本精細(xì)化核算保駕護(hù)航。其二，需要整合醫(yī)院總體結(jié)算收入來分析盈利情況，制定規(guī)范化的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。這些工作由于涉及科室部門多，需要各部門及各學(xué)科聯(lián)動(dòng)來研究并制定醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算成本控制策略，將成本核算工作做到更加精細(xì)化。其三，加強(qiáng)成本內(nèi)控監(jiān)管，完善成本管理機(jī)制。依托項(xiàng)目、藥品消耗匯總的歷史數(shù)據(jù)，核算出合理消耗使用量，劃出使用及消耗紅線，控制項(xiàng)目、藥品不合理消耗。完善成本管理機(jī)制，縮短平均床日數(shù)，增加必要的服務(wù)項(xiàng)目，構(gòu)建更加合理有效的治療流程，并以此為基礎(chǔ)來測算合理機(jī)制下的病種平均成本[10]，為制定規(guī)范化的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提供參考和指導(dǎo)。其四，針對(duì)特定疾病成本單獨(dú)核算，在管控成本的基礎(chǔ)上，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減弱支付方式改革對(duì)醫(yī)院收入的影響。

3.2.3 轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型運(yùn)營管理模式，提高醫(yī)院管理質(zhì)量 支付方式影響著醫(yī)院的盈利能力，傳統(tǒng)醫(yī)保付費(fèi)模式下，醫(yī)院的收入趨近等同于醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗。而DRG支付方式的不斷推進(jìn)，打破了傳統(tǒng)收入的規(guī)則，加之取消的醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材加成，醫(yī)院的收人增長空間也越來越小。三甲中醫(yī)院既想跟上DRG支付方式改革的步伐，又想縮小因改革帶來的差距，就必須要從對(duì)規(guī)模和收入的重視逐步轉(zhuǎn)變成對(duì)質(zhì)量和效率的重視。其一，在運(yùn)營管理上，對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行規(guī)范。在確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件下，避免醫(yī)院的不合理收費(fèi)及重復(fù)收費(fèi)等過度醫(yī)療的情況。既有效降低患者的住院成本和診療成本，又確保醫(yī)院最大化結(jié)余。其二，優(yōu)化看病流程，提高問診效率。其三，針對(duì)目前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品的核算方法，在考慮通過人員服務(wù)耗時(shí)、設(shè)備材料消耗等成本動(dòng)因進(jìn)行分?jǐn)偟耐瑫r(shí)，更需要考慮醫(yī)療人員技術(shù)難度和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。其四，提升醫(yī)生的專業(yè)技能，使之成為硬核競爭力。DRG支付方式下，科室大規(guī)模收入只是高收益虛假繁榮的一個(gè)表象，醫(yī)療資源的消耗也不再等同于醫(yī)院的收入。其五，提高預(yù)算管理的要求。財(cái)務(wù)人員更應(yīng)充分考慮醫(yī)院日常運(yùn)營中現(xiàn)金流的使用情況。結(jié)合醫(yī)保基金回款時(shí)間，利用應(yīng)收應(yīng)付款時(shí)間上的錯(cuò)位，靈活運(yùn)用資金，提高資金使用效率。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算管理方案，嚴(yán)控成本支出，扎實(shí)推進(jìn)DRG支付方式改革進(jìn)程。轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理模式，著重將管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量上。細(xì)化運(yùn)營管理，從總體上保持收支平衡且略有盈余的效果，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方共贏。

3.2.4 應(yīng)用臨床路徑來實(shí)現(xiàn)DRG“提質(zhì)控費(fèi)”，激勵(lì)績效管理 DRG支付方式不僅是醫(yī)保的支付工具，還是績效分配的工具。在具體的實(shí)施過程中，應(yīng)用基于DRG的臨床路徑管理來進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全過程監(jiān)管，就是將DRG病種成本通過臨床路徑細(xì)化到每個(gè)階段、每個(gè)項(xiàng)目，從而更加細(xì)致地進(jìn)行費(fèi)用分解及成本管控。這不僅能更行之有效地控制費(fèi)用，還能作為績效管理的一種手段。

