中醫(yī)外治癌因性疲乏研究進展*

梁 粲 李麗麗 田一凡姜子瑜△※

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue,CRF)是由癌癥或癌癥治療引起的一種痛苦、持續(xù)的倦怠或體力不支,與近期運動量不符,且不能通過休息緩解。臨床表現(xiàn)為持續(xù)2周以上出現(xiàn)倦怠,常伴有認知障礙及情緒低落等,且影響到正常生活[1]。CRF已經(jīng)成為腫瘤患者最為常見的伴隨癥狀。據(jù)統(tǒng)計,在診斷癌癥時的癌癥患者中,CRF發(fā)生率達40%;在腫瘤積極治療期間的癌癥患者中,CRF發(fā)生率可至 62%～85%,由此可見CRF并非只發(fā)生于癌癥晚期,而是會困擾癌癥患者的大部分疾病周期,是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素。目前尚沒有公認的治療藥物,是亟待解決的臨床問題。

1 CRF的中西醫(yī)認識及治療現(xiàn)狀

1.1 CRF的中西醫(yī)認識CRF患者的臨床表現(xiàn)程度不同,其診斷標準為:在最近的活動水平上,有明顯的疲勞感、無力感或需要更多的休息,同時伴有如下癥狀中的5個及以上:①全身無力或肢體沉重;②不能集中注意力;③情緒低落,興趣減退;④失眠或嗜睡;⑤睡眠后仍感到精力未恢復;⑥活動困難;⑦存在情緒反應進而感覺疲乏,如悲傷、挫折感或易激惹;⑧不能完成原先能勝任的日常活動;⑨短期記憶減退;⑩疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時不能緩解。且以上臨床癥狀對社交、職業(yè)或其他重要社會功能性領域造成顯著的困擾和損害[1]。目前認為,引起CRF的原因有5個方面:癌癥侵襲直接影響、癌癥治療因素(手術、放療、 化療、生物治療等)、癌癥或癌癥治療的合并癥(貧血、甲狀腺功能紊亂、感染、營養(yǎng)不良等)及慢性合并癥(慢性疼痛、睡眠紊亂、低免疫力等)、社會心理因素(應對方式、焦慮、 沮喪等)。

目前CRF的發(fā)病機制尚未達成統(tǒng)一認識,主流觀點包括細胞因子失調(diào)假說、HPA軸紊亂假說、晝夜節(jié)律紊亂假說、5-HT失調(diào)假說、迷走神經(jīng)激活假說、肌肉代謝失調(diào)假說等,這些機制大多跟細胞因子、內(nèi)分泌、外周神經(jīng)遞質(zhì)、線粒體功能密切相關[1]。

從中醫(yī)上來說,CRF可歸屬于“虛勞”范疇。CRF的癥狀與《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所記載:“勞之為病,其脈浮大,手足煩……酸削不能行……人年五六十,其病脈大者,痹俠背行,若腸鳴,馬刀俠癭者,皆為勞得之……虛勞里急,諸不足……虛勞虛煩不得眠”等虛勞的癥狀相同。虛勞的主要病機為臟腑虧損,氣血陰陽虛衰,久虛不復成勞。腫瘤患者在癌毒的侵襲下,正氣漸虛,在手術及放化療等治療手段的影響,氣血虧損,陰傷陽耗,加之情志因素的影響,虛郁并存,終至五臟虛衰,真元耗損,元神失養(yǎng)而發(fā)為疲乏。故在中醫(yī)治療方面,CRF可以參照虛勞來辨證施治。

1.2 CRF的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀根據(jù)《中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南(2021年版)》[1],CRF的治療主要分為對因治療和對癥治療,其中對因治療主要包括針對社會心理因素的心理干預,如正念減壓訓練通過改變患者思維方式,消除負面情緒,一定程度上減輕復發(fā)性卵巢癌及肺癌術后化療患者的CRF[2,3];放松訓練可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,提高癌癥患者睡眠質(zhì)量,減少負面情緒,從而有效改善疲乏癥狀[4]。此外,尚有針對腫瘤患者營養(yǎng)不良并發(fā)癥的營養(yǎng)管理,睡眠障礙的睡眠管理等。

