以皮膚微囊性淋巴管畸形和關節畸形為表現的Klippel-Trenaunay綜合征一例

李梅趙 吳 瑋 史建強 李 定

廣東醫科大學附屬醫院皮膚性病科,廣東湛江,524000

Klippel-Trenaunay syndrome(KTS)是一種罕見的復雜血管異常,表現為毛細血管畸形、靜脈畸形和肢體過度生長(伴或不伴淋巴受累)同時存在,是一種罕見散發的先天性疾病。現在我們報道一例伴有皮膚微囊性淋巴管畸形和患肢踝關節畸形的KTS患者。

臨床資料患者,女,19歲。因臀部疣狀增生3年余,滲出8個月就診。3年余前患者1次發熱后發現臀部出現紅斑,消退后出現多個米粒大小丘疹,輕度瘙癢,無疼痛,未予處理,丘疹逐漸增多和融合成片,以左臀部為主。8個月前自覺皮疹處經常潮濕和有異味,2周前在廣東省皮膚防治所行皮膚活檢提示需排除克隆氏病,組織塊HPV(-),腸鏡檢查提示正常,血清TRUST(-)。遂擬診“皮膚疣狀增生查因”收入院。

既往史:患者自小發現左小腿較右小腿粗,左小腿皮溫高和容易出汗,可看到皮下多量藍紫色靜脈,12歲時逐漸出現跛行步態,踝關節屈伸困難,無肌肉疼痛和關節疼痛等病史。曾于2010年10月到中南大學湘雅二醫院就診,完善CT提示“左下肢血管畸形”。曾于2011年在我院介入科行經皮靜脈造影診斷為“靜脈畸形”(圖1),行介入血管硬化劑治療4次,癥狀好轉不明顯。無內科病史,無類似家族史和遺傳病史。

1a:左跖關節處見大量細小血管團,脛后靜脈末端畸形,見到很多血管分支;1b:腘靜脈下端和脛后靜脈上見大量細小血管團,左小腿曲側出現的淤青斑應該是這些畸形血管的慢性出血所致圖1 經皮穿刺血管造影

體格檢查:左臀底部和臀裂旁見疣狀增生腫塊,面積約3 cm×6 cm,上有肉色透亮丘疹,直徑約0.5～0.8 cm,呈葡萄串樣排列,部分融合,部分表面暗紅,表面潮濕,有膿性分泌物,異味明顯,肛周和右臀溝旁見散在的發亮丘疹(圖2a、2b);左臀部見界限不清網狀分布的暗紅斑(圖2c),左下肢靜脈曲張,左小腿見大量不規則分布的淤青斑(圖2d);左小腿毳毛增粗,皮膚上可見到透亮的汗珠(圖2e);左踝后外側和左足背大量藍紫色的曲張靜脈,高出皮面,按壓有水囊感覺(圖2f);跛行,左足踝內翻,踝關節固定畸形(圖2g),左下肢較右下肢略長,左小腿較右側明顯粗大(圖2h)。

圖2 2a:左臀底部和臀裂旁見疣狀增生腫塊,成葡萄串樣排列,部分融合,肛周和右臀近臀裂處皮膚旁見散在的發亮丘疹;2b:乳頭瘤樣增生,上有肉色透亮丘疹,部分表面暗紅,似有血塊,表面潮濕,有膿性分泌物;2c:左臀部見界限不清網狀分布的暗紅斑,疑似blotchy/segmental stain型的葡萄酒樣痣;2d:左下肢靜脈曲張,左小腿大量不規則分布的淤青斑;2e:毳毛增粗,皮膚上可見透亮的汗珠;2f:左踝后外側和左足背大量藍紫色靜脈曲張,高出皮面,按壓有水囊感覺;2g:左足踝內翻,踝關節固定畸形;2h:左下肢較右下肢略長,左小腿較右小腿肥大

