《黃帝內經》對體質的認識

懷智勇 懷智馨

中醫學認為,體質是在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能、心理狀態方面相對穩定的個體化特性[1]。

《素問·厥論》記載:“此人者質壯”,其中的“質”,既有人的外表形態差異,又有人體內在功能活動上的區別[2]。《靈樞·壽夭剛柔》載:“黃帝問于少師曰:余聞人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽”,明確指出了人在生命過程中會表現出脾氣秉性的剛柔、臟腑機能的強弱、壽命的短長、先天稟賦和后天狀態等顯著的個體差異[3]。《靈樞·論痛》也有“筋骨之強弱,肌肉之堅脆,皮膚之厚薄,腠理之疏密,各不同”的記載。醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中首次將體質學思想運用到臨床,提出了“喘家、亡血家、汗家、強人、羸人”等體質類型,并闡述了體質與發病的關系和體質與疾病傳變的關系[4]。到了明代,張介賓在《景岳全書·雜證謨》中載:“矧體質貴賤尤有不同,凡藜藿壯夫,及新暴之病,自宜消伐”。首次提出了“體質”一詞。清代明醫葉桂在其著作《臨證指南醫案》中最先提出了“木火體質、陰虛體質、濕熱體質、陽微體質”[5]。《中醫基礎理論》[1]把“體質”設置為專門一章,“體質”一詞便有了現代中醫學的含義。近年來,中醫體質學已經成為全國高等中醫藥院校規劃教材,中醫體質養生學也已經成為國家衛健委“十三五”規劃教材,許多有識之士正在努力構建中醫體質學三級學科[6]。

多年來,各醫家的經驗總結,體質是一個人多方面健康水平的體現,具有穩定性與特異性,是一個描述人體正常狀態的生理學概念[7]。

1 《黃帝內經》對體質的分類

《黃帝內經》提倡天人相應、形神合一,通過對人的精、氣、神、色的觀察。根據“司外揣內、以表知里、有諸內,必形諸外”的理論觀點,從陰陽五行的變化,到對人體的體態形質和精神意識、思維活動等不同的認識,在陰陽、五行、外在特征、內在功能、情志秉性等方面對體質進行了較為詳細的分類[8]。

1.1 根據情志思維 體格秉性分類《素問·血氣形志》中根據人們的情志意識、思維活動的不同,將體質劃分為五種類型,即:形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形樂志苦、形數驚恐。這里的“形”指外在的形體體態;“志”指內在的情志心理活動。“形苦”指形體過于勞苦;“形樂”指衣食無憂、體態豐腴;“志樂”指精神飽滿、無憂無慮;“志苦”指情志不舒、心情壓抑;“形數驚恐”指屢次受到驚恐、形神不安[3]。《靈樞·論勇》根據人體脾氣秉性的不同、臟腑功能的強弱,論述了“勇士”和“怯士”這兩種體質類型的人在外在表現、內在意識和臟腑的相應變化等方面的不同。其中,心肝膽功能旺盛,形體健壯者,多為勇敢之人;而心肝膽功能較弱,身體孱弱者,多系怯懦之人[3,9]。

1.2 根據體態形質等外在特征分類《靈樞·逆順肥瘦》記述了按照“黑白肥瘦壯幼”分類。文中按照體形的肥瘦,把體質劃分為肥人、瘦人、常人3種類型,并根據常人膚色黑白、年齡壯幼的不同特征,將其進一步劃分為端正敦厚者、壯士真骨者、嬰兒等不同體質類型[3,9]。《靈樞·衛氣失常》又把肥胖之人按皮膚紋理及皮下肌肉的特性進一步分為肥型、膏型、肉型[10],并且指出這3種人的體態結構、肌肉脂肪、皮膚腠理的特征各不相同,如該篇中記載:“腘肉堅,皮滿者,肥。腘肉不堅,皮緩者,膏。皮肉不相離者,肉……膏者,其肉淖而粗理者,身寒,細理者,身熱。脂者,其肉堅,細理者熱,粗理者寒”[11]。

