從脾論治五更瀉

張營營,符強

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040

五更瀉以平旦欲瀉、晨起難以安臥、瀉下急迫、不能自制、瀉后則快、大便不實或伴見腸鳴腹痛為主要臨床表現(xiàn),為泄瀉的一種。醫(yī)家多認為五更瀉為腎陽虛所致,治以溫陽止瀉之四神丸。但筆者臨床發(fā)現(xiàn),四神丸治療五更瀉無效者頗多,從脾論治療效較佳,探討如下。

1 五更瀉病名

平旦欲瀉,瀉下急迫,便不成型,又稱晨瀉;平旦,雞仍在打鳴,也稱雞鳴瀉;歷代醫(yī)家如張介賓、趙獻可等多從腎陽虛論治,故又稱腎瀉。《壽世保元》言：“五更泄者,腎泄也[1]。”中醫(yī)學(xué)多以疾病的特征性表現(xiàn)對其命名,中國傳統(tǒng)計時曾按辰刻制,張介賓《類經(jīng)圖翼》記載：“按周禮總義……分百刻于十二時[2]。”而夜間,還有另外一種計時方式,《顏氏家訓(xùn)》中提到,漢、魏以來,夜,又云鼓,亦云更,皆以五為節(jié)[3]。夜分五更,更分五點,改更擊鼓,改點擊鐘。昏和明分別為夜的起點和終點,明為日未出前二刻半,昏為既沒后二刻半。夜,即昏至明的長度,隨季節(jié)而變化,因此更點也隨之改變,需計算得到。五更當為寅卯時,泄瀉發(fā)生在寅卯時前后(夏日稍前,冬日稍后),故名五更瀉。

2 五更瀉與五臟

《素問·五臟別論》言：“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏[4]。”人是一個有機整體,五臟之間生克制化,相輔相成,密不可分,各個臟腑功能失調(diào)皆可引起五更瀉。泄瀉的基本病機為脾虛濕盛,五更瀉為泄瀉的一種,也應(yīng)考慮從脾胃論治。也有從他臟論治者,但病久影響氣機升降功能,樞機不利,落腳點仍在脾。

胃主通降,食入于胃,胃受納之,腐熟水谷,游溢精氣,上輸于脾,并在肺肅降、腎推動固攝作用下,將食糜下移小腸,經(jīng)小腸受盛化物,泌別清濁,傳入大腸,大腸傳化糟粕。脾胃為氣機升降之樞紐,脾主升清,胃主降濁,脾虛,清陽不得鼓舞,升降失司,水釀為濕,谷反為滯,清濁不分,或中氣下陷;脾主運化,運化水谷與水液,胃主受納,腐熟水谷,為氣血生化之源,后天之本虛損,無以養(yǎng)五臟。肝居于左,肺居于右,肝主升,肺主降,調(diào)節(jié)全身氣機。肝主疏泄,調(diào)暢人體氣機,協(xié)調(diào)脾升胃降,分泌排泄膽汁,協(xié)助脾胃運化,使氣血運行通暢,津液疏布暢達,正常情況下,兩者相輔相成,疏泄有度,運化有常,水谷精微輸布全身,糟粕下傳大腸。肝疏泄太過,肝旺乘脾,脾升舉不及而下瀉;肝失疏泄,氣機不暢,易生濕邪;寅卯時,肺與大腸經(jīng)當令,土為金之母,且肺氣宣肅以行水,脾氣運化,散精于肺,肺氣虧虛,子盜母氣,導(dǎo)致肺脾兩虛。心為火臟,其性炎上,心陽不足,母病及子,不能溫煦脾土,運化無力,濕從內(nèi)生,濕注腸中,水濕下瀉。腎暖而氣蒸,腎為先天之本,脾胃運化依賴于腎的蒸化,脾主運化水液,腎主水,腎陽助脾陽溫煦以健運,腎陰虧虛,命門火衰,失于溫煦,無力固攝,寒從中生,令人洞泄不止。脾土載萬物,諸病皆可及脾。

