“腳氣”與風痿厥痹辨析*

謝王嘉輝,龐棟君,李崇超

1.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所,江蘇 南京 210023; 2.成都中醫藥大學,四川 成都 210023

“腳氣”一詞最早出現于《金匱要略》,《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言：“腳氣疼痛,不可屈伸”“礬石湯治腳氣沖心[1]。”《肘后備急方》明確提出“腳氣”病,并介紹了“腳氣”由來、癥狀及預后。而今,由真菌感染引起的足癬腳氣,以及維生素B1缺乏所致的腳氣病共用了“腳氣”之名,導致古之“腳氣”名存實亡,筆者討論古之“腳氣”內涵如下。

1 “腳氣”認識

1.1 “腳”“氣”涵義“腳氣”是以發病部位命名的病證名。《說文解字》言：“腳,脛也。”《王力古漢語字典》中明確論述了“腳”與“足”的概念：“上古‘足’有廣、狹兩種意義。廣義包括股、脛、蹠,是下肢的總稱;狹義只指脛下接觸地面的部分。中古(公元四世紀到十二世紀)以后,‘腳’才專指脛以下的部分,與上古狹義的‘足’同義。”[2]目前已知“腳氣”作為病名最早出現在《肘后備急方》中,由此推之,“腳”應指小腿以下。

氣,《說文解字》言：“氣,云氣也。”《脈因證治》認為“腳氣”之“氣”指中醫學概念中的不正之氣：“自內,喜、怒、憂、思,寒熱邪毒之氣,注于腳膝,狀類諸風,謂之腳氣也。自外,風、寒、暑、濕,皆有不正之氣,中于腳膝,謂之腳氣也。”[3]由此可推斷,現代所說的由致病性真菌引起、伴有明顯特殊氣味的足癬與古代“腳氣”不同,兩者混淆為時代變遷,詞義改變所致。

1.2 “腳氣”認識《肘后備急方·治風毒腳弱痹滿上氣方》言：“腳氣之病,先起嶺南,稍來江東,得之無漸,或微覺疼痹,或兩脛小滿,或行起忽弱,或小腹不仁,或時冷時熱,皆其候也,不即治,轉上入腹,便發氣,則殺人。”[4]“腳氣”入腹攻心,出現嘔吐不食,心悸氣喘之癥,稱為腳氣沖心或腳氣入心。《諸病源候論》多處出現“腳氣”的論述,分別見于“風濕候”“傷寒病后腳氣候”“腳氣緩弱候”“腳氣痹攣候”“腳氣腫滿候”“腳氣風經五臟驚悸候”等,可見魏晉時期對“腳氣”已有較為完整的認識,緩弱、痹攣、腫滿、驚悸均屬“腳氣”范疇。

《千金要方》言：“夫風毒之氣,皆起于地。地之寒暑風濕皆作蒸氣,足常履之,所以風毒之中人也必先中腳[5]。”進一步提出“腳氣”乃風毒中人,病起于足。《外臺秘要》將足脛腫脹稱為濕腳氣,無足脛腫脹但見萎枯稱為干腳氣。

董汲《腳氣治法總要》認為“腳氣”之名在諸代有所變化,其言：“汲嘗考諸經之疾,其來久矣。在黃帝時,名為厥。兩漢之間,名為緩風。宋齊之后,謂為腳弱。至于大唐,始名腳氣。其號雖殊,其實一也[6]。”并總結歸納“腳氣”有干濕、陰陽、虛實之分。朱肱提出“腳氣”伴發熱、嘔吐、身痛等癥狀有類于傷寒,為類傷寒四證之一。陳無擇將“腳氣”按六經分類分為太陽經腳氣、陽明經腳氣、少陽經腳氣、三陽并合腳氣、太陰經腳氣、少陰經腳氣、厥陰經腳氣、三陰并合腳氣。《中藏經》言：“可見內外之濕,南北俱有,宜隨癥而辨,不可以地限之也[7]。”提出“腳氣”之病南北俱有。

明清時期醫家對“腳氣”闡發鮮少創新,但將“產后腳氣”獨立收錄于《校注婦人良方》《濟陰綱目》《竹林寺女科證治》等婦科專著中。

1.3 病因病機轉變晉唐時期,醫家認為“腳氣”為“風毒”所致,相關記載散見于《肘后備急方》《諸病源候論》《千金要方》中,但各書中記載又不盡相同,《諸病源候論》認為,“腳氣”為風、濕之邪襲人所致。《千金要方》言：“汗毛孔開,腠理疏通,風如擊箭。”認為“腳氣”為風邪襲人所致[5]。《外臺秘要》言：“此病有數種,有飲氣下流以成腳氣飲氣即水氣之漸。亦有腎氣先虛,暑月承熱,以冷水洗腳,濕氣不散,亦成腳氣,亦有腎氣既虛,諸事不節,因居卑濕,濕氣上沖,亦成腳氣。”[8]認為“腳氣”為腎虛所致。

