《手術煙霧安全指南(2022版)》解讀

段青鸞,洪彬芳,林 珂,楊夢娟,王鈺瑩,白 菁

昆明醫科大學第二附屬醫院,云南650101

隨著現代醫療技術的飛速發展,電外科設備在各類手術中應用廣泛。但在提高手術效率的同時也產生了手術煙霧。手術煙霧是電外科手術設備在進行組織分離等操作時,組織細胞膜被破壞,細胞內成分被瞬間汽化而形成的氣溶膠副產物[1]。據統計,每年約有50萬醫護人員暴露在手術煙霧中,嚴重損害其身心健康[2]。科學防范手術煙霧、降低其對術中醫護人員的不良影響已成為當前手術室研究人員關注的重要議題。我國目前尚無手術煙霧防范措施相關指南發布。美國手術室注冊護士協會(Association of Operating Room Nurses,AORN)于2022年更新發布了《手術煙霧安全指南》[3],該指南在一定程度上代表了手術煙霧防范的最新進展。為了更好地讓國內相關人員了解該指南內容,并指導我國手術室臨床實踐,本研究由圍術期臨床專家、護理專家、掌握循證醫學方法學的專家組成研究團隊,從《手術煙霧安全指南》的概述、建議內容、指南質量幾個方面進行解讀與評價,以期為手術室制定圍術期手術煙霧安全管理策略提供參考依據。

1 《手術煙霧安全指南》概述

該指南最初于2016年12月在線發表在Guidelines for Perioperative Practice中。2022版《手術煙霧安全指南》于2021年修訂后由AORN發布。《手術煙霧安全指南》具體闡釋了手術煙霧的內容、風險及相關防護措施,為創建安全的手術室環境提供了系統的指導,適用于所有手術室工作人員。《手術煙霧安全指南》聲明在制定過程中未尋求外部資金資助,制定小組成員均不存在利益沖突。該指南由具有循證背景的圍術期臨床實踐專家進行證據檢索及評估,在原指南的基礎上,通過全面查詢、分析、整合重組新的研究證據,最終形成創建無煙環境、排煙和過濾、呼吸防護、人員教育、政策和程序、質量方面的建議。醫護人員應全面審查指南內容,并采納合適的建議保護術中工作人員,降低手術煙霧帶來的危害。

2 《手術煙霧安全指南》內容解讀

2.1 手術煙霧的定義

手術煙霧是指在手術過程中使用外科能量設備(如高頻電刀、激光刀、超聲刀、動力系統等)時,組織蛋白或脂肪受到破壞所產生的氣溶膠副產物[3]。

2.2 手術煙霧成分及相關風險

手術煙霧中含有一氧化碳[4]、多環芳烴[5]、細胞活性及非活性物質、各類病毒(如乙型肝炎病毒[6]、人乳頭瘤病毒[7]、人類免疫缺陷病毒[8])和多種有毒有害氣體[4]。有學者采集了行腹腔鏡膽囊切除術的手術間空氣樣本,發現樣本中含有600多種致畸、致癌和致突變的化學物質[9]。另一項研究發現,腹腔鏡下膽囊切除術套管針里的手術煙霧含有40多種有害物質(如醛、烷基衍生物、酮等)[10],嚴重威脅術中醫護人員的安全。Canicoba等[11]的系統綜述闡明醫護人員長期暴露于手術煙霧中會引起頭暈、嗜睡、呼吸道癥狀(咳嗽、打噴嚏、喉部炎癥)、鼻炎、眼睛不適、流淚、頭痛、惡心、嘔吐、哮喘、慢性支氣管炎以及全身虛弱等不同程度的臨床不適感和相關癥狀。此外,手術煙霧可降低外科醫生手術區域能見度,延長手術時間,使得病人長時間暴露于手術煙霧中,從而出現碳氧血紅蛋白值異常升高[12]、血液系統異常[13]等并發癥。因此,手術煙霧安全問題值得國內外手術室研究人員廣泛關注。

