當歸六黃湯在惡性腫瘤并發癥治療中的應用

卞澤人 鄒 璽

當歸六黃湯源于《蘭室秘藏·自汗門》記載:“當歸六黃湯,治盜汗之圣藥也。當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連(等分);黃耆(倍之)。上為粗末,每服五錢,水二盞煎至一盞。食前服,小兒減半服之”。該方藥簡力專,療效顯著,并被錄入國家中醫藥管理局第一批古代經典名方目錄。當歸六黃湯不僅適用于治療內分泌系統疾病,亦可用于治療惡性腫瘤相關并發癥。

1 當歸六黃湯原旨探析

當歸六黃湯主盜汗證,由當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連、黃芪組成,原方劑量為黃芪倍用,余藥等份。盜汗者,顧名思義,如《馮氏錦囊秘錄》所言:“乘人之睡而出,有如盜也”;《諸病源候論》亦稱:“盜汗者,因眠睡而身體流汗也”;《傷寒明理論》記:“盜汗者,不睡則不能汗出。方其睡也,湊湊然出焉,覺則止而不復出矣”。其病因,大抵如《丹溪心法》所言:“盜汗屬血虛、陰虛”;其病機,則在《醫方考·盜汗門第四十三》中有言:“陰虛所以盜汗者,陰虛之人睡去,則衛外之陽乘虛陷入陰中,表液失其固衛,故濈然而汗出。人覺則陽用事,衛氣復出于表,表實而汗即止矣”。故盜汗一證,以陰血虧虛為本,表虛不固為標。《素問》有“陰虛則內熱”之語,《醫碥》對此進一步闡發:“凡人目瞑,衛氣行于陰,今內有伏熱,兩陽相搏,則腠理開而盜汗出。若伏熱一盡,盜汗自止”,足見盜汗者除陰虧、表虛又兼有內熱。

因此當歸六黃湯制方亦以養陰、清熱為本,兼顧實表以治標,具體言之,以當歸、地黃養陰,黃芩、黃柏、黃連瀉火,黃耆實表。如《醫方集解》所言:“當歸、二地所以滋陰;汗由火擾,黃芩、柏、連所以瀉火;汗由腠理不固,倍用黃芪,所以固表”。縱觀全方,滋陰養血與清熱瀉火并進,又輔以益氣固表,標本兼顧,故盜汗一證用之多能取效。

后世諸多醫家對其適應證進行了拓展。據武亞楠等[1]檢索相關古籍發現,當歸六黃湯尚可用治自汗、血汗、肌衄、虛勞、熱入血室、心火、腎消等多種疾病,并具有較好的臨床療效。究其原因,在其所治病證病機仍為陰虛火旺,故能取效。

2 當歸六黃湯治療惡性腫瘤并發癥

目前西醫通過手術切除、放射治療、化學治療、靶向治療等手段治療惡性腫瘤,但通常會帶來輕重不一的不良反應,影響治療進程。中醫藥參與治療可減輕相關不良反應,增加治療敏感性,提高患者生活質量并延長生存期。當歸六黃湯用于治療惡性腫瘤相關并發癥效果較好,現將主要研究成果梳理如下。

2.1 當歸六黃湯治療惡性腫瘤并發癥臨床觀察

2.1.1 惡性腫瘤化療引起的盜汗化療為惡性腫瘤常用治療手段,中醫理論認為化療耗氣傷陰,將其所致不良反應歸入“藥毒”,并提倡通過益氣養陰的方法進行治療。盜汗為化療常見不良反應,王曉戎等[2]納入241例腫瘤化療患者,其盜汗發生率為16.2%。孫紅友等[3]研究的67例腫瘤化療患者,其盜汗發生率為44.8%。楊笑奇等[4]檢索近20年惡性腫瘤相關性汗證的文獻,發現化療引起的盜汗,其病機仍為陰虛火旺,與當歸六黃湯所主盜汗病機相符,故可用之進行治療,并具有明確臨床療效。林侃等[5]運用當歸六黃湯加減治療原發性肝癌經肝動脈栓塞化療術后盜汗患者68例,效果良好。寧超[6]納入90例惡性腫瘤盜汗患者,對照組接受玉屏風顆粒治療,試驗組接受當歸六黃湯加減治療,結果顯示試驗組臨床癥狀及預后改善均更為明顯。陳日蘭等[7]運用當歸六黃湯治療大腸癌術后盜汗患者120例,效果亦較為理想。

