早期與晚期支架內(nèi)血栓致4b型急性心肌梗死患者臨床結(jié)局比較

李曉衛(wèi) 高靜 劉寅 高明東 肖健勇

摘要：目的 比較早期與晚期支架內(nèi)血栓（ST）致4b型急性心肌梗死（AMI）患者院內(nèi)及出院1年生存及預(yù)后情況。方法 入選2015年1月—2018年2月冠狀動(dòng)脈造影確定ST致4b型AMI患者共302例。根據(jù)ST發(fā)生時(shí)間分為早期ST組（≤30 d）26例和晚期ST組（＞30 d）276例，對(duì)比2組患者住院期間及出院1年內(nèi)的終點(diǎn)事件。主要研究終點(diǎn)包括心源性死亡和再發(fā)AMI；次要研究終點(diǎn)包括靶病變血運(yùn)重建（TLR）、再次ST、心力衰竭及卒中。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并比較2組患者無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生率；采用Cox回歸分析4b型AMI患者發(fā)生終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 住院期間2組主要研究終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.7% vs. 3.3%，P=0.243）；早期ST組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率高于晚期ST組（11.5% vs. 1.4%，P=0.016），其他次要終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。平均隨訪1年，早期ST組主要（20.0% vs. 5.9%，P＜0.05）及次要（36.0% vs. 11.5%，P＜0.05）研究終點(diǎn)事件發(fā)生率均高于晚期ST組。Kaplan-Meier生存分析表明，早期ST組1年累積無(wú)主要（P=0.022）及次要（P＜0.001）終點(diǎn)事件發(fā)生率均低于晚期ST組。Cox回歸分析表明高血壓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史是4b型AMI患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中植入主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵（IABP）、縮短支架內(nèi)血栓至球囊擴(kuò)張（ST to B）時(shí)間是其發(fā)生次要終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)因素。結(jié)論 與晚期ST致4b型AMI患者相比，早期ST患者院內(nèi)結(jié)局相似，長(zhǎng)期預(yù)后差。術(shù)中植入IABP、縮短ST to B時(shí)間可能改善4b型AMI患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵；支架內(nèi)血栓；靶病變血運(yùn)重建

中圖分類號(hào)：R541.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230488

Comparison of clinical outcomes in patients with 4b acute myocardial infarction caused by early and late stent thrombosis

LI Xiaowei1， 2， GAO Jing1， 2， 3△， LIU Yin1， GAO Mingdong1， XIAO Jianyong1

1 Department of Coronary Care Unit， Chest Hospital， Tianjin University， Tianjin 300222， China; 2 Tianjin Medical University; 3 Tianjin Cardiovascular Diseases Institute

△Corresponding Author E-mail： gaojing2088@163.com

Abstract： Objective To observe and compare in-hospital and 1-year survival and prognosis of patients with 4b acute myocardial infarction （AMI） caused by early and late stent thrombosis （ST）. Methods A total of 302 patients with 4b acute myocardial infarction caused by ST were enrolled in this study from January 2015 to February 2018. ST patients were confirmed by coronary angiography. These patients were divided into two groups： the early ST group （n=26） and the late ST group （n=276） according to the time of ST occurrence. Endpoint events during hospitalization and one year of follow up were compared between the two groups of patients. The primary endpoint events included cardiac death and recurrent AMI. The secondary endpoint events included target lesion revascularization （TLR）， re-stent thrombosis， heart failure and stroke. The incidence of no endpoint events was compared between two groups of patients by Kaplan and Meier survival analysis. Cox regression analysis was used to analyze risk factors for endpoint events in patients with type 4b AMI. Results There was no significant difference in the incidence of the primary endpoint events during hospitalization between the two groups （7.7% vs. 3.3%，P=0.243）. The incidence of heart failure was higher in the early ST group than that of the late ST group （11.5% vs.1.4%， P=0.016）. There was no significant difference in the incidence rates of other secondary endpoint events between the two groups （P＞0.05）. After a mean follow-up of 1 year， the incidence rates of primary endpoint events and the secondary eendpoint events were higher in the early ST group （20.0% vs. 5.9%，P＜0.05 and 36.0% vs. 11.5%，P＜0.01）than that of the late ST group. Kaplan and Meier survival analysis showed that the 1-year cumulative incidences of non-primary （P=0.022） and non-secondary events （P＜0.001） were lower in the early ST group than those of the late ST group. Cox regression analysis showed that hypertension and history of coronary artery bypass grafting were independent risk factors for primary endpoint events in patients with 4b AMI， and intraoperative implantation of intraaortic balloon pump （IABP） and shortening the time from stent thrombosis to balloon dilation （ST to B） were independent protective factor. Conclusion Early ST patients have similar in-hospital outcomes and poor long-term prognosis compared with late ST induced 4b type AMI patients. Intraoperative implantation of IABP and shortening of ST to B time may improve the prognosis of 4b type AMI patients.