1.3 根據五行 五色 五音分類比較經典的是《靈樞·陰陽二十五人》根據陰陽五行學說,指出“天地之間,六合之內,不離于五,人亦應之”,按照人體的秉性、體態、膚色和對自然界四季變化的適應能力等分為木火土金水五種體質類型,再根據五音的屬性及上下左右等各分出五種亞型,由此構成陰陽二十五人的分類標準[12]。陰陽二十五人的分類方法對疾病的辨證有一定幫助,可以協助分析人體氣血變化和生理功能的變化規律,被認為是《黃帝內經》中對體質最系統、最全面的一種分類方法,為進一步研究和完善體質分類提供了重要的理論依據[13]。

1.4 根據陰陽盛衰分類《靈樞·行針》根據陰陽盛衰的不同,將體質分為重陽之人、頗有陰、陰陽和調和多陰而少陽四種類型[9,14]。《靈樞·通天》根據人體陰陽的多少、脾氣秉性、血脈強弱和外貌形象等將人的體質分為5大類,即多陰而無陽的太陰之人、多陰少陽的少陰之人、多陽而少陰的太陽之人、多陽少陰的少陽之人以及陰陽之氣和的陰陽和平之人,并指出:“凡五人者,其態不同,其筋骨氣血各不等”[9,14]。

2 影響體質的因素及與疾病的關系

2.1 影響體質的因素對于個人體質的形成,《黃帝內經》認為主要受陰陽、先天稟賦、情志、年齡、性別差異、飲食生活、勞逸所傷、地理氣候和環境以及疾病等因素的影響[15],筆者將其歸類為內因、外因。

2.1.1 內因先天稟賦對體質的影響。《靈樞·本神》載:“生之來,謂之精,兩精相搏謂之神”。《靈樞·天年》載: “黃帝問于歧伯曰:愿聞人之始生,何氣筑為基,何立而為楯,何失而死,何得而生?歧伯曰:以母為基,以父為楯;失神者死,得神者生也。黃帝曰:何者為神?歧伯曰:血氣以和,營衛以通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”。說明先天因素是體質形成和體質強弱的先決條件,父母陰陽的盛衰,決定著子代稟賦的有余或不足,從而表現出體質的差異性[14,16]。

情志因素對體質的影響。正常的精神意識、情志活動有利于臟腑功能協調,使氣血運行暢達、增強人體體質。《靈樞·本臟》載:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也……志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”。《靈樞·百病始生》又云:“喜怒不節則傷臟,臟傷則病起于陰也”。說明情志因素可以影響臟腑氣血的變化,從而影響人的體質。

2.1.2 外因年齡因素。《靈樞·營衛生會》載:“老壯不同氣……壯者其氣血盛……老者其氣血衰”。《靈樞·天年》載:“岐伯日:人生十歲,五臟始定,血氣已通,其氣在下,故好走……百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨居而終矣”。《素問·上古天真論》載:“今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發鬢白,身體重,行步不正,而無子耳”。均記述了人在不同年齡的生理變化、體質狀況。

性別差異。《素問·上古天真論》載:“岐伯曰:女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。丈夫八歲,腎氣實,發長齒更……八八,則齒發去”。明確指出正常男女的生理特點和體質狀況是有區別的。

飲食因素。《靈樞·根結》載:“王公大人,血食之君,身體柔脆,肌肉軟弱,血氣彪悍滑利”。《素問·生氣通天論》載:“是故味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕。味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑。味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡。味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚。味過于辛,筋脈沮弛,精神乃央。是故謹和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精。謹道如法,長有天命”。說明飲食得健,氣血生化有源,體質得以增強,可以長壽。若五味偏嗜,則臟腑之氣偏頗而體質會受到影響[17]。