2.1.2 癌性發熱癌性發熱是腫瘤壞死組織被機體吸收引起的非感染性發熱,是惡性腫瘤常見并發癥,發病機制尚不明確,屬于臨床診治難點。中醫將癌性發熱歸入熱證,對于其具體分型,唐瑩[8]檢索近30年中醫藥診治癌性發熱相關文獻認為,癌性發熱以虛證為主,又以陰虛、氣虛為主。當歸六黃湯養陰清熱,兼能益氣,故可用于治療癌性發熱。例如,湖南中醫藥大學第一附屬醫院有項研究納入60例晚期腫瘤癌性發熱患者,分為對照組與治療組,對照組選用雙氯芬酸鈉栓劑治療,治療組選用當歸六黃湯治療,結果顯示治療組KPS評分及中醫證候積分均高于對照組[9]。

2.1.3 放射性肺炎放射性肺炎為接受放射治療后出現的放射性肺損傷,多表現為咳嗽、咳痰、胸悶、發熱,西醫主要通過激素、抗生素進行治療,臨床治療效果有限。中醫依據放射線具有高能量的特點將其歸入“熱毒”,并結合臨床表現,將放射性肺炎歸入“咳嗽、喘證、肺痿、肺脹”等范疇。中醫認為其病機為熱毒傷肺,耗傷氣陰,治療應以養陰清熱,益氣潤肺為主。林月潔等[10]通過數據挖掘研究中國近10年放射性肺炎中醫文獻,發現放射性肺炎最主要證候為肺陰虛證與肺實熱證,最高頻的治療藥物為補虛藥與清熱藥,其藥性以寒性、溫性為主。當歸六黃湯中黃芪、當歸、熟地黃性溫長于補益,黃芩、黃連、黃柏性寒長于清熱,生地黃滋陰清熱。全方滋陰清熱,又能益氣,正與放射性肺炎病機貼合,因此治療效果亦較為理想。錢浩良[11]納入100例放射性肺炎患者,分為對照組與治療組,治療組在對照組基礎上加用當歸六黃湯加減進行治療,結果顯示其在胸片與臨床癥狀改善方面均優于對照組。張德元[12]納入89例放射性肺炎患者,分為治療組46例,對照組43例,2組均予腎上腺皮質激素、頭孢菌素、二羥丙茶堿治療,治療組加用當歸六黃湯治療,結果顯示治療組近期療效與生存質量均明顯優于對照組。

此外,有臨床觀察證明,當歸六黃湯加減還可用于改善陰虛內熱型B細胞非霍奇金淋巴瘤患者的中醫癥狀(消瘦、發熱、盜汗),降低患者的血清乳酸脫氫酶,并改善因化療引起的貧血[13]。

2.2 當歸六黃湯相關藥理學分析目前研究當歸六黃湯抗腫瘤機制的藥理學文獻較少,但其組成藥物多具有抗腫瘤功效。黃芪的主要活性成分多糖具有增強化療藥物敏感性、促進腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤內皮生長因子或表皮生長因子受體表達、抑制PD-L1表達等作用[14]。黃柏可抑制前列腺癌異種移植瘤的生長,其有效成分小檗堿具有抑制人肝癌細胞HepG2及胃癌SGC-7901細胞增殖并促進其凋亡的作用;并能通過調控磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)-AKT信號通路,降低肺癌發生率[15]。黃芩主要活性成分黃芩苷具有誘導腫瘤細胞凋亡,抑制腫瘤侵襲和轉移,誘導腫瘤細胞周期阻滯,抑制腫瘤血管生成,克服腫瘤細胞耐藥性,調控腫瘤相關炎性微環境等作用[16]。黃連素通過誘導腫瘤細胞凋亡,抑制腫瘤細胞增殖等機制對肝癌、結腸癌、肺癌、食管癌、膀胱癌等多種惡性腫瘤細胞具有不同程度的殺傷和抑制作用[17]。地黃含有地黃多糖,通過激活NK細胞,使其分泌γ-干擾素,可以抑制CT26腫瘤細胞在小鼠肺部的生長[18]。當歸的有效成分當歸多糖通過增強機體免疫功能,調節腫瘤細胞內信號途徑達到抗腫瘤功效[19]。