Key words： myocardial infarction; intra-aortic balloon pumping; stent thrombosis ; target lesion revascularization

支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后少見(jiàn)、病死率極高的不良事件，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）或者猝死等［1］，其中ST導(dǎo)致的AMI定義為4b型AMI［2］。隨著PCI的不斷普及，4b型AMI日益增多。美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（American Academic Research Association，ARC）根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為早期ST（≤30 d）和晚期ST（＞30 d）［3］。有研究提示不同時(shí)期ST的發(fā)生機(jī)制不同，早期ST多與支架貼壁不良、支架膨脹不全或停用抗血小板聚集藥物等相關(guān)，晚期ST多與支架內(nèi)皮化不全、新生動(dòng)脈粥樣硬化等因素相關(guān)［4］。其治療策略及臨床預(yù)后也不盡相同。既往研究納入較多ST致不穩(wěn)定心絞痛患者［5-6］。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于不同時(shí)期ST致4b型AMI的臨床隨訪研究少見(jiàn)報(bào)道。本研究為單中心隊(duì)列研究，旨在觀察并比較早期與晚期ST致4b型AMI患者住院期間及出院隨訪1年的生存及預(yù)后情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2015年1月—2018年2月天津市胸科醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房ST致4b型AMI并完成冠脈造影患者共302例，其中男231例（76.5%），女71例（23.5%），年齡31～89歲，平均（64.9±10.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠脈支架植入史。（2）本次入院符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且冠脈造影確認(rèn)患者罪犯血管病變?yōu)镾T。（3）ST患者冠脈造影確認(rèn)血栓位于支架內(nèi)或支架前后5 mm范圍內(nèi)［7］。本研究已獲得天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2018KY-010-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 使用血管造影機(jī)（飛利浦公司）經(jīng)Judkin法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，采用冠脈定量測(cè)量系統(tǒng)測(cè)定冠狀動(dòng)脈病變及參考血管直徑。術(shù)者根據(jù)患者病史、心電圖、造影結(jié)果及自身經(jīng)驗(yàn)判斷確認(rèn)ST相關(guān)的罪犯血管。術(shù)者按照手術(shù)規(guī)范進(jìn)行PCI治療。PCI術(shù)前給予患者普通肝素100 U/kg，術(shù)中根據(jù)激活全血凝固時(shí)間（activated clotting time of whole blood，ACT）結(jié)果補(bǔ)充肝素，使ACT保持在250～300 s。術(shù)前均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)中使用指引導(dǎo)管到達(dá)冠脈開(kāi)口，使用指引導(dǎo)絲通過(guò)罪犯病變部位到達(dá)血管遠(yuǎn)端，如患者血栓負(fù)荷重時(shí)，沿指引導(dǎo)絲進(jìn)入沖洗好的抽吸導(dǎo)管至閉塞血管的近段，保持最大負(fù)壓，緩慢將抽吸導(dǎo)管送至閉塞血管遠(yuǎn)段，并緩慢回撤至近段，重復(fù)數(shù)次，直至血栓負(fù)荷減輕。術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)針對(duì)罪犯血管再次植入支架或球囊擴(kuò)張治療，根據(jù)血栓特點(diǎn)應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替羅非班。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者植入機(jī)械輔助裝置——主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵（intra-aortic balloon pump，IABP）支持治療。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影顯示血管殘余狹窄＜20%且前向血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級(jí)。應(yīng)由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)師獨(dú)立分析ST影像及PCI手術(shù)過(guò)程。術(shù)后所有PCI治療患者服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物并進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2 收集指標(biāo) （1）一般資料。患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、家族史、吸煙史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史、心肌梗死病史、房顫史、卒中史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Killips心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、是否為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、發(fā)生ST時(shí)使用抗血小板聚集藥物情況、首次介入支架類型［裸金屬支架（bare metal stent，BMS）、第一代藥物涂層支架（drug eluting stent，DES）、第二代DES］。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。患者入院時(shí)的白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（TNI）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a［LP（a）］、血糖（GLU）、B型鈉尿肽（BNP）。（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。2組患者罪犯血管部位（左主干、前降支、回旋支、右冠、靜脈橋血管），病變特點(diǎn)（是否為單支病變、開(kāi)口病變、分叉病變、閉塞病變、B2或C型病變），術(shù)前及術(shù)后TIMI血流分級(jí)，是否為急診介入，介入治療策略（冠脈造影、CABG術(shù)、單純球囊擴(kuò)張、再次植入支架），是否應(yīng)用IABP，抽吸導(dǎo)管，替羅非班，門到球囊擴(kuò)張（door to balloon，D to B）時(shí)間，支架內(nèi)血栓發(fā)生至球囊擴(kuò)張（ST to balloon，ST to B）時(shí)間，手術(shù)是否成功，術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物（拜阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、β受體阻斷劑、他汀），出院后雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療（DAPT）等資料。

