多導(dǎo)睡眠圖輔助藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡正壓呼吸機(jī)壓力滴定的操作要點(diǎn)

劉丹 萬南生 王杰 句仁華 謝巍 田羽 馮靖

摘要：識別阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者上氣道阻塞和狹窄情況對于決定后續(xù)治療方案至關(guān)重要。藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡（DISE）是可提供OSA患者麻醉后“睡眠”狀態(tài)時上呼吸道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的三維可視化評估技術(shù)，通過內(nèi)鏡安全而快速地觀察上呼吸道阻塞及塌陷的動態(tài)情況，為制定手術(shù)方案、進(jìn)行氣道正壓（PAP）干預(yù)治療等提供重要參考。在多導(dǎo)睡眠圖（PSG）輔助下，DISE對優(yōu)化OSA個體化治療方案發(fā)揮重要作用。該文介紹了多導(dǎo)睡眠圖輔助藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡正壓呼吸機(jī)壓力滴定的操作要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：睡眠呼吸暫停綜合征；正壓呼吸；多道睡眠描記術(shù)；藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡

中圖分類號：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20231612

Technical operating points of polysomnography-assisted drug-induced sleep endoscopic positive airway pressure titration

LIU Dan， WAN Nansheng， WANG Jie， JU Renhua， XIE Wei， TIAN Yu， FENG Jing△

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

△Corresponding Author E-mail： zyyhxkfj@126.com

Abstract： Recognizing upper airway obstruction and stenosis is critical to determine the subsequent treatment options in patients with obstructive sleep apnea （OSA）. Drug-induced sleep endoscopy （DISE） is a 3D visual evaluation technology for the anatomical structure of the upper respiratory tract of OSA patients during "sleeping" state after being anesthetized. The dynamic situation of upper respiratory tract obstruction and collapse can be observed safely and quickly through endoscopy， which provides important reference for formulating surgical methods and positive airway pressure （PAP） intervention treatments. With the assistance of polysomnography （PSG）， DISE plays an important role in optimizing individualized treatment plans for OSA. The present article introduces the technical operating points of PSG-assisted drug-induced sleep endoscopic positive airway pressure titration.

Key words： sleep apnea syndromes; positive-pressure respiration; polysomnography; drug-induced sleep endoscopy

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以夜間反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷為特征的疾病。識別OSA患者上氣道塌陷特征對明確OSA發(fā)生機(jī)制以及個體化治療至關(guān)重要［1］。藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查（drug-induced sleep endoscopy，DISE）是通過給予患者麻醉藥物模擬睡眠狀態(tài)，使用內(nèi)窺鏡動態(tài)觀察患者“睡眠”狀態(tài)時上氣道解剖、阻塞部位以及肌肉塌陷情況的檢查［2］。區(qū)別于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG），DISE可在接近生理睡眠狀態(tài)下進(jìn)行動態(tài)檢查中，可視化解讀OSA病因的異質(zhì)性［3］。對于經(jīng)氣道正壓（positive airway pressure，PAP）治療失敗的患者，可考慮上呼吸道手術(shù)，決定手術(shù)方式時，可以進(jìn)行DISE［4］。與清醒評估相比，DISE改變了大約50% OSA患者的手術(shù)治療計劃［5-6］。基于DISE的OSA發(fā)病機(jī)制及創(chuàng)新治療方法被不斷探索［7-8］。筆者將PSG輔助DISE應(yīng)用于OSA的可視化診斷及評估，繼而在DISE直視下進(jìn)行PAP壓力滴定，以幫助制定OSA患者個體化治療方案。現(xiàn)就多導(dǎo)睡眠圖輔助藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡正壓呼吸機(jī)壓力滴定（polysomnography-assisted drug-induced sleep endoscopic positive airway pressure titration，PSG DISE PAP）的技術(shù)操作要點(diǎn)進(jìn)行介紹。