2.3 手術煙霧安全管理措施

2.3.1 創建無煙環境

手術煙霧中含有多種危害健康的成分,已有不少證據證明煙霧暴露對相關人員的危害。目前,認為手術煙霧的濃度與切割組織的類型有關,肝臟組織產生的煙霧濃度最高(303.10 μg/m3),肌肉組織產生的煙霧濃度最低(110.07 μg/m3)[14]。煙霧顆粒大小取決于手術能量設備類型,單極和雙級設備產生的顆粒最小(0.07～0.10 μm),激光消融產生較大的顆粒(約0.31 μm),超聲手術刀產生的顆粒最大(0.35～6.50 μm)[14]。煙霧顆粒因其大小會沉積在呼吸系統中的不同部位。其中,5 μm或更大的顆粒容易沉積在鼻和咽壁;3～5 μm的顆粒在氣管內沉降;1～<3 μm的顆粒易沉積在支氣管和細支氣管中;<1 μm的顆粒可以穿透肺泡,滲透到肺的最深處并阻礙氣體交換,導致手術室醫護人員出現各類呼吸系統疾病[15]。我國對手術煙霧的研究起步較晚,術中人員缺乏手術煙霧相關知識,且手術室的煙霧防控裝置各不相同,使得手術人員長期處于職業暴露狀態。醫療機構應積極建立相應的安全管理措施,減少相關人員暴露于手術煙霧中。《手術煙霧安全指南》指出:醫療機構應組織倡導圍術期多學科合作,共同制定圍術期手術煙霧安全計劃,并在手術開始前由外科醫生、麻醉師、手術室護士共同評估安全計劃可行性,盡量選擇產生較少煙霧的替代手術能源設備開展手術[3]。在手術開始前,建議團隊成員根據手術類型和預期手術煙霧量,選擇合適的排煙和過濾裝置切斷煙霧的傳播。同時,手術室必須進行充分通風換氣(每小時20次)減少煙霧堆積[3]。選擇排煙設備時,根據醫院特點由多學科合作具體評估設備的有效性、效率、便攜性(如移動式、固定式)、過濾器的類型[如預過濾器、超高效空氣過濾器(ULPA)、活性炭]、捕集特性(如可變流速、捕集速度)、過濾方法類型(主動式、被動式)、真空壓力(如<150 mmHg)、噪聲級(<60 dB)、激活類型(如自動、腳踏開關、手動開關)、產品兼容性、設備尺寸、設備成本及一次性配件(如管道、過濾器)。此外,相關醫護人員需佩戴全面的呼吸防護裝置作為最后一道防線,盡可能減少暴露風險[16-18]。

2.3.2 排煙和過濾

手術室人員應疏散并過濾掉手術過程中產生的手術煙霧。有研究顯示,現階段我國80.5%的醫院手術室僅使用負壓吸引裝置吸除煙霧,僅有少數醫院采用中央或移動煙霧清除系統過濾手術煙霧[19]。目前,常規使用的負壓吸引裝置僅具備吸除而不具備過濾功能。《手術煙霧安全指南》建議醫療機構使用帶有ULPA和活性炭的煙霧裝置[3]。ULPA總體顆粒過濾效果高于99.999%,能有效清除手術煙霧。活性炭過濾器則可吸附手術煙霧中的氣味和氣體[3]。此外,在微創手術中,使用套管針、導管或帶有ULPA和活性炭過濾器的附件,并使用機械排氣或被動過濾的方法過濾氣體[3]。為了最大限度地捕獲手術煙霧并保護手術室工作人員的安全,應將捕獲裝置盡可能靠近手術煙霧,同時按照制造商的說明使用煙霧管理設備和附件[20]。由于手術煙霧中含有多種有毒有害物質,《手術煙霧安全指南》規定手術室工作人員必須使用標準預防措施,將使用過的一次性物品作為生物危險廢物處理[3]。

2.3.3 呼吸防護

全面的呼吸保護設備不應被視為排煙和過濾的替代品。充分的手術室通風和煙霧疏散是防止手術煙霧危害的第一道防線,正確佩戴合適的呼吸保護裝置是對殘余手術煙霧的二級預防[21-23]。現有研究顯示,臨床常用的外科口罩雖然具有抗流體性,可防止大液滴、噴霧和體液飛濺,但不能有效過濾手術煙霧中的揮發性有機物[24]。現有高質量的證據表明,與外科口罩和高過濾口罩相比,外科N95口罩在手術煙霧的防護方面具有明顯優勢[25-27]。高過濾口罩適用于過濾0.1 μm以上的顆粒物,但目前使用的大部分高過濾口罩在面部與口鼻中間容易形成空隙,無法實現口鼻的全面密封,可能會讓煙霧中的危險成分進入人體呼吸系統造成潛在危害[27]。《手術煙霧安全指南》推薦手術醫師、護士選擇合適尺寸的N95口罩作為呼吸保護裝置。有研究證實,人乳頭瘤病毒可通過手術煙霧進行傳播[28]。因此,在含有人乳頭瘤病毒的組織上使用電外科設備時,必須在排煙和過濾的同時佩戴加強呼吸防護的裝置[28]。由于肝臟所產生的手術煙霧位居組織器官榜首,故對涉及肝臟的電外科手術需嚴格執行排煙過濾程序,手術醫師、護士佩戴呼吸防護裝置,減少手術煙霧的吸入[29-31]。

