艾滋病合并傷寒沙門(mén)菌硬膜下膿腫一例

李翔?杞敏?付旭文?李海雯?陳海云

【摘要】硬膜下膿腫是指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜下腔之間的膿腫，常由葡萄球菌、鏈球菌等引起，傷寒沙門(mén)菌引起的硬膜下膿腫罕見(jiàn)。該文報(bào)道了一例艾滋病患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛的硬膜下膿腫，血培養(yǎng)、腦脊液高通量測(cè)序（NGS）均提示傷寒沙門(mén)菌感染，予基于藥物敏感試驗(yàn)的敏感抗生素治療結(jié)合外科引流的方法而治愈，引流物培養(yǎng)出傷寒沙門(mén)菌。術(shù)后4個(gè)月隨訪(fǎng)，患者癥狀消失，影像學(xué)無(wú)異常。該文提示，傷寒沙門(mén)菌引起的顱內(nèi)感染罕見(jiàn)，可見(jiàn)于免疫功能低下人群，血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)和NGS對(duì)于鑒別該病原體感染有重要的價(jià)值，確診后選用敏感抗生素結(jié)合外科治療，可取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】獲得性免疫缺陷綜合征；傷寒沙門(mén)菌；硬膜下膿腫；影像診斷

AIDS complicated with Salmonella Typhi subdural abscess： a case report Li Xiang， Qi Min， Fu Xuwen， Li Haiwen， Chen Haiyun. The Third People Hospital of Kunming City/Yunnan Clinical Medical Center for Infectious Diseases， Kunming 650041， China

Corresponding author， Chen Haiyun， E-mail： grxjb@sina.cn

【Abstract】Subdural abscesses are located between the dura mater and the subarachnoid space， which are primarily caused by Staphylococci and Streptococci， etc. Subdural abscesses caused by Salmonella Typhi are extremely rare. In this article， a patient with acquired immunodeficiency syndrome （AIDS） presented with a subdural abscess with fever and headache. Blood culture and next-generation sequencing （NGS） of cerebrospinal fluid were indicative of Salmonella Typhi infection. He was treated with sensitive antibiotics based on drug sensitivity testing combined with surgical drainage， and Salmonella Typhi was cultured in the drainage sample. During 4-month postoperative follow-up， relevant symptoms were mitigated and imaging examination results were normal. This case prompts that intracranial infection caused by Salmonella Typhi is extremely rare， which can occur in immunocompromised population. Blood culture， pus culture and NGS are of significant value in differential diagnosis of Salmonella Typhi infection. After the diagnosis is confirmed， sensitive antibiotics combined with surgical treatment can achieve high efficacy.

【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome； Salmonella Typhi； Subdural abscess； Diagnostic imaging

沙門(mén)菌屬是一類(lèi)通過(guò)受污染食物傳播的兼性厭氧革蘭陰性菌，根據(jù)臨床感染癥狀，分為傷寒和非傷寒沙門(mén)菌感染，其侵入人體造成感染，通常造成胃腸道感染，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的少見(jiàn)，常表現(xiàn)為腦膜炎，表現(xiàn)為硬膜下膿腫罕見(jiàn)［1-3］。本文報(bào)道一例合并HIV感染，以發(fā)熱、頭痛為主要表現(xiàn)的傷寒桿菌所致的硬膜下膿腫，通過(guò)敏感抗生素治療聯(lián)合外科膿腫引流得到治愈，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，達(dá)到及時(shí)診斷和治療的目的。

病例資料

一、主訴與病史

患者男，43歲。因間斷發(fā)熱、頭痛2個(gè)月，頭痛加重伴反應(yīng)遲鈍1周，于2020年9月14日收入我科。患者2個(gè)月來(lái)間斷發(fā)熱，發(fā)熱多在夜間，最高體溫39 ℃，發(fā)熱時(shí)感頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，1周前自覺(jué)頭痛加重，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，站立困難，步態(tài)不穩(wěn)。患者自起病以來(lái)，體質(zhì)量下降10 kg。患者既往有靜脈吸毒史，3 d前在當(dāng)?shù)丶膊】刂婆c預(yù)防中心檢測(cè)HIV抗體，初篩結(jié)果呈陽(yáng)性。患者父母健在，否認(rèn)家族遺傳病史。

二、體檢檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查

患者入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏55次/分，呼吸22次/分，血壓109/60 mmHg（1 mmHg=