應(yīng)用不同的臨床路徑管理，對(duì)波士頓矩陣四象限中不同類型的科室實(shí)施不同的臨床路徑策略。（1）對(duì)于“明星”科室，則可以采取“揚(yáng)長”策略。其一，建立中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄并加大宣傳推介力度來吸引更多患者；其二，重視拓展DRG與臨床路徑的應(yīng)用深度，繼續(xù)提升費(fèi)用高、權(quán)重高的盈余病組的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力。（2）對(duì)于“金?！笨剖?，則可以采取“維穩(wěn)”策略。其一，繼續(xù)做好宣傳推介，穩(wěn)定工作；其二，在盈虧平衡的同時(shí)努力向盈利類病組靠近；其三，加強(qiáng)重癥、疑難雜癥等綜合救治能力的學(xué)習(xí)，拓寬臨床路徑的應(yīng)用，提升核心競爭力。（3）對(duì)于“瘦狗”科室，三甲中醫(yī)院要采取“補(bǔ)短”策略。其一，從源頭把控，規(guī)范病歷書寫，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案首頁來精準(zhǔn)入組；其二，可以通過降低衛(wèi)生材料醫(yī)療收入比例、降低藥品和檢查化驗(yàn)收入占比來控制因成本管控不佳導(dǎo)致的虧損，匹配最優(yōu)的資源消耗，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)，調(diào)整科室收入結(jié)構(gòu)；其三，科室可引進(jìn)學(xué)科領(lǐng)域高精尖專業(yè)人才，組織科內(nèi)醫(yī)生外出進(jìn)修或參加學(xué)術(shù)專業(yè)探討，建立學(xué)科發(fā)展規(guī)劃；其四，加強(qiáng)疑難重癥的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力，全面覆蓋科室診療寬度，讓費(fèi)用高、權(quán)重高的盈余病組來彌補(bǔ)例均虧損額靠前病組，如：我院肛腸科診療范圍只覆蓋了常規(guī)診療的20個(gè)虧損額靠前的病組，科室應(yīng)加強(qiáng)另外20個(gè)費(fèi)用高、權(quán)重高的疑難雜癥病組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升核心救治能力來優(yōu)化科室收入占比。（4）對(duì)于“問題”科室，三甲中醫(yī)院同樣要采取“補(bǔ)短”策略。其一，這類科室同“瘦狗”科室一樣也需要采取嚴(yán)控病歷書寫的質(zhì)控管理，加強(qiáng)成本精準(zhǔn)核算，引進(jìn)學(xué)科領(lǐng)域高精尖人才等措施；其二，加大醫(yī)療投入，爭取更多的資源傾斜；其三，構(gòu)建有效的質(zhì)控體系、規(guī)范DRG與臨床路徑的應(yīng)用來降低死亡率，提升醫(yī)療安全質(zhì)量。

統(tǒng)一DRG付費(fèi)下的臨床路徑管理[10]，實(shí)施同病同質(zhì)化規(guī)范治療，形成多點(diǎn)多層次的服務(wù)格局。更好地發(fā)揮臨床路徑管理的激勵(lì)引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)不僅能“提質(zhì)控費(fèi)”，還可以作為績效評(píng)估考核的指標(biāo)。此外，從宏觀上看，利用臨床路徑與DRG對(duì)各類疾病CMI變化動(dòng)態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，可用于調(diào)整醫(yī)院整體戰(zhàn)略布局，統(tǒng)籌科室學(xué)科均衡發(fā)展。

3.2.5 發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢學(xué)科，爭取政策傾斜支持 目前在國家、省級(jí)、市級(jí)各層面DRG政策中也都提到要探索出符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的具體支付方式。以中醫(yī)優(yōu)勢病種——橈骨下端骨折為例[11]，既能開展手術(shù)入到手術(shù)組，也能運(yùn)用中醫(yī)辨證施治入到內(nèi)科組，是DRG研究中醫(yī)臨床路徑和優(yōu)勢病種的成功示范。三甲中醫(yī)院要深入開展臨床路徑研究，挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)治療與手術(shù)治療療效無明顯差異甚至有優(yōu)勢的病種[12]，篩選出行之有效的中醫(yī)特色治療方案，讓其內(nèi)科組療效等同操作組或手術(shù)組的，操作組療效等同或優(yōu)于手術(shù)組的，均合并到手術(shù)組，最終參照手術(shù)組的DRG點(diǎn)數(shù)進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算[13]。中醫(yī)特色鮮明的治療集中在中醫(yī)優(yōu)勢病種上，是三甲中醫(yī)院承擔(dān)診療業(yè)務(wù)的主要力量，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特點(diǎn)。但目前中醫(yī)優(yōu)勢病種不多，對(duì)于其他的中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG支付方式的測算效果也不理想。同時(shí)對(duì)于罕見病、復(fù)雜病例等疑難重癥或者應(yīng)用臨床創(chuàng)新手段導(dǎo)致虧損的項(xiàng)目，DRG支付方式適用程度都不高，仍需要探索。因此，三甲中醫(yī)院還需要積極與醫(yī)保部門進(jìn)行有效對(duì)接，探索出符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的具體支付方式，推進(jìn)中醫(yī)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)[14]，推進(jìn)中西醫(yī)同級(jí)同病同效并同價(jià)[15]，對(duì)中醫(yī)院的系數(shù)傾斜調(diào)整，爭取有利于中醫(yī)的政策支持。

4 小 結(jié)

DRG醫(yī)保支付方式離不開3個(gè)方面：于醫(yī)療服務(wù)需求方而言，醫(yī)?；鹗怯邢薜模藗儗?duì)醫(yī)療資源的渴求是無限的；于醫(yī)療服務(wù)購買方而言，醫(yī)?；鸬挠邢薇仨毐ＷC醫(yī)?；鸬陌踩?，且能做到保障基本的醫(yī)療需求；于醫(yī)療服務(wù)提供方而言，醫(yī)院醫(yī)保管理模式必須從以“量”增收向以“成本”提效轉(zhuǎn)變。它是醫(yī)院與醫(yī)院之間的相互博弈，學(xué)科與學(xué)科之間的博弈，是醫(yī)院整體管理水平的體現(xiàn)。推行DRG付費(fèi)對(duì)三甲中醫(yī)院來說，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。三甲中醫(yī)院應(yīng)在強(qiáng)運(yùn)營、重管理、提效能等方面實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化的應(yīng)對(duì)策略基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)特色優(yōu)勢學(xué)科的中醫(yī)治療特點(diǎn)制定適合中醫(yī)發(fā)展的DRG付費(fèi)方式，在穩(wěn)定健康的環(huán)境下來應(yīng)對(duì)DRG支付方式改革產(chǎn)生的變化，不斷優(yōu)化改進(jìn)策略，促進(jìn)三甲中醫(yī)院的整體發(fā)展。