明代女醫談允賢治療不孕癥經驗*

周巧玲,張晉峰,王瑞霞

1.山西省中醫藥研究院,山西 太原 030012; 2.山西省中醫院,山西 太原 030012

談允賢(1461—1556年),江蘇無錫人,明代著名女醫,生于官宦醫學世家,由于自幼聰慧,得以繼承家學,少年時便日夜不輟地攻讀各類醫書,主要為《難經》《脈訣》及金元四大家的著作。行醫后,女性患者眾多,生平治病救人不計其數。談允賢50歲時自覺人生已過大半,便決定由其子楊濂謄抄刊印下自己的臨床經驗,著《女醫雜言》留于后世。古代有名的女醫家較少,有著作存于世者更少,可見此書之珍貴。全書共記31則醫案,患者均為女子,其中有不孕癥的醫案兩則,對于現代診治不孕癥亦有啟發意義,淺析如下。

1 妙用灸法,久病緩調

原文：一婦人,年三十二歲,生四胎后十年不生,因無子,甚是憂悶。某詢其故,乃因夫不時宿娼,偶因經事至,大鬧乘時,多耗其血,遂成白淋,小腹冷痛。某思《脈訣》云：崩中日久為白帶,漏下之時骨木枯,子宮虛冷,以致不能成胎。某與灸暖子宮。又《明堂針灸》云：針則絕產,灸之三遍,令人生產。某取灸：氣海(一穴)、關元(一穴)、中極(一穴)、氣沖(二穴)。服何首烏丸(出丹溪方)。連灸三年,遂產一子[1]。

未避孕有正常性生活1年以上而未孕稱為不孕癥,分為原發性和繼發性兩類[2]。本案中的女性生育4胎后10年不孕,屬于繼發性不孕。詳問其因,為情志致病,因經期與丈夫大吵后,暴怒傷肝,肝藏血,肝氣橫逆,氣郁化火,火熱迫血妄行,而致崩中。氣隨血脫,氣血嚴重虧耗,每日白帶量多,漸成白淋,白淋日久,陽枯陰竭,虛寒內生,而致不孕。患者病程長達10年之久,五臟之傷,窮必及腎,脾腎皆虛,氣血雙虧,濕盛火衰,導致不孕。

對于該患者的治療,談允賢運用了擅長的灸法,并根據《脈訣》及《明堂針灸》中的記載選穴。但其引用《脈訣》之言時有錯誤之處,《脈訣》原記載為：“崩中日久為白帶,漏下多時骨木枯。”[3]而《明堂針灸》已散失不傳,無從考證。談允賢所取穴位中氣海、關元、中極均為任脈腧穴,任主胞胎,此三穴均有治療不孕癥之效。氣沖穴為足陽明胃經腧穴,是沖脈與足陽明胃經的交會穴,為沖脈所出,沖為血海,灸氣沖穴不僅可治療不孕、白淋,還可疏肝解郁啟胞宮。《銅人腧穴針灸圖經》言氣沖穴：“可灸七壯立愈,炷如大麥,禁不可針。”[4]《醫學入門》言氣沖穴：“禁針,灸五壯,主腹中大熱攻心……無子”。[5]雖《針灸甲乙經》言：“婦無子,及少腹痛,刺氣沖主之”,認為此穴可針刺[6],但部分醫籍記載此穴禁針,必須慎重。寒則灸之,艾灸此四穴可溫胞助孕,通行任脈,止白淋。現代臨床治療不孕癥多采用藥物內服,若能配合灸法則療效更佳。

本案內治法是服用何首烏丸,何首烏丸為朱丹溪方,主要組成為何首烏五斤、生地黃一斤、白蜜二斤,大酒調和為丸,每日二次,甘草湯下七十丸。方中何首烏味苦、甘、澀,性微溫,有小毒,歸肝、腎經,有補益精血之功,是滋補良藥。生地黃味甘寒,歸心、肝、腎經,可填骨髓、長肌肉。白蜜為色白如膏的上等蜂蜜,味甘性平,可以安五臟、補虛。大酒調和以提高療效,緩和藥性,將藥力通達四肢,加強通行氣血作用。甘草湯出自《傷寒論》,有清熱解毒之功,筆者認為是取其甘緩解毒、顧護脾胃之意。本案患者不孕長達10年,久病必虛,故治以補益肝腎、填精生血,以丸藥緩緩調理,正本清源。