3 從脾論治五更瀉

3.1 脾虛濕盛,清陽不升脾胃為氣機升降之樞紐,脾主運化,運化水谷與水液。《景岳全書》謂：“泄瀉之本,無不由脾胃[5]。”五更瀉為泄瀉的一種,筆者以為五更瀉也與脾胃關(guān)系密切。脾胃為氣機升降之樞紐,若久病體虛,或年老體弱,或平素脾虛,或飲食不潔,或暴飲暴食、恣食生冷肥甘厚味,或飲酒不節(jié),久成酒積,傷脾,清陽不得鼓舞,運化失司,使得水釀為濕,谷反為滯,混雜而下;或清陽該升未升,反而下陷,谷氣下流,即所謂：“清氣在下,則生飧瀉”。得胃氣者生,失胃氣者死,可知調(diào)理中焦脾胃在疾病防治中的重要作用。《癥因脈治》言：“五更泄瀉,多屬腎虛,然亦有酒積、寒積、食積,肝火之不同[6]。”認為五更瀉非腎虛可概論,所列五類直接關(guān)乎脾胃者有三。“酒積瀉之因,其人浩飲失度,或飲冷酒,傷其腸胃,濕熱之氣,蒸釀于中,積溫成熱,火生寅卯,則五更發(fā)泄矣。”治以平胃四苓散(蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、白術(shù)、白茯苓、澤瀉、豬苓)燥濕運脾,行氣和胃,加干葛根升陽止瀉、解酒毒,加黃柏清下焦?jié)駸帷a而不補。朱丹溪言：“因傷于酒,每晨起必瀉者,宜理中湯加干葛,或吞酒煮黃連丸(黃連、酒)[7]。”“寒積瀉之因,或形寒飲冷,傷其太陰,脾肺畏寒,結(jié)成寒積,寒積中州,至天明每多發(fā)瀉。”陰寒內(nèi)盛,耗傷陽氣,中氣虛弱,治以健脾和中燥濕之理中湯(炒白術(shù)、人參、干姜、炙甘草);腹如冰,為太陰濕土與寒相裹挾停于中焦,阻滯陽氣,可用通白四逆湯(炙甘草、熟附子、干姜、蔥白)溫脾散寒,通上下氣機;積滯成,先用煮黃丸(雄黃、巴豆)去除結(jié)聚。“食積瀉之因,飲食自倍,勞動脾元,損傷胃氣,脾胃交傷,則水谷不化,而食積泄瀉之癥作矣。”治以加減保和丸;熱積,予承氣湯;寒積,予煮黃丸。輕者理脾,積滯成,因勢利導(dǎo),下之。潘文奎[8]用自擬太子參、山藥、扁豆、車前子、茯苓、炙甘草、陳皮、升麻、蒼術(shù),治飲食不慎導(dǎo)致的脾虛氣陷之五更瀉,癥見少腹隱痛,痛即欲便,質(zhì)溏,肛門墜脹,無形寒怯冷,體豐,苔白膩,脈濡細,當補中益氣,升陽助運。

3.2 命門火衰,火不生土腎暖而氣蒸,助胃腐熟水谷、助脾陽溫煦以健運,若先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),導(dǎo)致命門火衰,固攝無力,蒸化無能,從而使寒從中生,清濁不分,下注腸中,瀉于五更。“蓋腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主。”前陰利水,后陰利谷,腎之氣化不及,則水谷并行于后陰。

3.2.1 從腎陽虛論治張景岳雖按腎虛證論治五更瀉,但非統(tǒng)用一方,泄瀉未甚時,用四神丸,其他各證型分別選用椒附丸、五味子散、八味地黃丸、胃關(guān)煎等。趙成春等[9]認為,五更瀉為腎陽不足所致,用核桃大棗丸補腎潤腸治療128例,主要藥物為核桃、大棗、生姜等,結(jié)果有效率為98%。