對癥治療則分為藥物干預和非藥物干預兩類措施,藥物干預的療效尚不確切,且具有一定的局限性,比如以哌醋甲酯為代表的中樞興奮劑類藥物,僅對重度疲乏患者有效;非藥物干預則通過健康教育調(diào)整患者情緒,應用運動療法緩解患者的疲勞癥狀。五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法簡便易學,內(nèi)容豐富,是改善疲乏的良好途徑。一項Meta分析表示太極拳對肺癌、胃癌等多種癌腫的CRF均有不同程度的緩解[5]。

中醫(yī)的內(nèi)外治法,分別歸為對癥治療的藥物干預與非藥物干預。其中中醫(yī)內(nèi)治法以辨證論治為基本原則。多項研究表明,補中益氣湯、歸脾湯等補中益氣法對不同癌腫、不同分期的CRF均有較好的臨床療效[6,7]。此外,中成藥在CRF中的應用也較為廣泛,如正元膠囊可顯著改善肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌及肝癌患者的CRF癥狀[8],貞芪扶正顆粒能夠改善大腸癌術后患者的CRF[9],氣血舒服散對晚期肺癌氣血兩虛證的CRF有確切療效[10]。中藥注射液作為抗腫瘤輔助治療也有一定療效,參芪扶正注射液能夠有效改善晚期腫瘤患者CRF的癥狀[11],參麥注射液通過降低白細胞介素-1(IL-1),腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 水平減輕CRF[12],康艾注射液能明顯改善消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌患者的CRF疲勞癥狀[13,14]。

2 中醫(yī)外治法治療CRF的臨床實踐

從臨床實際出發(fā),對因治療的手段只能在一定程度上防止CRF的進一步發(fā)展,而對癥治療的藥物干預缺乏普適性,所以中醫(yī)外治法治療CRF具有更大發(fā)揮空間。一項以現(xiàn)代RCT文獻為依據(jù),結合古代文獻及專家經(jīng)驗的臨床實踐指南研究表明,針刺、穴位按壓、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺激、電針等療法治療CRF療效顯著,該文獻總結了針灸療法治療CRF最常使用的穴位有足三里、三陰交、關元、氣海、太溪、合谷、 中脘、內(nèi)關、百會、太沖、印堂、天樞等[15]。

2.1 針刺針刺療法可以通過刺激腧穴疏通經(jīng)絡,調(diào)和氣血。一項納入了10個隨機對照試驗(RCT),涵蓋了1327例患者的Meta分析表明,針刺療法能夠安全有效地改善癌癥患者的CRF,尤其是乳腺癌患者效果更佳[16]。應用疲三針(四神聰、內(nèi)關、足三里)加太沖、蠡溝能夠調(diào)整陰陽、疏肝解郁,改善肝郁脾虛型乳腺癌患者的CRF[17]。

2.2 艾灸艾灸可以溫補陽氣,扶正祛邪,符合《素問·至真要大論》提出“勞者溫之、損者益之”的治則治法。現(xiàn)代研究表明,灸法能夠提高外周血中CD4+、CD8+的T細胞數(shù)量和白細胞計數(shù),改善化療患者的免疫功能和骨髓抑制狀態(tài),從而緩解CRF[18]。艾灸聯(lián)合治療能夠明顯提高CRF治療的總有效率,減少中重度CRF患者的數(shù)量,改善抗癌免疫機制,對機體的免疫系統(tǒng)具有良性的雙效調(diào)節(jié)功能[19]。背俞隔藥餅灸能夠降低血清IL-6、TNF-α水平,減輕CRF患者的炎癥反應,緩解疲勞癥狀[20]。選取60例中晚期肺癌CRF患者的神闕、涌泉、氣海、肺俞進行熱敏灸能夠明顯減輕疲乏程度,改善患者全身癥狀,輔助手術及放化療的療效[21]。麥粒灸足三里在緩解惡性腫瘤患者CRF程度、升高血紅蛋白量、改善臨床癥狀等方面有明顯療效[22]。督灸治療化療期間腫瘤患者CRF總有效率為38.3%,能有效緩解疼痛、疲乏等癥狀[23]。雷火灸能夠明顯減輕乳腺癌化療后氣虛型CRF,且能提高化療后白細胞計數(shù)[24]。