1 適用范圍

DISE用于評估OSA和鼾癥患者的上呼吸道狹窄和阻塞的層面位置、阻塞模式、阻塞程度，并且可用于尋找潛在的治療方案和特定治療方案失敗的潛在原因，尤其多用于評估OSA患者PAP治療失敗后的替代方案，如上呼吸道手術(shù)、口腔矯治器治療、體位治療或不同治療方式的組合，以及手術(shù)方式。DISE的檢測結(jié)果與手術(shù)效果密切相關(guān)，并可揭示PAP失敗、效果不佳或耐受不良的局部解剖學(xué)原因。經(jīng)PSG輔助，DISE可進(jìn)一步幫助分析包括中樞性睡眠呼吸暫停在內(nèi)的多種非阻塞性睡眠呼吸障礙，同時保證了DISE檢查中患者處于合適的睡眠深度。PSG DISE PAP可在進(jìn)行DISE檢查的同時進(jìn)行OSA患者的壓力滴定，即PAP治療，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案選擇。

2 禁忌證

絕對禁忌證主要是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅳ級，即合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，喪失日常活動能力，且面臨生命威脅；妊娠和既往對睡眠誘導(dǎo)藥物有過敏史患者。相對禁忌證包括病態(tài)肥胖和扁桃體Ⅲ度肥大。

3 設(shè)備與人員

操作間要求具備PSG DISE PAP操作過程相關(guān)的設(shè)備和藥物，并可實(shí)現(xiàn)寂靜和黑暗的環(huán)境以模擬夜間睡眠狀態(tài)；可以是手術(shù)室、內(nèi)鏡室或裝有監(jiān)測、急救和復(fù)蘇設(shè)備的其他診室。所需設(shè)備包括便攜式或固定式PSG，氧飽和度監(jiān)測儀建議與PSG所配備的血氧、心電圖和血壓監(jiān)測同時使用。直徑為4 mm或更細(xì)的呼吸內(nèi)鏡系統(tǒng)。其他用品和設(shè)備還包括實(shí)時經(jīng)皮二氧化碳檢測儀、輸液泵或靶控輸液設(shè)備、腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測儀，BIS推薦值為50～60。記錄媒體（帶或不帶音頻）和播放設(shè)備。可用于滴定的正壓呼吸機(jī)，建議兼具持續(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣的功能，其最高工作壓力為25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），附帶的面罩和管路。執(zhí)行呼吸內(nèi)鏡檢查操作的臨床醫(yī)生可以是呼吸科醫(yī)生或是受過專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)生；麻醉師或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)患者，必要時前托下頜或操作復(fù)蘇球囊等以保證患者呼吸順暢，記錄操作過程和結(jié)果；一名助手負(fù)責(zé)術(shù)前佩戴PSG導(dǎo)聯(lián)，術(shù)中進(jìn)行必要的體位操作，如合口、下頜前移、頭部旋轉(zhuǎn)等，同時負(fù)責(zé)安裝和調(diào)節(jié)PAP設(shè)備。

4 術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)

4.1 術(shù)前局部麻醉 因操作中會更換進(jìn)鏡鼻道，故對雙側(cè)鼻道均進(jìn)行局部麻醉。患者取平臥位，每側(cè)鼻道以注射器滴注2%利多卡因溶液1～2 mL。少量表面麻醉溶液流至咽部后，囑患者咳出或咽下。為客觀評價鼻腔情況，不建議使用鼻黏膜減充血劑。

4.2 保證進(jìn)鏡通暢 佩戴PSG導(dǎo)聯(lián)時應(yīng)預(yù)先調(diào)整好鼻氣流導(dǎo)管和熱敏電阻位置，避免插入鼻孔過深，影響鏡身經(jīng)過患者所佩戴的口鼻面罩孔道后的角度調(diào)節(jié)，尤其是插鏡側(cè)的鼻孔不能妨礙鏡身推進(jìn)。

