司國(guó)民教授基于氣、血、水、毒理論辨治血管性癡呆*

常 慧，史宏碩，司國(guó)民

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000： 2 山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由于自身存在的腦血管疾病或其他危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦血管損傷，從而出現(xiàn)記憶、學(xué)習(xí)、認(rèn)知功能受損的癡呆綜合征。導(dǎo)致我國(guó)人群癡呆的主要原因中，VD 僅次于阿爾茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）［1］，該病除了需要長(zhǎng)期治療陪護(hù)外，還可能引起精神疾病［2］，對(duì)患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)的影響也不可忽視。

司國(guó)民教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)，師承李克紹，是山東傷寒流派主要傳承人。司國(guó)民教授通仲景之學(xué)，長(zhǎng)于治療腦病，從事臨床工作三十余年，起沉疴，消痼疾，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出從氣、血、水、毒角度對(duì)VD進(jìn)行分期辨治，療效確切。余有幸隨司國(guó)民教授跟師學(xué)習(xí)，援疑質(zhì)理，現(xiàn)將司國(guó)民教授臨床辨治VD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下，與同道共勉。

1 氣、血、水、毒理論

1.1 生理上同源化生氣、血、水為維持人體陰陽(yáng)平衡，周流不息的基本物質(zhì)。人體之氣，主要由腎之先天之氣、脾胃運(yùn)化之水谷精氣及肺所攝納的外界清氣相輔生成，同時(shí)也與其他諸臟關(guān)系密切。《靈樞·決氣》篇［3］217云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”后天宗氣化生，多來(lái)自中焦倉(cāng)廩之官運(yùn)化的五谷精微。氣是人體生命活動(dòng)之根，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”［3］226，人之生死，首賴于氣。血為充養(yǎng)脈管，營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)的赤色流動(dòng)物質(zhì)，氣血化生源于脾胃中土，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［3］474，血行脈中，周身流布，環(huán)行不休，濡養(yǎng)全身。水指津液，行于脈中，共構(gòu)為血，行于脈外，滋潤(rùn)濡養(yǎng)周身肌肉關(guān)節(jié)孔竅。《靈樞·五癃津液別》篇曰：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液。”故清稀淺表易行者為津，稠厚入里難散者為液，淺至肌表，深入臟腑，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)。《續(xù)醫(yī)斷》中說(shuō)：“凡入口者，不出乎飲食之二，化為三物，常則循行為養(yǎng)，變則停滯為病。”氣、血、水同源化生，均來(lái)自脾胃運(yùn)化之水谷精微。氣、血、水功能上相互為用，氣可推動(dòng)溫煦有形之血、水，血、水可載無(wú)形之氣，三者一源而生，互相為用，可令皮膚充盈潤(rùn)澤，神識(shí)清晰敏捷，臟腑陰陽(yáng)平衡。

1.2 病理上遞進(jìn)互噬

1.2.1 氣病及血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］229載：“邪之所湊，其氣必虛。”諸病初始多病在氣，正氣虛損，機(jī)體失于固護(hù)，陰陽(yáng)失調(diào)，內(nèi)邪易生。氣虛則溫煦式弱，推動(dòng)力微，行血乏力，血運(yùn)滯緩，久而成瘀；氣虛攝血無(wú)力，血運(yùn)失司，游溢脈外，多見(jiàn)衄血。

1.2.2 血壅水盛 “血不利則為水”，血分既病，可累及水分，血流滯緩，津液布散不暢，不循常路，外泄停聚，病為痰飲。唐容川在《血證論》［4］中也指出：“病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也。”血與津液均可載氣，病在血分、水分又可反噬至氣，血虛則氣失其依托，失血亡津液可使氣隨血與津液外泄，氣隨血脫，氣隨津脫。

1.2.3 濁毒藏絡(luò) 病久正氣虛耗太過(guò)，痰瘀等病理產(chǎn)物橫生，藏于絡(luò)中，反阻氣機(jī)，痼于人體，久不能化。此階段氣、血、水均失其常態(tài)，日久導(dǎo)致臟腑功能失常，經(jīng)絡(luò)受阻，氣運(yùn)血行不暢，人體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物難循常路排出［5-6］，病久痰濁瘀血由經(jīng)脈臟腑入絡(luò)化生濁毒，損傷人體。