勞逸所傷。勞逸是矛盾的統一體,只有適度、平衡才能有益于健康,《素問·經脈別論》載﹕“故春秋冬夏,四時陰陽,生病起于過用,此為常也”。提出了常人發病是因“病生起于過用”的觀點。《素問·宣明五氣》載:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久行傷筋,久立傷骨,是謂五勞所傷”。說明過勞、過逸均有損健康[18]。

地理氣候 環境因素。《素問·異法方宜論》分別從東方、西方、北方、南方、中央五個方位列舉了因地理氣候的不同,出現的身體寒熱、膚色、飲食的差異性,從而導致人體的體質不同。《靈樞·論勇》載:“春青風,夏陽風,秋涼風,冬寒風。凡此四時之風者,其所病各不同形”,也提示人在同一環境中受病與否,其關鍵決定于體質的強弱。

2.2 體質與疾病

2.2.1 體質與平人《靈樞·終始》載:“所謂平人者不病,不病者,脈口人迎應四時也,上下相應而俱往來也,六經之脈不結動也,本末之寒溫之相守司也。形肉血氣必相稱也,是謂平人”。明確指出什么樣的狀態可以稱為“平人”[2]。《素問·平人氣象論》又云: “平人者不病也。常以不病調病人”。指出,“平人”即健康人,而與“平人”相對應的就是“病人”。簡言之,《黃帝內經》認為,始終與陰陽之間的消長平衡相一致,順應四時節氣變化,使自身氣血調和,臟腑功能協調,就是“平人”,如果平衡被打破,則成為了“病人”[19]。由上可知,《黃帝內經》所討論的體質,是在“平人”的范疇內,進行的分類總結。岐伯在《靈樞·通天》中也提到:“凡五人者,其態不同,其筋骨氣血各不等”。聯系上下文可知,按照已知的特點,即使是彼此不甚了解甚至未曾謀面,也可以判斷出其屬于哪種體質類型,因為這都是根據先天因素所體現的[19]。

2.2.2 體質與發病機體發病與否,是內因外因不內外因共同作用的結果,在機體生理特征、功能活動和外在表現方面來說,體質其實可以理解為自身抗病能力強弱的反映,所以,人體能否發病,體質因素具有很重要的意義[3,9]。《靈樞·五變》整篇都是以五種不同質的樹木遇到五種氣候異常變化時的表現為例,說明人體體質不同而發生不同疾病的道理。

2.2.3 體質與疾病的傳變和轉歸根據《黃帝內經》的相關記載可以知道,人體致病后,疾病的發展、轉歸和預后也會因體質的差異而表現出不同的結果[9,14]。《素問·痹論》中說,同時感受風寒濕之邪氣而發為痹證,“陽氣少,陰氣多”體質者表現為寒痹;而“陽氣多,陰氣少”體質者則表現為熱痹。說明不同體質的人感邪為病有不同的從化趨勢,從而形成了不同的疾病證候類型。

2.3 體質與治療體質可以為治療提供依據。《靈樞·壽夭剛柔》載:“此天之生命,所以立形定氣而視壽夭者,必明乎此,立形定氣,而后以臨病人,決死生”。醫生診視患者的首要任務是要對患者的健康狀況先有一個基本了解,其實也是對患者的身體素質做到心中有數,然后才可以決定是否予以治療,如何治療。

2.3.1 體質與治療原則因人制宜。體質是人獨特的個體特征,受先天稟賦和各種后天因素的影響,在疾病過程中,應該根據每個人的體質特點,制定適合的治療及保健方法[15,20]。例如,《靈樞·通天》指出:“少陽、太陽之人體質偏于陽熱,治療宜瀉其陽而防脫陰;少陰、太陰之人體質偏于陰寒,治療中應忌攻瀉,以防血脫氣敗;而陰陽平和之人體質亦有不同程度的偏頗,或偏于陰,或偏于陽,故治療仍須審其有余不足,補虛瀉實,以平為期”。