2 分步論治,調理氣血

原文：一婦人,年三十六歲,生四胎,后三胎將三四個月即墮。其夫因富貴,深憂無子,甚欲娶妾。其婦與某商議,無計阻擋,憂忿太過,家事頗繁,愈加不能成胎。某意謂勞怒傷情,內火便動,亦能墮胎。遂與四制香附丸,又調經益氣湯(俱出《摘玄方》),加白茯苓一錢、川芎一錢、香附(炒黑)一錢、黃芩(酒炒)一錢五分。半年后有胎,又服安胎末藥：鼠尾黃芩(醋炙)二兩、白術二兩,上為末,每服二錢,紫蘇湯下。次年五月遂生一子[1]。

復發性流產是指連續發生2次或2次以上的自然流產[7-8]。本案女性36歲,后3胎均在妊娠三、四月時流產,屬于復發性流產;醫案言婦人懷胎后在三、四月便墮,加之憂忿太過,而后愈加不能成胎。此類繼發性不孕癥原因有三,一是3次流產后身體狀態欠佳,短期內再次受孕的概率極低;二是患者年齡較大,卵巢功能較低,影響排卵,且3次流產傷及元氣,肝郁化火,沖任不和,難以成孕;三是患者心理狀態不佳,且過于勞累憂思。談允賢認為,本案女性屢孕屢墮的原因是勞怒傷情,情志過極,引動相火,損傷脾土,精血難化,傷氣耗血,精氣不足,難以固養胎元。又因肝郁不舒,氣血失調,致沖任不能相資,難以受孕。

對于本案患者,談允賢分步論治,徐徐圖之。第一步予四制香附丸,該方出自《摘玄方》),《摘玄方》是明代方書,由于全書已經失傳,僅有部分被《本草綱目》《女醫雜言》所引用,故難以查及其方藥組成。查閱相關文獻,發現四制香附丸在明代《醫燈續焰》《攝生眾妙方》、清代《女科萬金方》等書籍中均有記載。其中一項記載為僅使用香附單味藥但有四種制法,另一項記載為在香附四種制法基礎上加味。結合方名及本醫案,筆者認為談允賢所用是明代王紹隆《醫燈續焰》中所記載的四制香附丸：香附(浸,去皮)一斤分作四份,分別用酒、鹽水、童便、醋浸泡各三日,再烘干研為細末,醋糊為丸如桐子大,每服七十丸,空心食前溫酒服下[9]。香附為疏肝理氣要藥,酒泡可助藥力散行于全身;鹽水浸泡引藥下行,增強滋陰降火之功;《本草衍義補遺》言：“香附子,必用童便浸,凡血氣藥必用之,引至氣分而生血,此陽生陰長之義也。”[10]童便多為藥引,味咸走血,可散瘀血,降火救陰津;醋泡入肝經血分,增加了疏肝解郁止痛之功,還可矯臭,緩解童便之異味。空腹飯前溫酒服下可助藥力盡快吸收,從而起到開郁行氣,清熱調經的作用。第二步予以調經益氣湯(出《摘玄方》)加茯苓、川芎、香附、黃芩。由于原書已佚,筆者搜尋此方無果,僅發現《女科證治約旨》中固胎丸及安胎方的藥物組成與本案中調經益氣湯功效接近。結合醫案,推測其為補氣養血方,加茯苓、川芎、香附、黃芩,加強行氣開郁、活血清熱之功,既有助于受孕,又可防止后續有孕后胎熱胎墮。

第三步為安胎,患者有復發性流產病史,故安胎尤其重要,以黃芩(醋炙)、白術各二兩,為末,每次二錢,紫蘇煎湯送服。《會約醫鏡》中有一安胎方名為紫蘇和胎飲,與此方組成相近,僅多甘草一味藥[11]。筆者認為,談允賢使用散劑是取其吸收較快、便于服用及攜帶的優點。本案不孕癥病機主要為肝郁化火,橫逆克脾,火擾胎元,以血熱為主,方中黃芩清熱安胎;白術健脾燥濕安胎;紫蘇湯芳香醒脾,行氣解郁,止嘔安胎,助藥力發散。黃芩雖為安胎圣藥,但適用于血熱證,非此證型不可妄用。

對于本案患者的治療,談允賢先以四制香附丸開郁清熱,散去郁結,氣調則血調;再以調經益氣湯加味補氣養血,使經調而胎元易成;順利受胎后予以清熱健脾安胎的散劑防止胎熱胎墮,不僅治療不孕,還使患者順利生產。

3 小結

談允賢的醫術主要由其祖母茹氏所傳,擅用灸法,同時深受金元四大家的影響,尤其推崇朱丹溪。《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。”[12]談允賢也十分重視情志因素在疾病發生中的作用,深受其“陽有余陰不足論”“相火論”“六郁致病論”等理論影響,重視調理氣血、行氣解郁、滋陰降火、健脾補腎等治法。但書中大部分醫案缺乏脈診描述,為該書之不足之處。