3.2.2 治腎為主,兼調(diào)脾胃在《張氏醫(yī)通》的五更瀉醫(yī)案中,用藥有八味丸、五味子煎湯送四神丸等,旨在調(diào)腎,也有六味丸加遠志、益智等,脾腎同調(diào)[10]。

3.2.3 脾腎同調(diào)《壽世保元》記載：“一人病瀉,每至五更輟即利,此腎泄也。用五味子散,數(shù)服而愈。因起居不慎,泄復(fù)作,年余不瘥,此命門火虛不能生脾土。”病本在腎,宜治腎,用五味子散、四神丸類[11]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》言：“脾虛不運之久瀉,久則命門火衰,五更泄瀉,當溫運脾陽和‘釜底添薪’齊進[12]。”認為五更瀉病機先為脾陽虛,久病及腎,終致脾腎陽虛,強調(diào)脾腎同治。鄒勇等[13]認為,僅腎陽不足,而脾陽不虛不會發(fā)生五更瀉,脾陽虛不可或缺。陳仁昌運用四神丸加減治療脾腎陽虛型五更瀉268例,主要藥物為補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗等,有效率為94.40%[14]。

3.3 肝失疏泄,木乘土位“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。”肝居于左,主升,肺居于右,主降,調(diào)節(jié)全身氣機。肝主疏泄,調(diào)暢人體氣機,協(xié)調(diào)脾升胃降,分泌排泄膽汁,協(xié)助脾胃消化。正常情況下,肝平脾旺,兩者相輔相成,疏泄有度,運化有常。寅卯屬木,其應(yīng)在肝,土得木而達。情志失調(diào),思則氣結(jié),或郁怒傷肝,導(dǎo)致肝火發(fā)泄,肝旺乘脾,脾升舉不及而下瀉。《臨證指南醫(yī)案》[15]言：“某腹鳴晨泄,巔眩脘痹,形質(zhì)似屬陽不足。診脈小弦,非二神四神溫固之癥,蓋陽明胃土已虛,厥陰肝風振動內(nèi)起,久病而為飧泄。”唐容川《血證論》[16]提到：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免。”所言亦是肝病及脾而瀉。《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》[17]認為,腹瀉亦與肝膽疏泄功能失常有關(guān)。脾腎陽虛,固攝無力,卯時少陽之氣升發(fā),肝膽氣旺,肝木克土,發(fā)為泄瀉,以逍遙散為主方治療。沈煥彬[18]采用四逆散加味治療脾腎陽虛型泄瀉57例,主要藥物為郁金、白芍、白術(shù)、柴胡、枳實、廣木香、炙甘草,有效率為96.8%。葉水利[19]用痛瀉要方合四君子湯加減治療憂思過度致肝郁脾虛之五更瀉,療效顯著。

3.4 肺氣郁閉,腑失傳導(dǎo)寅卯時,肺與大腸經(jīng)當令,功能旺盛,子病及母。外邪犯肺,氣機升降失調(diào),水道通調(diào)失司,水液不入膀胱,偏走大腸,與糟粕同行,瀉于五更。提壺揭蓋法乃朱丹溪通上竅以利下竅之法,也可助小腸泌清別濁以止瀉。但歷代醫(yī)家對肺、心所致五更瀉,論述不多,蓋相克為病者多于相生為病者,故此不多贅述。臨床辨證論治,有肺氣不暢所致樞機不利者,在運脾止瀉基礎(chǔ)上可加宣通肺竅藥物。