因地制宜。《素問·異法方宜論》載:“醫之治病也,一病而治各不同皆愈,何也?歧伯對曰:地勢使然也……故砭石者,亦從東方來。故毒藥者,亦從西方來。故灸焫者,亦從北方來。故九針者,亦從南方來。故導引按蹻者,亦從中央出也”“故圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也”。提示在臨床治療中應當重視人體體質,因地域不同而存在差異性,應根據不同地域的人群體質特征,制定相應的預防保健和治療措施。

因時制宜。《黃帝內經》認為,人的體質是動態平衡的,自然界的變化、四時氣候的轉變都會使人的體質發生相應改變[15,21]。所以,在治療疾病和養生保健中都應該考慮到時氣的變化特點,做到“毋逆天時,勿失氣宜”。正如《素問·寶命全形論》所說:“人以天地之氣生,四時之法成”。同時,在治療上,應做到《靈樞·衛氣行》所載的: “謹候其時,病可與期,失時反候者,百病不治”。

2.3.2 體質與治療方法針對情志意識的治療。《靈樞·九針論》曰:“形樂志苦,病生于脈,治之于灸刺,形苦志樂,病生于筋,治之以熨引,形樂志樂,病生于肉,治之以針石。形苦志苦,病生于咽喝,治之以甘藥,形數驚恐,筋脈不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥,是謂形”。

針對體態及年齡的治療。《靈樞·逆順肥瘦》明確記載了不同體態及年齡的針刺方法:“岐伯曰:年質壯大……刺此者,深而留之,此肥人也,瘦人者……刺此者,淺而疾之,黃帝曰:刺常人奈何?岐伯曰:視其白黑,各為調之,刺壯士真骨……刺此者,深而留之,多益其數;勁則氣滑血清,刺此者,淺而疾之,嬰兒者……刺此者,以豪刺,淺刺而疾拔針,日再可也”。

針對陰陽二十五人的治療。《靈樞·陰陽二十五人》載:“氣有余于上者,導而下之,氣不足于上者,推而休之,其稽留不至者,因而迎之,必明于經隧,乃能持之,寒與熱爭者,導而行之,其宛陳血不結者,則而予之”。

針對陰陽盛衰之人的治療。《靈樞·通天》載:“古之善用針艾者,視人之五態,乃治之。盛者瀉之,虛者補之”。

針對特殊情況的說明。《靈樞·行針》提示若針刺后出現暈針或經治療后病情加重,并非是患者的體質原因造成的,應該認為與醫生自身技術不高明有關。《靈樞·陰陽二十五人》有關“年忌”的論述提示體質的動態變化是有規律性的,“年忌”之年應當注重休養;在針對不同體質進行針刺治療時,應根據患者的氣血逆順情況辨證施治[12,22]。

2.4 體質與預后《黃帝內經》認為,體質可以為判斷疾病預后提供重要依據。《靈樞·論痛》指出: “同時而傷,其病多熱者易已,多寒者難已”。陽盛體強者病易愈,陰盛體弱者病難已[3,9]。《素問·評熱病論》中對勞風的描述,則有“精者三日,中年者五日,不精者七日”的預測性論述[3,9]。

故,每個人應該根據自己的體質類型特征和“過與不及”的情況,“審察其形氣有余不足而調之”(《靈樞·陰陽二十五人》),使得身體狀況始終處于“以平為期”的一種動態平衡、相對穩定的狀態,誠如《靈樞·本神》所說:“故智者之養生也,必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔。如是則僻邪不至,長生久視”。

3 現代意義

《黃帝內經》中所討論的“體質”,實則是對處于正常生理狀態下的人體動態平衡進行記述,并且是相對穩定的生命狀態[2,19]。從《黃帝內經》對體質的認識可知,體質是遺傳生長過程中形成的外在形態結構和內在功能代謝相對穩定的特殊狀態,可動態調節[23],為人們的養生保健和治未病提供了遵循,也為后世中醫體質學的形成奠定了理論基礎和提供了發展思路。進一步指導臨床診斷、治療,判斷疾病預后。