1.2.3 隨訪及研究終點(diǎn)定義 通過(guò)住院資料獲取患者院內(nèi)終點(diǎn)事件［8］，通過(guò)電話或門診隨訪，記錄患者出院后1年的終點(diǎn)事件。主要研究終點(diǎn)包括心源性死亡和再發(fā)AMI。次要研究終點(diǎn)包括靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）、再次ST、心力衰竭及卒中。心源性死亡定義為心臟疾病相關(guān)的死亡。再發(fā)AMI定義為：（1）院內(nèi)。28 d內(nèi)再發(fā)缺血性癥狀，心電圖ST段抬高≥1 mm復(fù)發(fā)或在至少2個(gè)連續(xù)性導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)新的病理性Q波，心肌損傷生物標(biāo)志物穩(wěn)定或下降后3～6 h再次升高20%。（2）隨訪。心肌梗死的特征發(fā)生在首次心肌梗死28 d后。TLR定義為基于靶病變的再狹窄或其他并發(fā)癥而行重復(fù)介入治療或外科搭橋手術(shù)。再次ST指根據(jù)ARC發(fā)表的定義，再次出現(xiàn)血栓，且血栓位于支架內(nèi)或支架前后5 mm范圍內(nèi)。心力衰竭定義為伴有心力衰竭癥狀和體征，心功能分級(jí)（Killips）≥Ⅲ級(jí)。卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中及出血性卒中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用[x] ±s表示，2組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)比較2組差異。采用Cox回歸分析2組主要及次要終點(diǎn)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較 302例患者中早期ST組26例［包括急性ST 6例（2.0%），亞急性ST 20例（6.6%）］，晚期ST組276例［包括晚期ST 27例（8.9%），極晚期ST 249例（82.5%）］。早期ST組年齡低于晚期ST組，STEMI比例高于晚期ST組，2組間抗血小板聚集藥物及首次介入支架類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組間其他基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組造影及住院治療情況比較 早期ST組中，1例冠脈造影后接受藥物治療，2例冠脈造影后行冠脈搭橋手術(shù)，23例再次介入治療，21例成功。晚期ST組中，13例冠脈造影后接受藥物治療，8例冠脈造影后行冠脈搭橋手術(shù)，255例再次介入治療，229例成功。2組冠脈造影及住院期間資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 院內(nèi)及隨訪終點(diǎn)事件比較 住院期間早期ST組出現(xiàn)主要終點(diǎn)事件2例，次要終點(diǎn)事件3例。晚期ST組出現(xiàn)主要終點(diǎn)事件9例，次要終點(diǎn)事件12例。2組主要研究終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期ST組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率高于晚期ST組，其他次要終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。302例患者中295例（97.7%）完成出院后1年隨訪（住院期間有7例心源性死亡），共有61例發(fā)生終點(diǎn)事件，早期ST組主要終點(diǎn)事件5例，次要終點(diǎn)事件9例；晚期ST組主要終點(diǎn)事件16例，次要終點(diǎn)事件31例。早期ST組主要研究終點(diǎn)事件及次要研究終點(diǎn)事件發(fā)生率均高于晚期ST組（P＜0.05），見(jiàn)表4。Kaplan-Meier生存分析表明，早期ST組1年累積無(wú)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于晚期ST組（P=0.022），其中早期ST組無(wú)心源性死亡生存率低于晚期ST組（P=0.036），2組無(wú)再發(fā)AMI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.496），見(jiàn)圖1。早期ST組1年累積無(wú)次要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于晚期ST組（P＜0.001），其中早期ST組無(wú)再次ST發(fā)生率、無(wú)TLR發(fā)生率及無(wú)心力衰竭發(fā)生率均低于晚期ST組（P＜0.01），2組無(wú)卒中發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.505），見(jiàn)圖2。