金元時期,醫家認為“腳氣”病因以“風濕”為主,并將濕分為外濕、內濕兩種。濕邪侵入經絡,筋弛縱而痠弱,發為“腳氣”。李東垣謂“腳氣”實為水濕害人,南腳氣為外邪侵襲,北腳氣為內濕下注[9]。脾虛易生濕,腎虛不能制水,故脾、腎虛致腳氣的論述亦不乏醫家支持,徐春甫言：“腳氣總屬脾、腎二經寒濕,江東嶺南腳氣多因瘴毒之氣,北方腳氣多為內郁,南方腳氣多是外感”。

1.4 治療方法變遷《肘后備急方》治療“腳氣”用湯、酒、摩、膏、灸等法,灸法的原則為：“必先從上始,若直灸腳,氣上不泄則危矣[4]。”《諸病源候論》中提出憑脈辨證選方治療“腳氣”,脈浮大而緩宜服續命湯,脈轉快而緊宜服竹瀝湯,脈微而弱宜服風引湯。《千金要方》《外臺秘要》收錄了《肘后備急方》所提到的各種湯、酒、摩、膏,并提出“腳氣”不宜大補大瀉,湯、散與灸最好同用,務必在輕癥時及時治療。宋時《類編朱氏集驗醫方》已收錄有“腳氣”第一方雞鳴散,《腳氣治法總要》將“腳氣”病因分為風毒和濕邪兩種,風多濕少之證,選用風引湯、續命湯、越婢湯等;濕多風少之證,選用獨活寄生湯、薏苡仁湯等[6]。金元時期,“腳氣”別名眾多,腳弱癥狀似痿,腳痛癥狀似痹,腳氣沖心似厥,導致治法混淆,張子和曾在《儒門事親》中對此現象進行批判。該時期的治療從治風向治濕轉移[10],與對“腳氣”病因的認識有關。

由上可知,“腳氣”理論在晉唐時期已較為成熟,在宋金元時期出現了較大轉變,病機認識從以風為主導到以濕為主導,并且由于其病名、癥狀較多,出現與多種疾病混淆的情況。丹波元堅曾提出疑問：“唐以上所謂腳氣,即今之腳氣,而宋以降所謂腳氣,蓋不過尋常腳痹、腳痛等,而作為腳氣,殆非今之腳氣,豈風會變遷時有不同乎[11]”,腳氣之病是否在流傳過程中發生了變化,探討如下。

2 “腳氣”與風痿厥痹

《景岳全書》言：“(腳氣)腫痛麻頑,即《經》之所謂痹也;其縱緩不收,即《經》之所謂痿也;其甚而上沖,即《經》之所謂厥逆也。”由于“腳氣”的癥狀與風、痿、厥、痹相似,所包涵內容有交叉重疊,故需要辨析“腳氣”與風痿厥痹的區別。

2.1 “腳氣”非“痿證”腳弱不能行又稱為“痿躄”,“痿躄”一詞見于《素問·痿論》：“肺熱葉焦,發為痿躄。”痿病多為熱證,或為濕熱,或為肺熱。“腳氣”多為寒濕所致,張子和云：“痿因肺熱相傳四臟,其脈多浮而大,不可作寒濕腳氣治之。”[12]從病的虛實角度,痿證多為虛證,“腳氣”多為本虛標實證,《證治匯補》云：“痿與柔風、腳氣相似,但彼因邪實而痛,痿屬內虛而不痛。”[13]可見“腳氣”雖與痿證癥狀相似,但非一病。

2.2 “腳氣”非“厥證”王冰在《黃帝內經》注中言：“腳氣沖心為厥”,后世多沿襲了此說法,形成了“古無腳氣,內經名厥,兩漢名緩風,宋齊謂腳氣”的共識。然而對此觀點亦有不少醫家提出異議,以張景岳為代表,其認為：“厥證之起于足者[14]。”但若單純從手足寒熱、腳氣沖心的癥狀表現判定“腳氣”屬厥證是錯誤的,厥證的辨證要點在于“精氣之內奪”,且病情緩急、表里虛實亦要審慎查清。《雜病源流犀燭》亦有此觀點,強調厥證病機為真元虛損：“諸厥,真元虛病也……要此二厥(寒厥、熱厥),惟傷真元,乃有是病,后人不明,但以手足寒,或以腳氣為厥[15]”。