3.5 其他瘀血停滯亦可引起五更瀉,《醫(yī)林改錯》[20]言：“五更天泄……用二神丸、四神丸等藥,治之不效,常有三、五年不愈者……不知總提上有瘀血。”“臥則將津門擋嚴,水不能由津門出,由幽門入小腸,與糞合成一處,糞稀溏,故清晨瀉三、五次。”方愛蘭[21]用膈下逐瘀湯加減治療腰傷所致五更瀉,療效顯著。廖秋源[22]用血府逐瘀湯加減治療慢性腹瀉病久轉(zhuǎn)為五更瀉,療效顯著。吳化林[23]認為,五更泄為脾腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰陽失衡所致,陽氣伸展,欲將陰寒之氣推出,故而泄瀉,治以四神丸。

4 從脾論治案例

患者,孫某,女,45歲,2023年2月1日初診,患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)腹脹,近3個月每日晨起五時左右即發(fā)腹痛、腹瀉,瀉后則安,納差,口干,畏寒,自覺乏力,舌淡胖,苔白厚,脈沉滑。診斷為五更泄,給予升陽益胃湯加減,藥物組成：黨參 20 g,生黃芪30 g,生白術(shù)15 g,茯苓20 g,炒山藥 30 g,半夏20 g,陳皮15 g,黃連15 g,澤瀉20 g,羌活15 g,獨活15 g,赤芍15 g,防風10 g,當歸15 g,川芎15 g。7劑,日1劑,水煎服。

2023年2月11日二診,服前方一周,腹脹腹痛、晨起腹瀉均明顯減輕。現(xiàn)自覺便不甚暢,黏滯,舌淡苔白,脈滑。上方黨參易為太子參,炒山藥易為生山藥,去赤芍、川芎、防風,加蒼術(shù)10 g,葛根10 g,甘草10 g。7劑,日1劑,水煎服。

按：此患者雖為五更瀉,但無明顯腎陽不足表現(xiàn),但有納差、乏力、舌淡胖等脾虛有濕之證,“泄瀉之本,無不由脾胃。”雖有畏寒、口干、苔白厚,考慮為陽氣結(jié)聚不達體表,有熱化傾向所致,故方用升陽益胃湯加減。方中六君子湯健脾祛濕,助陽益氣;黃芪、山藥同用,補氣升陽,兼養(yǎng)脾腎之陰;風藥多燥,燥能勝濕,羌活、獨活散寒勝濕,使清陽得升,氣機調(diào)暢;陳皮、防風補而不滯;澤瀉助茯苓、白術(shù)健脾勝濕,使?jié)彡幍媒?佐以黃連,以退陰火,諸藥合用,健脾利濕兼清熱,泄瀉則愈。

5 小結(jié)

脾土載萬物,諸病皆可及脾,對于腎陽虧虛不甚明顯患者,可從脾論治,益氣健脾,升陽滲濕止瀉。脾虛運化失常,邪滯胃腸為五更瀉發(fā)生的基礎(chǔ),而食不化,為脾陽虛故也,當以升陽益胃湯為基礎(chǔ)方,調(diào)整中焦氣機。“無濕不成瀉”,《景岳全書》言：“泄瀉之病,多見小水不利,水谷分則瀉自止,故曰：治瀉不利小水,非其治也。”滲濕以健脾,利小便以實大便,故不論何種原因所致五更瀉,均宜加入滲濕止瀉之品。腎陽虛者合四神丸、附子、肉桂溫補脾腎,澀腸止瀉;完谷不化,形寒畏冷者合附子理中湯溫中散寒;寒熱錯雜者合烏梅丸寒熱平調(diào);中氣下陷者合補中益氣湯益氣升陽舉陷;濕熱者合葛根芩連湯清熱利濕;滑瀉不止者加烏梅、訶子;腹痛者加延胡索、烏藥;腹脹者加木香;納差者加山楂、麥芽。五更瀉的發(fā)生也是陽氣回復(fù)、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn),不可見瀉止瀉,若病程短,不虛者可嘗試因勢利導(dǎo),先其時而瀉,去其積滯,肅清腸道,可用大黃附子湯加減,晚飯前服藥,瀉止用四君子湯加減培補正氣。