2.3.4 人員教育

目前,國內外手術室醫護人員對手術煙霧相關知識的掌握情況均不容樂觀[22,30]。加強醫護人員的健康意識,術前對有關人員開展手術煙霧培訓教育,使其充分認識到手術煙霧的危害,及時采取正確的防護措施至關重要。有效的人員教育能從源頭上降低手術煙霧帶來的職業暴露風險[31]。建議可從以下幾個方面開展手術室相關人員教育:手術煙霧的概念;手術煙霧的來源;明確手術煙霧對醫護人員及病人健康的影響;控制手術煙霧產生的關鍵因素;正確選擇煙霧排除系統;能按照制造商的說明使用和處理煙霧設備;使用標準預防措施處理過的排煙物品;按照手術類型及切割組織改進煙霧安全計劃。通過對手術室相關人員的教育,使其遵守相關規定,確保手術煙霧安全實踐,以降低其對人體帶來的危害。

2.3.5 政策和程序

醫療機構應制定手術煙霧安全政策和程序,確定手術相關人員的權力、責任,規定手術煙霧安全問責制,制定相應監管要求,定期審查,必要時進行內容修訂,確保相關政策與程序可在實踐環境中隨時使用,從而創造一個安全的手術室環境[3]。制定的政策和程序可作為手術相關人員的操作指南,規范操作。《手術煙霧安全指南》提出,手術煙霧政策和程序應包括以下內容:排空手術過程中所產生的手術煙霧;選擇和使用帶有ULPA和活性炭過濾器的排煙系統;將煙霧捕獲裝置靠近手術部位,以成功收集手術煙霧;每當產生煙霧時,立即啟動排煙器;將一次性排煙設備或用品作為生物危險廢物進行處理;佩戴呼吸保護裝置作為二級防護手段;進行相關人員教育后開展知識、能力驗證活動;若出現與手術煙霧相關的健康問題,立即向職業健康等相關部門報告。

2.3.6 質量

手術相關人員應積極參與手術煙霧質量保證和持續改進活動中,以提高對排煙原則和流程的理解與遵守程度。同時應確定在排煙過程中可能遇到的阻礙因素(如排煙設備使用問題),共同探討并制定必要的干預措施,以改進煙霧安全實踐[21]。除了評估障礙因素外,手術室管理人員應評估手術煙霧疏散過程的合規性,確定手術相關人員是否在煙霧產生過程中進行有效的煙霧疏散,最大限度地防范手術煙霧對人體帶來的危害。

3 《手術煙霧安全指南》的質量評價

由3名具有循證醫學研究背景的人員獨立應用臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ)(2017版)對該《手術煙霧安全指南》進行質量評價。各領域標準化得分=[(各領域實際得分-理論最低分)/(各領域理論最高得分-理論最低分)]×100%。最終該《手術煙霧安全指南》范圍和目的得分率為98%,參與人員得分率為91%,指南制定的嚴謹性得分率為94%,表達的清晰性得分率為100%,應用性得分率為93%,編輯的獨立性得分率為100%,總體質量較高。該《手術煙霧安全指南》具有清晰的目的及確切的范圍,明確指出該指南的適用人群及適用區域。此外,制定過程嚴謹透明,由專業人員采用系統的檢索方法及策略選擇文獻,進行評價分級,明確給出意見的證據來源及推薦級別。同時也描述了相關建議在實踐中可能存在的阻礙因素及應用時可聯系的相關資源。在編撰時的獨立性較高,對于開發小組成員的利益沖突進行了記載與公布。

4 小結

本研究對2022版《手術煙霧安全指南》進行了解讀,為我國制定圍術期手術煙霧安全策略指南提供了參考依據。手術煙霧中含有多種有毒有害物質,醫療機構成員應積極參考并仔細閱讀指南意見,采取有效的預防和防護措施控制和管理手術煙霧。為了使《手術煙霧安全指南》更好地傳播并應用于我國臨床實踐,建議通過微信公眾號等平臺進行傳播與實施。但制定該指南時,存在一定的局限性,主要以歐美地區為背景,尚缺乏我國數據。因此,在我國應用該指南時,應評估國內外文化差異,結合我國醫院特征及手術室特點,有針對性地選擇《手術煙霧安全指南》里的建議進行臨床轉化實踐,以更好地創建無煙環境、降低手術煙霧對醫護人員的危害。