2.4 發(fā)生主要及次要終點(diǎn)事件的影響因素分析 將發(fā)生終點(diǎn)事件作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將年齡（以每組間距為5歲進(jìn)行分組）、性別（男=1，女=0）、糖尿病、高血壓、吸煙史、CABG史、房顫史、卒中史、STEMI、早期ST、左主干或前降支近段ST、IABP（均為有=1，無(wú)=0）、LVEF（＜0.45=1，≥0.45=0）、心功能分級(jí)（Killips≥Ⅲ級(jí)=1，Killips＜Ⅲ級(jí)=0）、ST to B時(shí)間（以每組間距為10 min進(jìn)行分組）作為自變量行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，高血壓、CABG史是ST致4b型AMI患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中植入IABP是其發(fā)生主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)因素；術(shù)中植入IABP、縮短ST to B時(shí)間是其發(fā)生次要終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)因素，見(jiàn)表5、6。

3 討論

3.1 不同時(shí)期4b型AMI機(jī)制比較 PCI術(shù)后不同時(shí)期ST導(dǎo)致4b型AMI的機(jī)制不同。早期ST可能與操作因素相關(guān)，如支架貼壁不良、支架膨脹不全等，也可能為患者依從性差或抗血小板聚集藥物治療不規(guī)范造成。一項(xiàng)針對(duì)早期ST的研究發(fā)現(xiàn)，有23%的患者停用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物［3］。本研究中早期ST組15.4%患者未服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物。提示未規(guī)范使用抗血小板聚集藥物是早期ST的重要機(jī)制之一。另外，早期ST患者距離首次介入治療時(shí)間≤30 d，心肌細(xì)胞短期內(nèi)發(fā)生二次壞死，氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及鈣超載等病生理機(jī)制參與了心臟重構(gòu)過(guò)程，可能進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭及不良預(yù)后［9］。晚期ST的機(jī)制包括內(nèi)皮化延遲、局部慢性炎癥和高敏狀態(tài)等［10］。有研究表明，局部新生動(dòng)脈粥樣硬化和支架內(nèi)再狹窄也可能是晚期ST形成的重要原因，這些機(jī)制共同參與了晚期ST發(fā)生時(shí)缺血預(yù)適應(yīng)及側(cè)支循環(huán)建立的過(guò)程，使得部分晚期ST患者未發(fā)生STEMI［11］。因此，不同時(shí)期ST所致4b型AMI病理生理機(jī)制存在較大差異，可能導(dǎo)致不同的臨床結(jié)局。