2 氣、血、水、毒與VD辨證

司國(guó)民教授認(rèn)為，VD 由輕到重的進(jìn)展過(guò)程與氣、血、水、毒理論密切相關(guān)。

VD 前期，病在氣分，多呈虛證。人體正常氣機(jī)失其平衡，推動(dòng)溫煦功能失調(diào)，無(wú)力助化血行，血液難以運(yùn)送至腦中各細(xì)小血管，主要表現(xiàn)為一過(guò)性暈眩，記憶力減退，輕度健忘，認(rèn)知功能輕度受損，日常生活尚可自理，一般不伴有器質(zhì)性改變。

VD 早期，病在血分，多呈虛實(shí)夾雜之證。氣虛則血行動(dòng)力乏源，血運(yùn)瘀滯緩慢，難以濡養(yǎng)腦中微小血管，形成腦內(nèi)小缺血灶，久之形成梗死灶、多發(fā)腔隙灶；血失固攝，溢出脈外，可見(jiàn)腦內(nèi)微出血灶。長(zhǎng)期腦部小血管缺血會(huì)導(dǎo)致腦灌注下降，腦白質(zhì)缺血受損，可致大腦神志受損［7-8］。臨床主要表現(xiàn)為中度記憶缺損、遺忘、認(rèn)知功能中度障礙，日常生活需要督促。

VD 中期，病在水分，亦呈虛實(shí)交雜之證。津血同源，腦內(nèi)病血日久，津液不循常路，外溢停聚可化為痰濁水濕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦內(nèi)缺血日久，AQP4與MMP-9蛋白過(guò)表達(dá)，可使JAM-1及Occludin蛋白大量降解［9］，此外，星形膠質(zhì)細(xì)胞在缺血環(huán)境下也易胞體腫脹，內(nèi)容物流失［10］。以上均可導(dǎo)致炎性物質(zhì)釋放，破壞血腦屏障，腦中水液電解質(zhì)代謝失衡，久之可引起血管源性腦水腫，影響認(rèn)知功能。臨床表現(xiàn)為重度記憶缺損，判別能力嚴(yán)重下降，認(rèn)知功能重度受損，日常生活需要幫助。

VD 晚期，已入絡(luò)脈，濁毒壅盛，多呈極虛極實(shí)之候。氣虛久病，正氣虛耗，陽(yáng)氣式微，瘀血痰濁阻于腦竅，可致腦部功能紊亂。氣、血、水運(yùn)行失司，病理產(chǎn)物難循常路外泄，長(zhǎng)期積聚，頑痰痼瘀，久而入絡(luò)，化為濁毒。影像下可見(jiàn)腦內(nèi)大面積梗死灶及出血灶、腦水腫、腦白質(zhì)病變［11］，或可見(jiàn)腦萎縮［12］。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重記憶喪失、不識(shí)人物、生活不能自理，甚者可見(jiàn)抽搐神昏。

3 從氣、血、水、毒理論論治VD

VD 多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指正氣式微，標(biāo)實(shí)是指痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。此病病情遷延，輕重各異，故司國(guó)民教授臨床以扶正祛邪為治療大法，從氣、血、水、毒角度進(jìn)行分期辨治。