4.3 患者準(zhǔn)備 術(shù)前預(yù)先把連接好呼吸機(jī)面罩的頭帶壓在頭下，避免患者入睡后佩戴安置面罩時過度移動其頭部。建議術(shù)前將患者雙上肢腕部綁好約束帶。

4.4 內(nèi)鏡規(guī)格 奧林巴斯P260F內(nèi)鏡（先端直徑4.0 mm）或MP290內(nèi)鏡（先端直徑3.7 mm）較適合進(jìn)行DISE檢查。內(nèi)鏡過細(xì)過軟可致吸引不便，且在血氧過低而無呼吸恢復(fù)跡象時，不能前推翹起過度塌陷的組織來暫時恢復(fù)氣道通暢，影響患者安全。內(nèi)鏡過粗過硬時，影響患者的上氣道解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。

5 基本操作過程

5.1 DISE前評分 鼻腔局部麻醉后，留取清醒安靜平臥狀態(tài)下上氣道基線圖像，納入雙鼻腔信息。筆者推薦使用結(jié)合“腭咽、口咽側(cè)壁、舌根和會厭（VOTE）評分”［2］的FENGs n-VOTE評分。0分：內(nèi)鏡經(jīng)后鼻道或中鼻道可通暢通過，無阻力感；1分：在鏡身推進(jìn)中，阻力感較大，患者有明顯疼痛、噴嚏等不適，但可耐受，最終可以通過；2分：無論經(jīng)后鼻道還是中鼻道，均可見其明顯狹窄，以內(nèi)鏡反復(fù)嘗試，均不能耐受或不能通過。對左、右側(cè)鼻腔分別進(jìn)行評分。如雙側(cè)鼻腔均評2分，常規(guī)PSG DISE PAP較難完成，須更換超細(xì)內(nèi)鏡或經(jīng)口進(jìn)鏡；經(jīng)口進(jìn)鏡需佩戴特殊開口器，但難以模擬自然睡眠狀態(tài)，檢查報告中應(yīng)給予特殊說明。

5.2 DISE過程 佩戴PSG導(dǎo)聯(lián)后，用咪達(dá)唑侖或丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，維持患者處于2期、3期睡眠或維持BIS于50～60，進(jìn)鏡進(jìn)行上氣道DISE檢查并留取圖像，再次進(jìn)行VOTE評分評估上氣道塌陷情況，并與清醒狀態(tài)對比。

5.3 PAP滴定 PSG DISE檢查后，佩戴面罩，連接PAP設(shè)備，進(jìn)行PSG DISE PAP，滴定合適呼吸機(jī)壓力，達(dá)到滿意參數(shù)后，關(guān)機(jī)重啟進(jìn)行測試，確認(rèn)滴定壓力。

6 操作過程技術(shù)要點(diǎn)

6.1 術(shù)中必要局麻 患者鼻甲肥大或鼻中隔偏曲時，鏡身推進(jìn)阻力較大，盡管術(shù)前以2%利多卡因溶液對鼻道進(jìn)行了局部麻醉，依然可能引起患者疼痛、覺醒、噴嚏、體動等反應(yīng)。此時應(yīng)中止推鏡，經(jīng)過P260F或MP290治療孔道于鼻腔局部再滴注2%利多卡因溶液1 mL，10～20 s后再行向前推鏡。

6.2 恰當(dāng)睡眠深度 在PSG DISE PAP時，單純使用咪達(dá)唑侖很難獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，大部分患者需要應(yīng)用丙泊酚才能進(jìn)入2期以上睡眠深度并完成壓力滴定。一般先彈丸式靜脈注射咪達(dá)唑侖，每2～5 min依次注射3 mg、2 mg、1 mg咪達(dá)唑侖。如不能達(dá)到2期以上睡眠深度，再彈丸式靜脈注射丙泊酚2～3 mL（20～30 mg），后用注射泵以20～35 mL（200～350 mg）/h靜脈滴注維持。一旦維持效果不佳，再以彈丸式補(bǔ)充靜脈注射丙泊酚1～2 mL（10～20 mg）。直至達(dá)到滿意的睡眠狀態(tài)。在PSG DISE PAP滴定過程中，調(diào)整咪達(dá)唑侖和丙泊酚用量，始終維持患者處于2、3期睡眠或維持BIS于50～60。