3.2 不同時(shí)期4b型AMI臨床特征比較 不同時(shí)期ST所致4b型AMI具有不同的臨床特征。研究表明，早期ST患者STEMI、糖尿病、心源性休克和多支血管疾病更多見(jiàn)［12］。本研究早期ST組與晚期ST組比較STEMI比例更高（100% vs. 80.4%，P＜0.05），這些特征可能影響早期ST患者結(jié)局。日本一項(xiàng)研究納入了1 367例ST相關(guān)的ACS患者，發(fā)現(xiàn)ST組患者年齡低于對(duì)照組［（67.8±11.6）歲vs.（71.0±11.1）歲，P＜0.001］［13］。本研究提示，早期ST組年齡低于晚期ST組，但回歸分析表明年齡并非ST患者預(yù)后的影響因素。不同時(shí)期ST患者年齡差異是否有意義，仍需要大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者發(fā)現(xiàn)在ST患者的介入治療中，早期ST組單純球囊擴(kuò)張術(shù)比例較高，術(shù)后TIMI 3級(jí)比例較低，2組差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示不同治療策略可能影響臨床結(jié)局。另外，有研究提示早期ST患者較高的不良事件發(fā)生率可能與冠狀動(dòng)脈側(cè)支受損有關(guān)［14］。

3.3 不同時(shí)期4b型AMI臨床結(jié)局比較 近年來(lái)，針對(duì)ST所致4b型AMI的臨床研究較少。北京朝陽(yáng)醫(yī)院徐立等［5］開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于院內(nèi)結(jié)局的研究納入了131例ST患者，發(fā)現(xiàn)早期ST組與晚期ST組比較有更高的院內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生率（16.7% vs.4.5%，P=0.04）及病死率（11.9% vs. 3.4%，P=0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)，早期ST所致4b型AMI患者與晚期ST組比較院內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（7.7% vs.3.3%，P=0.243）及病死率（3.8% vs.2.2%，P=0.471）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期ST患者院內(nèi)結(jié)局有改善。本研究與朝陽(yáng)醫(yī)院研究結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，首先早期ST組的罪犯血管存在差異，本研究中的罪犯血管為左主干或前降支的比例低（42.3% vs. 71.4%）；其次兩項(xiàng)研究再灌注治療存在差異，本研究早期ST組平均ST to B時(shí)間要短（96.5 min vs.158 min），術(shù)后TIMI 3級(jí)血流患者比例要高（88.5% vs.85.7%），縮短ST to B時(shí)間、恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流對(duì)早期4b型AMI院內(nèi)結(jié)局改善有重要意義。一項(xiàng)關(guān)于長(zhǎng)期結(jié)局的Meta分析提示，早期ST與晚期ST比較1年病死率、TLR比例更高，但其納入部分不穩(wěn)定心絞痛患者［4］。本研究納入均為ST所致4b型心肌梗死患者，1年臨床隨訪發(fā)現(xiàn)早期ST致4b型AMI患者再次ST、TLR、心力衰竭等終點(diǎn)事件發(fā)生率均高于晚期組，其中發(fā)生率最高的是心力衰竭，亦提示早期ST組長(zhǎng)期臨床結(jié)局較差。

3.4 4b型AMI預(yù)后的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、CABG史是影響ST致4b型AMI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中IABP支持、縮短ST to B時(shí)間是其保護(hù)性因素。一項(xiàng)入組了86例ST患者的研究在6個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，高血壓是影響ST患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素［15］。有CABG史的患者往往具有更長(zhǎng)的冠心病史和更為復(fù)雜的病變，可能導(dǎo)致不良預(yù)后。縮短ST to B時(shí)間是AMI救治的核心理念，ST to B時(shí)間越短，心肌梗死面積越小，預(yù)后越好。ST患者血栓負(fù)荷較重，術(shù)后無(wú)復(fù)流比例較高，既往研究提示IABP對(duì)于改善冠脈TIMI血流、循環(huán)支持的作用較為明顯，可顯著改善AMI患者院內(nèi)心臟事件［16］。日本一項(xiàng)回顧性研究納入313例ST患者，經(jīng)積極的IABP機(jī)械輔助支持，95.9%（300/313）的患者獲得良好的TIMI血流［17］。本研究中IABP支持下TIMI 3級(jí)血流患者占93.0%（281/302），同時(shí)回歸分析表明其對(duì)改善4b型AMI患者預(yù)后是有益的，但使用IABP比例較低（13.6%），結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 小結(jié) 本研究納入人群均為冠脈造影明確的ST患者，未納入ARC定義中可能的ST患者。本研究系單中心回顧性研究，研究結(jié)果有待其他多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（2023-04-17收稿 2023-11-02修回）

（本文編輯 李鵬）