3.1 病在氣分VD 前期，病在氣分，此期臨床多見(jiàn)虛證，尚無(wú)病理產(chǎn)物生成，以一過(guò)性癥狀及輕微遺忘為主要表現(xiàn)。司國(guó)民教授認(rèn)為，VD 前期多見(jiàn)正氣虛損，當(dāng)以益氣健脾，行氣通竅為主，臨床上自擬益氣健腦湯（藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、五味子、升麻、柴胡、石菖蒲、遠(yuǎn)志、紅景天）治療。黃芪為補(bǔ)氣要藥，稟地和平之土味，入脾可養(yǎng)胃氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化以滋養(yǎng)元?dú)猓蒲a(bǔ)后天之氣，《本草經(jīng)解》認(rèn)為黃芪氣味甘溫，可補(bǔ)形益精之不足。黨參補(bǔ)中益氣，長(zhǎng)于補(bǔ)中氣，與黃芪同用，補(bǔ)氣之力倍增。白術(shù)、茯苓健脾扶中，補(bǔ)益中焦，使氣有源生化，順合春生之令。柴胡“能提下元清氣上行”，升麻可“升陽(yáng)氣于至陰之下”，二者相配，輕清升散，行舟楫之力，升舉下陷之陽(yáng)氣，引后天胃氣上行，布于頭面，濡養(yǎng)腦竅。氣之主肺也，氣之根腎也，氣虛可致脫陷，五味子五味具備而補(bǔ)不足，為上品固脫佳藥，后世言其入肺、腎二經(jīng)，上行生津止渴而斂肺金，下行強(qiáng)陰益精而養(yǎng)羸瘦。《本草綱目》［13］載：“紅景天祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”，可補(bǔ)可行，益氣活血通脈，司國(guó)民教授常用紅景天補(bǔ)氣，緩解腦缺血，改善腦循環(huán)，療效甚佳。研究證明，紅景天苷可通過(guò)提高某些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及抗凋亡因子的蛋白表達(dá)，抑制軸突生長(zhǎng)抑制因子及其受體的蛋白表達(dá)，從而降低腦內(nèi)神經(jīng)損傷，起到一定的神經(jīng)保護(hù)作用［14］。遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍由來(lái)已久，兩者相須為用，可通九竅，益智慧。研究表明，遠(yuǎn)志主要成分遠(yuǎn)志皂苷、山酮、寡糖酯和石菖蒲主要成分α-細(xì)辛醚、丁香酚、β-細(xì)辛醚，均可改善癡呆癥狀，兩藥并用后，活性物質(zhì)作用增強(qiáng)，可通過(guò)抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡、改善膽堿能系統(tǒng)、促進(jìn)突觸可塑性、調(diào)節(jié)Tau 蛋白去磷酸化等機(jī)制改善記憶功能。縱觀全方，可使中氣充盛，氣機(jī)沖和，力達(dá)諸脈，神明漸清。

3.2 病在血分VD 早期，病在血分，氣虛無(wú)力攝血，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血久而化瘀，虛實(shí)夾雜，瘀于經(jīng)脈臟腑之間，治療以補(bǔ)血活血，化瘀通脈為主。臨床司國(guó)民教授多用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合通竅活血湯加減（藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、麝香、紅花、防風(fēng)、枳殼）治療。司國(guó)民教授倡此期重用黃芪，臨床可用至45 g，甚者可用至60 g，補(bǔ)氣之力盛，推動(dòng)血行，使瘀血去而腦竅通，配伍少量枳殼防黃芪重用壅滯之虞。當(dāng)歸，血藥也，既可補(bǔ)血，又可活血，黃芪與之5∶1 相配而成當(dāng)歸活血湯，黃芪數(shù)倍于當(dāng)歸，以無(wú)形之氣補(bǔ)有形之血，氣血雙補(bǔ)，兼以活血，使補(bǔ)而不滯。丹參味苦、性微寒，入心肝二經(jīng)，安心神而定魄志，通血脈而磨癥堅(jiān)，亦補(bǔ)亦瀉，功同四物，可化瘀而不傷正。研究表明，丹參可通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)和多途徑調(diào)控VD，而其中所含丹參酮ⅡA 發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用，調(diào)節(jié)腦內(nèi)氨基酸含量，防止神經(jīng)受損［15-17］。川芎為氣中血藥，可引氣血上行，通陰陽(yáng)氣血，與當(dāng)歸、赤芍共成角藥，可使活血之力更甚。離經(jīng)之血已失其濡養(yǎng)作用，還阻礙血液化生運(yùn)行，活血后不應(yīng)忽視祛除離經(jīng)之血。麝香為此方要藥，味辛性溫，為諸香之最，透達(dá)內(nèi)外，可使經(jīng)脈之中癥瘕血痹無(wú)所遁形。研究表明，麝香酮可提高胸主動(dòng)脈對(duì)45Ca 的攝取量，增加細(xì)胞內(nèi)可用鈣來(lái)提高學(xué)習(xí)記憶能力，還可促進(jìn)腦內(nèi)SOD 含量升高，抑制MDA 含量，緩解缺血、缺氧造成的腦損傷［18-19］。紅花行瘀之效甚佳，與麝香合用，可入微小經(jīng)脈，清離經(jīng)之血，加強(qiáng)通脈化瘀之力。防風(fēng)味辛性溫，東垣言其合“風(fēng)升生”之勢(shì)，引藥力上行不怠，又為潤(rùn)劑，似雨露甘霖，滋脈潤(rùn)絡(luò)而防諸藥之辛燥；它可與黃芪、赤芍，共成黃芪赤風(fēng)湯，此方源自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》。司國(guó)民教授認(rèn)為VD 此期病在血分，虛瘀并見(jiàn)，此方扶正祛邪并舉，可溝通人體內(nèi)外陰陽(yáng)，王清任譽(yù)其可使“周身之氣通而不滯，血活而不瘀。”［20］觀全方之貌，補(bǔ)而不留滯，化瘀不傷正。可臨證靈活加減，若瘀阻日久，常加蟲(chóng)類藥如地龍、全蝎、蜈蚣以加強(qiáng)其通絡(luò)作用；若頭痛目眩重，可加用天麻、石決明、鉤藤以熄風(fēng)止痛，改善腦內(nèi)微小血管循環(huán)，緩解腦缺血癥狀。