6.3 睡眠深度實(shí)時監(jiān)測 有條件的中心應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用便攜PSG和BIS監(jiān)測儀，相互印證、調(diào)整，給予術(shù)者較全面的睡眠狀態(tài)參數(shù)。

6.4 觀察周期 從打鼾或阻塞（呼吸不足或呼吸暫停）與氧氣去飽和到恢復(fù)呼吸的完整而穩(wěn)定的循環(huán)稱為一個完整呼吸周期。建議每個操作節(jié)點(diǎn)記錄2個完整呼吸周期。操作節(jié)點(diǎn)不僅包括注射給藥的監(jiān)測過程，還包括每次調(diào)整PAP壓力以后。

6.5 恰當(dāng)控制漏氣量 在PSG DISE PAP滴定過程中，控制漏氣量是滴定成功的關(guān)鍵。隨著滴定壓力的增高和內(nèi)鏡的插入，漏氣量會持續(xù)增多。PSG DISE PAP合適的漏氣量應(yīng)維持在30～40 L/min，漏氣量超過50 L/min時，滴定很難準(zhǔn)確完成。漏氣量控制有如下方法：（1）術(shù)前準(zhǔn)備紙質(zhì)醫(yī)用膠帶用于粘貼封堵，術(shù)者可以部分或完全粘貼封堵呼出閥或呼出網(wǎng)孔，借此調(diào)節(jié)PSG DISE PAP過程中呼出閥或呼出網(wǎng)孔的漏氣量。術(shù)畢以酒精棉球擦拭清理殘留在面罩表面的膠帶。（2）口鼻面罩具備2個氧氣接孔，外面用聯(lián)體的膠墊封堵。用電鉆打掉其中一個氧氣接孔，在該側(cè)膠墊上再以細(xì)電鉆打一個允許4 mm內(nèi)鏡通過的孔道，以減少PSG DISE PAP過程中內(nèi)鏡插入時的漏氣量。在內(nèi)鏡未插入時，封堵該側(cè)原氧氣接孔位置以防止呼吸機(jī)漏氣。（3）調(diào)節(jié)頭帶是PSG DISE PAP過程中最常用的調(diào)整漏氣量的方法。頭帶應(yīng)預(yù)先調(diào)整好并枕在頭下，面罩串聯(lián)好，放置在左側(cè)耳邊。（4）滴定過程綜合應(yīng)用上述方法控制漏氣量，尤其注意PSG DISE PAP過程中隨著滴定壓力逐漸增高和內(nèi)鏡插入引起漏氣量的變化。

6.6 滴定壓力 由于藥物的影響，最后PSG DISE PAP滴定的壓力往往比實(shí)際所需壓力再高約2 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）。

7 術(shù)后注意事項(xiàng)

囑患者術(shù)后2 h內(nèi)勿飲水或進(jìn)食，以免發(fā)生嗆咳。2 h內(nèi)勿入睡，以免因藥物作用導(dǎo)致上氣道過度塌陷或覺醒閾值變化而引發(fā)危險。

綜上所述，OSA是一組發(fā)病原因異質(zhì)性的疾病。DISE可視化的上氣道阻塞坍塌模式與PSG之間相互補(bǔ)充關(guān)聯(lián)，繼而PSG輔助DISE的直視下PAP壓力滴定治療評估，對于揭示OSA發(fā)病機(jī)制以及治療方案的精確選擇有重大意義。掌握PSG DISE PAP的技術(shù)操作要點(diǎn)，是未來OSA新型治療研究的基礎(chǔ)，在OSA個體化治療方案的選擇中具有重要臨床實(shí)踐作用。

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（2023-10-22收稿 2023-11-14修回）

（本文編輯 魏杰）