輔助檢查:自身免疫抗體、類風濕因子、腹部彩超等檢查未見異常。雙下肢和踝關節正側位DR:雙髖關節、雙股骨未見異常,雙膝關節輕度內翻,雙膝關節各組成骨質未見增生和破壞,左小腿中端軟組織腫脹,內見斑片狀鈣化影,左側腓骨遠端增粗,髓腔擴大,局部見骨膜反應,周圍軟組織腫脹,左踝關節各組成骨骨質未見異常,未見異常密度影,踝關節對位關系良好,關節間隙未見狹窄,關節面平整。

左臀部丘疹組織病理示:皮損外生性生長,表皮乳頭瘤樣增生,角化過度伴角化不全,表皮突下延,真皮乳頭擴大,內見擴張的空腔,空腔內壁見一層稀疏的內皮細胞,有的空腔內含粉紅色的水樣物,有的見大量紅細胞。表皮突下的真皮內見大量擴大的空腔,含有粉紅色的水樣物,空腔間的結締組織中見大量的淋巴細胞浸潤。病理診斷:微囊性淋巴管畸形(圖3)。

圖3 3a:皮損外生性生長,表皮乳頭瘤樣增生,角化過度伴角化不全,表皮突下延,真皮乳頭擴大,內見擴張的空腔,有的空腔內見大量紅細胞(HE,×40);3b:真皮乳頭空腔內壁見一層稀疏的內皮細胞,空腔內含粉紅色的水樣物質,有的內含紅細胞(HE,×100);3c:表皮突下的真皮內見大量擴大的空腔,含有粉紅色的水樣物質,空腔間的結締組織中見大量淋巴細胞浸潤(HE,×100)

初步診斷:1.微囊性淋巴管畸形;2.靜脈畸形(海綿狀血管瘤);3.踝關節內翻查因(與左側腓骨遠端增粗、髓腔擴大及局部的骨膜反應有關)。

治療:翻開疣狀增生腫塊發現有一約2 cm×0.5 cm面積的蒂與表皮相連,手術在根蒂部通過線性切口直接切除縫合,散在的丘疹進行電灼處理(圖4)。

圖4 手術切除后的皮疹情況

討論KTS又稱血管擴張肥大及血管骨肥大綜合征,是先天性的血管畸形,由三部分構成:毛細血管畸形(葡萄酒樣痣)、非典型的靜脈曲張或靜脈畸形、受累組織(軟組織和/或骨)肥大。三個基本特征中存在2個足以診斷[1]。98%患者有特征性的皮膚損害葡萄酒樣痣,下方可以有血管畸形和淋巴管畸形;另一特征是受累肢體常有靜脈畸形,常位于肢體外側,可彌漫分布,波及整個肢體,可深達肌肉和骨骼,可因曲張靜脈破裂出血發生淺表性血栓性靜脈炎;受累組織肥大,主要累及肢體,尤其是單側下肢,在出生時已變大或出生后逐漸明顯,肢體長度增加,周徑變粗,可有多汗、血管收縮和多毛等癥狀。該患者單側下肢受累,受累的下肢肥大,有廣泛的靜脈畸形,另外臀部淋巴管畸形周圍皮膚的暗紅斑,疑似于文獻報道的葡萄酒樣痣中的blotchy/segmental stain型(即皮疹表現為沒有明顯界限的暗紅斑)[1,2]。因此具備三個特征中的至少2個,符合KTS的診斷。另外該患者還出現如患肢皮膚多汗、多毛、膚溫高以及受累小腿淤青斑等血栓性靜脈炎[3]的次要表現。