3.3 病在水分VD 中期，病在水分，多見(jiàn)水濕停聚，痰濁內(nèi)生，虛實(shí)并見(jiàn)，病理產(chǎn)物猶在經(jīng)脈臟腑。司國(guó)民教授認(rèn)為氣虛運(yùn)化無(wú)力，痰濁水濕停聚，反致陽(yáng)氣阻遏，無(wú)力行水。此期當(dāng)以溫陽(yáng)為先，一暖腎陽(yáng)，補(bǔ)命門(mén)之火，火盛而水沸，水飲得溫則痰濁陰凝自化；二助脾陽(yáng)，補(bǔ)益中焦，使脾得健運(yùn)胃氣充盛，運(yùn)化水濕，防痰濁再生之弊。臣以通竅化痰之藥，消頑痰，祛膠黏，痰濁去則神明得復(fù)。佐以潔凈府、去菀陳莝之藥，開(kāi)痰濁下行之路，引其自下排出。治療應(yīng)以溫陽(yáng)通竅，化痰降濁為主，臨床自擬補(bǔ)陽(yáng)降濁湯（藥物組成：益智仁、肉蓯蓉、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、鵝不食草、石菖蒲、青礞石、白芍、大黃、沉香）治療。肉蓯蓉氣味俱濁，主降，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，興命門(mén)之火；益智仁屬姜科植物，其果實(shí)味辛、性溫，可溫脾暖腎，李中梓言其：“逐脾胃之寒邪，而土得所勝，則腎水無(wú)相克之虞矣”［21］；兼以黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾利水，坐鎮(zhèn)中土。腎陽(yáng)得溫，助生脾陽(yáng)，中下焦陽(yáng)氣上升，若霧露之溉，可溫化水濕痰濁，又可絕痰濁陰凝再生之源。桂枝味辛性溫，可發(fā)散，和營(yíng)通衛(wèi)，又可引陽(yáng)氣遍布人體內(nèi)外，使氣血津液周身環(huán)行不息。鵝不食草可散風(fēng)寒，除濕痹，多用于治療鼻淵，司國(guó)民教授認(rèn)為，其味辛性溫，入手太陰肺經(jīng)，可溫通腦氣，利九竅，對(duì)治療腦病同樣效佳。研究表明，鵝不食草可通過(guò)介導(dǎo)信號(hào)通路，改善腦內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子含量，從而保護(hù)神經(jīng)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，佐以石菖蒲可加強(qiáng)通利腦竅之力［22-23］。青礞石長(zhǎng)于蕩滌伏匿宿痰，與鵝不食草、石菖蒲同用，可攻逐腦內(nèi)頑痰膠結(jié)。沉香性沉主下，可納氣歸腎，降逆下氣，調(diào)暢氣機(jī)，引痰濁下行，防閉門(mén)留寇之弊。白芍一可潔凈府以利水氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芍“利小便”；二可柔肝斂陰，清風(fēng)木之枯燥，防溫陽(yáng)燥熱傷陰。大黃味苦性寒，蕩滌腸胃，瀉熱通便，可使腦中痰濁走腸腑下行。諸藥配伍，攻補(bǔ)并舉，溫腎陽(yáng)以助脾陽(yáng)，通腦竅以滾宿痰，引下行以消痰凝。