2.3 耳穴耳甲區(qū)即肝、脾、胃穴為迷走神經(jīng)分布區(qū)域,耳穴貼壓刺激該區(qū)域能夠降低血漿皮質(zhì)醇水平,改善抑郁情緒;刺激肝、神門、交感穴能增加內(nèi)啡肽、降低內(nèi)皮素G1水平,減輕癌癥疼痛,這些均有利于改善CRF[25]。王不留行籽貼壓在耳穴肺、肝、脾部位能調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡氣血,從而減輕非小細胞肺癌化療患者的CRF[26]。在耳穴肝、脾等區(qū)域進行耳穴貼壓治療能夠明顯緩解乳腺癌術后輔助化療患者疲乏程度,改善生活質(zhì)量[27]。

2.4 按摩 穴位按壓 穴位貼敷穴位按壓、貼敷、按摩等多用于乳腺癌CRF患者的治療。一項納入18個RCT研究共950例乳腺癌患者的Meta分析顯示,按摩可以顯著改善患者疲勞[28]。應用溫陽益氣方(炮附片、干姜等)貼敷于乳腺癌化療患者足三里、關元、膻中處,能夠緩解患者的焦慮、抑郁情緒,改善疲乏程度[29]。運用疏調(diào)解郁安神方(柴胡、郁金、淫羊霍、白術、酸棗仁、五味子、合歡皮、 遠志、石菖蒲)貼敷于肝氣郁結型乳腺癌CRF患者的期門、太沖、內(nèi)關、三陰交、涌泉等穴位,為期3個月治療3個療程,不同程度地改善CRF患者的睡眠質(zhì)量、肝氣郁結癥狀及疲乏程度[30]。

2.5 其他對30例CRF患者的足三里、關元、氣海等穴位埋線治療2周,患者的疲乏積分、中醫(yī)證候積分、KPS評分均較前改善[31]。此外,電極刺激特定穴位,亦可緩解疲乏癥狀。

背部芳香療法即使用芳香調(diào)復方精油配合背部膀胱經(jīng)和五臟俞穴的按摩,使患者身心愉悅,可顯著改善肺癌晚期化療患者的睡眠質(zhì)量及CRF,從而增加患者的依從性[32]。使用吳茱萸、粗鹽為主要成分制成外用藥袋,熱熨敷足陽明胃經(jīng),能夠延緩化療所致CRF,改善患者睡眠障礙[33]。

3 小結

CRF是腫瘤患者常見的伴隨癥狀,但是缺乏有效干預措施。中醫(yī)內(nèi)治法通過辨證論治,施以湯藥,可以一定程度改善患者的CRF癥狀,而中醫(yī)外治法則提供了更豐富的選擇。針刺、艾灸、耳穴、穴位按壓、貼敷、穴位埋線等方法易于操作,成本低廉,便于推廣,部分方法患者可自行操作,患者依從性更好,便于長期應用,且療效確切。

不足之處在于,CRF的癥狀多為主觀感受,療效評價多依賴于患者的自我感受,少部分臨床試驗納入了炎癥指標、白細胞數(shù)量作為次要觀察指標,多數(shù)臨床試驗不能排除心理安慰作用等因素導致的偏差,因此評價CRF的客觀指標有待提高。

目前CRF中醫(yī)外治方面的臨床研究多為小樣本量研究,期限較短,缺乏長期療效的觀察,且由于治療方法的特殊性,不易設置盲法,偏倚風險較高,缺乏對陰性結果的討論與分析[34],因此中醫(yī)外治法治療CRF現(xiàn)存的研究證據(jù)級別不高,仍需大規(guī)模的臨床研究加以驗證。