淋巴管畸形又稱“淋巴管瘤”,其有不同的分類,根據囊腔擴張大小,體積<2 cm3的歸為微囊性,故該患者肛周和右臀裂旁的增生性皮損可以將其歸為“微囊性淋巴管畸形。微囊性淋巴管畸形(microcystic lymphatic malformation,MLM),也被稱為周邊淋巴管瘤,是一種可能累及皮膚和皮下組織的淋巴畸形,其特征是分散的小薄壁半透明囊泡聚集,使其在皮膚上呈現典型的“青蛙卵”外觀,一些病變因角化過度導致疣狀外觀,根據囊泡內血液與淋巴的比例,病變顏色從粉紅色到紅色到黑色不等。組織病理學的特點是表皮棘層乳頭瘤樣增生,真皮上部有許多擴張的淋巴管,許多病變表現出更廣泛的皮下受累,在更深的病變中可以看到對下層肌肉的侵犯[4-6]。KTS的皮膚淋巴管畸形或淋巴血管畸形通常發生在葡萄酒樣痣geographic stain型患者的皮膚上,它與淋巴水腫和在骨盆或軀干的孤立的淋巴巨囊或者在腹壁、臀區或遠肢的淋巴小囊有關,淋巴管小囊泡通常成群地不規則分布在皮膚上[1,2]。本例患者在blotchy/segmental stain型的皮膚上出現這種像尖銳濕疣樣乳頭瘤樣增生(pseudoverrucous hyperplasia)有蒂的微囊性淋巴畸形皮損加上肛周的發病部位很容易讓人誤診為尖銳濕疣,此時皮膚病理活檢就顯得非常重要。也有文獻報道外陰病變在臨床上可能誤診為生殖器疣、傳染性軟疣或皮膚疣狀結核,因此必須進行組織學檢查[6]。患者16歲后才出現皮膚淋巴管畸形,屬于后天性的淋巴管畸形,大多認為后天性的淋巴管畸形與外傷有關[7]。該部位為骶尾部,可能存在一個慢性摩擦。遺憾的是骨盆部位未做相應的影像學檢查,無法準確獲知該部位的軟組織和肌肉內是否有血管和/或淋巴管的畸形。有文獻提到皮膚的MRI對淋巴管畸形的診斷以及發現淋巴管或淋巴血管畸形的深度廣度和制定手術方案具有很高的價值[8]。皮膚淋巴管畸形治療有很多手段,比如冷凍療法、硬化療法、電灼法、CO2激光療法[9],但手術還是首選[7],該患者選擇從增生物蒂部切除和電灼止血后直接縫合,隨訪觀察患者術后切口愈合良好,現仍未見皮膚淋巴管畸形皮損復發。也有文獻報道用CO2激光切割治療KTS患者皮膚的局限性淋巴管畸形,一次治療后淋巴液滲漏現象消失,持續6個月無復發[10]。從本文患者皮疹有蒂這個特點來看CO2激光治療也是一個很好的選擇。

KTS出現骨頭的病變也有很多報道,都是出生時就有,如并趾、多趾、關節屈曲畸形等[1,11],Gautam等報道一例43歲男性右腿疼痛、腫脹和畸形30年的KTS病例患者[12],和本研究中患者一樣,12歲青春期以后才出現骨頭的改變為罕見報道,本研究中患者下肢的DR顯示左側腓骨遠端增粗、髓腔擴大及局部的骨膜反應,而左踝關節各組成骨骨質未見異常,踝關節對位關系良好,關節間隙未見狹窄,因此可以推測左踝關節內翻固定與左側腓骨遠端增粗、髓腔擴大及局部的骨膜反應有關。這是KTS未被報道過的一種骨異常的癥狀,還是因為廣泛的靜脈畸形引起關節滑膜出血鐵沉積所致的關節畸形[2]有待進一步探討。

KTS患者外陰、肛周出現乳頭瘤樣增生的皮疹臨床上容易誤診為尖銳濕疣、皮膚疣狀結核等疾病,此時皮膚病理活檢就顯得非常重要。未有文獻報道像本例KTS患者后天性出現與左側腓骨遠端增粗、髓腔擴大及局部的骨膜反應相關的左踝關節內翻固定,這是KTS未被報道過的一種骨異常的癥狀,還是因為廣泛的靜脈畸形引起關節滑膜出血鐵沉積所致的關節畸形還需進一步研究。