3.4 濁毒壅盛VD 晚期，氣、血、水病久，痰瘀等病濁蓄積體內(nèi)，漸入絡(luò)脈，濁毒內(nèi)生，正虛毒盛，極虛極實(shí)，治療當(dāng)以回陽(yáng)通絡(luò)，醒神開(kāi)竅為主。司國(guó)民教授自擬回陽(yáng)化毒湯（藥物組成：附子、干姜、肉桂、黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、防己、全蝎、僵蠶、大黃、甘草）治療。附子善入氣分，為陽(yáng)中之陽(yáng)，溫腎水，暖命門(mén)，黃元御稱其：“走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽(yáng)根”［24］，長(zhǎng)走而不守，為回陽(yáng)救逆第一品藥；肉桂善入血分，引火歸元，守而不走，溫補(bǔ)命門(mén)，桂附配伍，氣血并補(bǔ)，一走一守，相約相制，補(bǔ)命門(mén)之火力更甚。干姜味辛性溫，守中散寒，可暖脾胃，調(diào)陰陽(yáng)，與附子相配，命門(mén)之火生養(yǎng)脾胃之陽(yáng)，脾胃之陽(yáng)反哺命門(mén)之火，其助陽(yáng)之力更勝。人參甘潤(rùn)，可緩附、桂、姜燥烈之氣，辛潤(rùn)相配，剛?cè)岵?jì)，陰陽(yáng)有序，利其助陽(yáng)生髓。此以四逆湯為底，回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)。《本草綱目》有：“附子無(wú)干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補(bǔ)命門(mén)”［25］之說(shuō)。五藥合用，回陽(yáng)救逆，補(bǔ)命門(mén)火，助后天陽(yáng)，陽(yáng)盛則腎水溫，水沸得行。氣行則血行，治痰先治氣，人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，為補(bǔ)氣第一方，和中補(bǔ)土，扶正益氣，救后天胃氣。防己為陽(yáng)中之陰，于經(jīng)絡(luò)無(wú)所不入，與黃芪并用，驅(qū)風(fēng)行水，不忘益氣固表，可祛風(fēng)不傷正，補(bǔ)氣不戀邪，還可防驟脫之虞。濁毒形成日久，病久入絡(luò)，草木之性難達(dá)絡(luò)梢，需用蟲(chóng)類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，全蝎長(zhǎng)于搜風(fēng)通絡(luò)，僵蠶擅祛風(fēng)化痰［26］，二藥配伍，可借其走竄攻沖之性，入絡(luò)梢，搜頑痰，剔痼瘀，去濁毒，使陽(yáng)氣可達(dá)脈絡(luò)末梢，引血引水濡養(yǎng)血脈，與上述扶正補(bǔ)益之藥并用，通脈絡(luò)而不傷正。大黃引痰瘀下行，擅降濁陰，使?jié)岫居新房沙觯送猓簏S苦寒，還可防此方性熱太過(guò)。甘草可減輕藥物毒性，防回陽(yáng)峻烈之藥傷陰耗氣之弊。縱觀全方用藥，可使先后天陽(yáng)氣得復(fù)，周身氣機(jī)升降有序，陽(yáng)氣升則津血行，入絡(luò)梢則濁毒窮，陰陽(yáng)和則神明清。

4 小結(jié)

氣、血、水生理上同源化生，病理上層疊遞進(jìn)，相互為患，由虛到實(shí)，虛實(shí)同病，久之入絡(luò)，化生濁毒。虛乃癡呆之本，痰濁瘀血為其標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)在祛邪的同時(shí)注意扶正。司國(guó)民教授認(rèn)為，黃芪益氣之力可比諸參，且壅滯之弊不顯，補(bǔ)而不滯，氣行可推動(dòng)、溫煦體內(nèi)血與津液流動(dòng)布散，使痰濁得清，瘀血得化，對(duì)腦小血管病變大有裨益，故多用于治療VD。現(xiàn)代研究表明，黃芪中所含黃芪多糖具有修復(fù)腦內(nèi)海馬CA1 區(qū)受損神經(jīng)元的功能，可提高學(xué)習(xí)記憶能力。