郭培杰[16]考證后認為,《黃帝內經》中的“厥”除指病證名外,還能用于形容氣機躍上的動作形態,表示氣機逆亂。“厥”通“瘚”,《說文》言：“瘚,屰氣也。”故“腳氣(沖心)”并非指的是厥證,而是指上氣沖心之證。

2.3 晉唐“風毒腳氣”屬“風病”范疇《諸病源候論》將“腳氣”病歸屬于風濕候：“風濕者,是風氣與濕氣共傷于人也。風者,八方之虛風;濕者,水濕之蒸氣也。”《千金要方》提出,風毒實為嶺南瘴氣。吳新明認為,風的概念發展經歷了三個階段,第一階段,《黃帝內經》出現以前多指自然界之風;第二階段,隨著兩漢魏晉隋唐時期的醫學理論融入,風的概念以五行理論為主體,兼帶其他術數模式;第三階段,宋以后,醫家對“風”的概念進行了微調,可分為內風、外風,并與“濕”“氣”的概念有了混淆[17]。或許正因為對“風”理解的偏差,導致了“腳氣”病因的轉變。

風具有善行數變的特點,故風病癥狀多端,“風之傷人,或為寒熱,或為熱中,或為寒中,或為癘風,或為偏枯,或為風也,其病各異,其名不同,或內至五臟六腑。”狹義的風病指風邪侵襲機體后導致的各種疾病,故“風毒腳氣”屬“風病”范疇。

2.4 宋金元后“腳氣”屬“痹證”范疇《素問·痹論》提出痹乃風寒濕三氣雜合而致,有行痹、著痹、痛痹三種,邪氣侵襲,流注經絡,出現或痛,或不痛,或不仁的癥狀。晉唐時期醫家認為,“腳氣”由風毒所致,《諸病源候論》言：“夫溫濕成腳氣,而挾風毒,毒少風多,則風證偏見。”病因與行痹相似。《千金要方》中“腳氣”疼痛者又稱為濕痹,病因與著痹相似。宋金元時期醫家認為“腳氣”病因更側重于“濕”盛,與痹證病因一致。

《素問·痿論》言：“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發為肉痿。”提到痿可因痹致。《黃帝內經》中有五臟痹：“肺痹者,煩滿喘而嘔。心痹者,脈不同,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐。”亦與“腳氣”病的入腹、沖心表現一致。“腳氣”沖心一般認為情況危急,《黃帝內經》中的痹證亦有“入臟者死”的重癥。治療上,寒濕腳氣、濕熱腳氣的概念屢被提及,雞鳴散、烏頭湯、當歸拈痛湯等成為了治療“腳氣”的驗方,而這些方劑如今是治療痹證的代表方劑。可知“腳氣”與痹證相合,故宋金元后“腳氣”可屬“痹證”范疇。

3 小結

“腳氣”作為病證名,自《肘后備急方》起,已明確緩弱、痹攣、腫滿、腳氣沖心均屬“腳氣”范疇,四癥可獨立出現：“或微覺疼痹,或兩脛小滿,或行起忽弱,或小腹不仁,或時冷時熱”,也可并見：“夫有腳未覺異,而頭項臂膊已有所苦,有諸處皆悉未知,而心腹五內已有所困[5]。”造成“腳氣”病名混亂的原因有二,一是最初醫家認為“腳氣”病因為風毒,風善行而數變,“腳氣”癥狀多樣。后世醫家認為“腳氣”病因為感受風、濕邪氣,故認識上出現了一定程度上的偏差。二是古代尚無病名規范,所以出現一詞多義,古今異義等情況。

廖育群曾說：“具體到腳氣病來說,由于具有相同病理改變與臨床表現的疾病有多種,因而即便是對于現代醫學來說,其鑒別診斷也是一件非常困難的事情。而對于古人來說,易于混淆的疾病就更多了[18]。”我們既應該肯定古人,也應該正本清源,還“腳氣”之原貌。“腳氣”病因為脾腎內傷,外感風濕、瘴氣等邪氣,主要病機為外邪侵襲先中于足,脾腎內傷,濕氣下注于足,發為腳弱、腳痛、足脛腫脹、嘔吐心悸氣喘(即腳氣沖心)等癥狀,此類癥狀可獨立出現,并伴有發熱、身痛等,亦可同時出現。晉唐時期之“風毒腳氣”屬“風病”范疇,宋金元后“腳氣”屬“痹證”范疇,風、濕為其辨證要點。