0.133 kPa）。患者一般情況差，精神萎靡，消瘦，神志清晰，反應(yīng)慢，記憶力下降，無(wú)法回憶銀行卡密碼及家庭住址門(mén)牌號(hào)碼，對(duì)光反射遲鈍，口腔見(jiàn)白色偽膜，頸抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)3.77×109/L［參考值范圍（3.97～9.15）×109/L］，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×109/L［參考值范圍（2.40～7.60）×109/L］，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L［參考值范圍（0～0.1）×109/L］，淋巴細(xì)胞1.09×109/L［參考值范圍（0.80～4.00）×109/L］；超敏CRP 118.15 mg/L（參考值范圍0～6 mg/L），血清淀粉樣蛋白A 440.7 mg/L（參考值范圍0～10 mg/L），IL-6 39.34 pg/L（參考值范圍0～7 pg/L）；ESR 140 mm/h（參考值范圍0～20 mm/h）；CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)158.55 /μL（參考值范圍410～1 590 /μL）。腦脊液蛋白1 298.2 mg/L（參考值范圍80～430 mg/L），腦脊液葡萄糖1.64 mmol/L（參考值范圍2.2～3.9 mmol/L），腦脊液氯化物124.7 mmol/L（參考值范圍118～132 mmol/L），腦脊液白細(xì)胞50×106/L（參考值范圍0～8×106/L），腦脊液球蛋白陽(yáng)性。HIV RNA 4.26×106 copies/mL；全自動(dòng)加抗血培養(yǎng)傷寒沙門(mén)菌陽(yáng)性，對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、阿米卡星、慶大霉素、四環(huán)素耐藥，阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢他啶、頭孢曲松鈉、頭孢吡肟、阿奇霉素、厄他培南、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氯霉素敏感，左氧氟沙星、呋喃妥因、氨芐西林/舒巴坦中介。肥達(dá)試驗(yàn)及外斐反應(yīng)陰性。腦脊液下一代測(cè)序（NGS）檢出沙門(mén)菌屬腸沙門(mén)菌，序列數(shù)為4。

入院影像學(xué)檢查：肺部CT提示雙肺內(nèi)多發(fā)斑片狀影，考慮為肺部感染。顱腦CT提示左側(cè)額頂部骨質(zhì)內(nèi)板下新月形稍低密度影，CT值約29 Hu，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓、腦溝變淺，左側(cè)側(cè)腦室受壓縮小，左側(cè)額葉內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影，周?chē)匆?jiàn)水腫（圖1A）。顱腦MRI提示左側(cè)額頂部骨質(zhì)內(nèi)板下新月形異常信號(hào)影，其內(nèi)可見(jiàn)液-液平面，其腹側(cè)呈低T1加權(quán)像（T1WI）、高T2WI信號(hào)影，T2液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈低信號(hào)影，其背側(cè)呈等T1WI、稍高T2WI信號(hào)影（圖1B、C），彌散加權(quán)成像（DWI）可見(jiàn)新月形異常信號(hào)背側(cè)部分彌散受限（圖1D），表觀彌散系數(shù)（ADC）值約為774×10-6 mm2/s，增強(qiáng)掃描左側(cè)額頂部硬腦膜明顯強(qiáng)化，左側(cè)額頂葉軟腦膜輕度強(qiáng)化（圖1E、F）。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

考慮患者為傷寒沙門(mén)菌引起的顱內(nèi)感染，給予甘露醇脫水治療、美羅培南抗感染治療，使用美羅培南注射液2 g，每日3次，連續(xù)使用2周。2020年10月5日，行左側(cè)額頂部硬膜下膿腫顱骨鉆孔引流術(shù)，引流物為灰白色膿液，引流物培養(yǎng)為傷寒沙門(mén)菌。

術(shù)后患者頭痛緩解，術(shù)后12 d（2020年10月17日）腦脊液檢查提示，蛋白246.6 mg/L（參考值范圍80～430 mg/L），葡萄糖2.33 mmol/L（參考值范圍2.2～3.9 mmol/L），氯化物132.4 mmol/L（參考值范圍118～132 mmol/L），白細(xì)胞22×106/L（參考值范圍0～8×106/L），球蛋白陽(yáng)性。2020年10月20日復(fù)查顱腦MRI，提示左側(cè)額頂部骨質(zhì)內(nèi)板下異常信號(hào)影范圍明顯縮小，額頂部硬腦膜及額頂葉軟腦膜增厚，左側(cè)頂葉片狀低T1WI、高T2WI信號(hào)，提示腦實(shí)質(zhì)水腫（圖2A）。患者病情好轉(zhuǎn)后出院。2021年2月5日，患者返院隨訪(fǎng)，未述不適，入院體格檢查：患者神志清晰，反應(yīng)正常，口腔未見(jiàn)白色偽膜，頸軟無(wú)抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏CRP 1.89 mg/L，血清淀粉樣蛋白A 4.1 mg/L，IL-6 2.73 pg/L，ESR 16 mm/h，CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)242.75 /μL（參考值范圍410～1 590 /μL），HIV RNA 檢測(cè)陰性。復(fù)查顱腦CT示，左側(cè)額頂部硬膜下低密度影完全消失，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度（圖2B）。