2.3 驗案

2.3.1 結腸潰瘍型腺癌患者朱某,56歲女性,2022年2月11日初診。主訴:盜汗、自汗。患者2021年5月因不明原因消瘦行腸鏡檢查示,距肛門30 cm占位,病理提示腺癌。2021年5月25日行左半結腸切除+腹腔淋巴結清掃術,術后病理:潰瘍型腺癌,術后分期:ⅢB期。患者術后行4周期FOLFOX方案化療,因腫瘤標記物升高,改行FOLFIRI方案治療,后發現肝臟轉移,行FOLFIRI方案姑息化療。患者2022年2月11日至筆者醫院科室就診時,消瘦、乏力、顴紅。潮熱,盜汗、每夜醒后衣被盡濕、需夜間更衣數次,自汗。睡眠較差,胃納亦少。舌稍紅,多裂紋,苔薄白。脈數而弱。診斷:盜汗(陰虛火旺證)。投以當歸六黃湯加減:黃芪30 g,生地黃15 g,熟地黃15 g,當歸15 g,黃連12 g,黃芩12 g,黃柏12 g,浮小麥12 g,牡蠣12 g,麻黃6 g。復診時,盜汗明顯緩解,自汗已愈。仍乏力,睡眠、胃納一般。舌淡紅,舌上裂紋減少,苔薄白。脈已不數,較前有力。予香砂六君子湯加減14劑收功。3個月后電話隨訪,患者訴氣力明顯好轉,自汗、盜汗未發,體質量較前稍增。

按語:本案患者為老媼,病至腸癌晚期,消瘦乏力,可知其虛。盜汗至衣被盡濕而兼潮熱,足見陰血虧損之重,裂紋舌、數而無力之脈又為佐證。氣血本是一體,故又兼見乏力、聲低、自汗等氣虛之象。治擬養陰清熱,投以當歸六黃湯,以當歸、二地養陰,芩、連、柏清熱,黃芪實表,合牡蠣散加強止汗之力。二診時患者仍兼氣虛之象,改投香砂六君子益氣健脾。

2.3.2 肺腺癌患者陳某,53歲女性,2022年8月19日初診。主訴:潮熱、盜汗。患者2021年12月因外傷檢查發現肺占位,同月行右上、中肺葉切除+淋巴結清掃術,術后病理:中分化腺癌。術后行6周期培美曲塞+卡鉑方案化療,于2022年8月19日至筆者科室就診,刻診:顴紅,潮熱,盜汗。睡眠、胃納尚可,小便偏黃,大便如常。舌紅,苔薄略黃,脈細數。辨為:盜汗陰虛火旺證。擬當歸六黃湯加減:當歸12 g,黃芪10 g,生地黃12 g,熟地黃12 g,黃連10 g,黃芩10 g,黃柏10 g,浮小麥6 g。二診服上方14劑,盜汗已不明顯,潮熱近愈。望其面,顴已不紅。問小便,亦已不黃。舌色轉淡,苔色轉白,脈象近平。效不更方,原方減量繼服5劑后愈,隨訪至今盜汗未發。

按語:此案與前相似而實有異。此媼未見遠處轉移,病期尚早。觀其四診,可知陰分雖虛而不甚,且氣血尚足,故諸藥用量略輕于前,且見效亦更快。

3 結語

當歸六黃湯原為盜汗專方,現已延伸至內分泌科、婦科、兒科、心血管科等多學科[1],在腫瘤相關不良反應的治療中也逐步受到重視。然而,目前仍缺少大樣本、多中心的臨床觀察,以及全方抗腫瘤機制的藥理學研究。此外,對于當歸六黃湯具體劑量及劑量比的變化與主治病證的關系,以及具體藥物炮制方法對于療效的影響仍缺少系統、科學的分析。因此,后期研究中應進行相關研究,為當歸六黃湯的臨床應用提供更多科學的依據。