討論

傷寒沙門(mén)菌屬于沙門(mén)菌屬，其感染是一個(gè)全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題，每年有大約1 000萬(wàn)新發(fā)病例，并造成超過(guò)10萬(wàn)人的死亡［4］。在亞洲，傷寒沙門(mén)菌感染病例主要集中在南亞次大陸［5］。在中國(guó)，2020年傷寒發(fā)病率約為0.38/100 000，且發(fā)病率逐年下降［6］。在中國(guó)南方地區(qū)，傷寒沙門(mén)菌感染逐漸被甲型副傷寒感染取代［5］。雖然非傷寒沙門(mén)菌是HIV感染患者血培養(yǎng)陽(yáng)性主要病原體之一［7］。WHO將沙門(mén)菌引起的菌血癥定義為艾滋病指向性疾病［8］。HIV患者傷寒沙門(mén)菌感染報(bào)道卻很少見(jiàn)，在南非HIV患者傷寒發(fā)病率約為1.1/100 000，在越南HIV患者合并傷寒感染也出現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)［9-10］。

傷寒沙門(mén)菌通過(guò)糞口傳播，細(xì)菌在腸道內(nèi)通過(guò)腸系膜淋巴結(jié)到達(dá)血液播散至全身，通常引起腸道的感染，在免疫低下人群中可引起腸外的感染［11-12］。傷寒的診斷依賴(lài)于PCR和血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)靈敏度較低，近年來(lái)，NGS技術(shù)在傷寒的診斷上也有一定程度的應(yīng)用［13］。HIV患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見(jiàn)病原體有結(jié)核分枝桿菌、新型隱球菌和弓形蟲(chóng)等，但發(fā)生硬膜下膿腫少見(jiàn)。本文患者突發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0，臨床考慮存在傷寒沙門(mén)菌感染的可能，通過(guò)血培養(yǎng)檢出沙門(mén)菌，但硬膜下膿腫的病原體有待進(jìn)一步的檢查，既往有報(bào)道沙門(mén)菌引起硬膜下膿腫的病例，但未報(bào)道具體細(xì)菌［14］。HIV感染者的T淋巴細(xì)胞免疫功能低下，為傷寒沙門(mén)菌引起腸外感染的危險(xiǎn)因素。本文患者最后通過(guò)硬膜下膿腫引流NGS及培養(yǎng)結(jié)果確診，雖然腦脊液NGS沙門(mén)菌序列數(shù)為4，但因?yàn)樵摷?xì)菌為胞內(nèi)菌，NGS檢測(cè)效能相對(duì)較低，尤其是在腦脊液中檢出，故結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，仍具有較高的臨床診斷價(jià)值［15］。

硬膜下膿腫在成人可由血源性感染引起［16］。本文患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，且無(wú)顱腦外傷、中耳、牙周、面部感染等，故推測(cè)其為血行感染。硬膜下膿腫早期臨床癥狀缺乏特異性，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等，故影像學(xué)檢查在其診斷中具有較重要的價(jià)值，CT和MRI表現(xiàn)為硬膜下區(qū)域低密度影和低T1WI、高T2WI信號(hào)［16］。本例患者在CT檢查中表現(xiàn)為硬膜下等低混合密度影，其等密度成分為膿液，而MRI表現(xiàn)也出現(xiàn)了液-液平面，其CT表現(xiàn)為等密度影成分在MRI上出現(xiàn)彌散受限，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)患側(cè)硬腦膜的明顯強(qiáng)化，符合硬膜下膿腫的診斷。

在治療上，敏感抗菌藥物的使用尤為重要，喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、頭孢菌素和氯霉素均可選用，其中頭孢曲松鈉、頭孢他啶具有很好的療效［17-18］。有研究發(fā)現(xiàn)沙門(mén)菌多重耐藥率高達(dá)76.56%［19］。考慮到藥物不良反應(yīng)、可及性及細(xì)菌耐藥的問(wèn)題，故在臨床上多選用三代頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)藥物。本文患者使用美羅培南進(jìn)行抗菌治療，該藥抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣，是低免疫狀態(tài)患者敏感菌導(dǎo)致的顱內(nèi)感染患者推薦用藥。除敏感抗菌藥物的應(yīng)用外，硬膜下膿腫還應(yīng)行手術(shù)治療以清除病灶及解除對(duì)腦組織的壓迫［16］。本文患者在抗生素聯(lián)合外科引流的治療下，癥狀改善、感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，復(fù)查影像學(xué)膿腫消失，僅可見(jiàn)硬腦膜的增厚征象。

傷寒沙門(mén)菌引起的顱內(nèi)感染罕見(jiàn)，可見(jiàn)于免疫功能低下人群，血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)和NGS對(duì)于鑒別該病原體感染有重要的價(jià)值，確診后選用敏感抗生素結(jié)合外科治療，可獲得良好的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-07-28）

（本文編輯：林燕薇）