六經體質學說在慢性肝病全病程管理中的運用

周曉玲 鐘鎮康 稅典奎 張志杰 陳 峭 李 燦 李澤鵬 劉 靜 趙正孝 晁 梁 劉 瑩余靜芳 覃鳳傳 宋征福 周婭妮 張丹璇 斯 韜 張 悅 韋宛華 王月明 潘益巧 吳 騰周 琳 朱昱豪 阮博文 劉 琳

1.柳州市中醫醫院(柳州市壯醫醫院) (廣西 柳州, 545000) 2.廣西中醫藥大學研究生院

慢性肝病是指由于各種病因導致肝臟受到慢性持續性損傷超過半年以上的疾病統稱,包括病毒性肝病、酒精性肝病、肝硬化、肝癌等。近年來,由于規范抗病毒治療的普及,病毒相關慢性肝病死亡率在逐漸下降,但隨著生活水平的提升、免疫性肝病檢出率的不斷提高,脂肪性肝病、自身免疫性肝病患病人群逐年增加[1-4]。據統計[5,6],我國肝病患者人數約有3億,全世界每年約有200萬人死于慢性肝病,預計在未來10年死亡率仍有增長。目前針對慢性肝病的治療,西醫以祛除病因和對癥治療為主,但有研究發現,部分患者祛除病因后仍有肝纖維化的進展。肝纖維化/肝硬化是“肝炎-肝癌”轉化的重要節點,無論病因存在與否,抗纖維化治療在全病程中都或不可缺[7],中醫藥復方在抗肝纖維化治療方面具有顯著優勢。此外,肝硬化代償期患者在早期大多缺少特異性癥狀,或者以消化道系統輕癥為主,往往容易耽誤早期?？浦委?進一步發展至失代償期,出現多種并發癥,因而癥狀多樣,傳變不一,預后欠佳,故慢性肝病應嚴格規范全病程管理,既要做到早期干預、定期隨訪、規范治療,也要及時阻止病情進展。中醫學認為,體質因素不僅決定其是否發病和易感疾病的傾向性,亦可影響疾病的病機、病性、傳變和預后,因此在慢性肝病全病程管理中,應格外重視中醫體質對疾病發生發展的影響。

當前對體質學說的應用主要集中在治未病領域,對于疾病治療我們仍秉承著辨證論治的診療模式,體質辨識與辨證論治仍難以統一。在早期,筆者帶領團隊開始著手于中醫體質以及《傷寒雜病論》六經辨證體系的紅外熱成像研究,從中總結與提煉相應證型的紅外熱成像特征,隨后將紅外熱成像引入到中醫體質辨識當中,在中醫四診基礎上形成了第五診:人體紅外熱態圖,從而提出“體病一體化”學術思想,即強調應重視天人相應,重視天之陰陽與人體交感后機體呈現的陰陽多寡的生理病理狀態對體質、疾病、康復的影響。近年來筆者有幸跟師于仝小林院士學習,仝師揭示了當下中醫學刻強軸弱、態強靶弱、個強群弱的現狀,提出了“分類-分期-分證”的“病證結合”模式以及宏觀調態與微觀打靶相結合的“態靶理論”[8]。慢性肝病在漫長發展中可產生痰、濕、瘀等病理因素,表現為虛態,濕態、瘀態等,實踐中筆者發現體質對態的性質結局有著重要的影響作用。筆者深受態靶醫學啟發,將傷寒六經辨證、伏邪理論與中醫體質學相結合構建了“六經體質學說”新理論,并把紅外熱成像技術應用于體質辨識的客觀化評價體系,形成了“辨病-辨質-辨證”三位一體的六經體質診療新模式:辨病,分為辨六經病和辨現代疾病,結合陰陽診斷及現代疾病的規范診療;辨質,即辨六經體質,天之六氣,也就是天之陰陽變化作用于人體,在正氣充足時伏而為邪,使機體呈現出陰陽多寡的狀態,因此將六經體質分為13種亞類體質;正氣不足時,伏邪外露,或新邪引動伏邪,發為疾病,此時的六經體質和六經辨證論治相重疊。辨證,即是傳統的辨證論治,可將這一辨質體系應用于臨床,在治未病階段,可以通過生活起居調整等方式改善體質,即調質;在治已病階段,結合外治、經方加對藥、角藥,既調體質又降指標,即治病。近年來,六經體質學說在肝病領域中運用推廣產生了重大影響,闡述如下。

1 六經體質學說的構建

1.1 六經辨證與伏邪理論 六經辨證是論述外感邪氣作用于人體,人體陰陽的多寡和邪氣的交爭而呈現出的病理變化,并據此制定相應的方劑及防治方案。陰陽的多寡與人體體質的形成密切相關,體質的強弱對于疾病的發生、病位深淺(三陽三陰)、病性(寒熱虛實)、轉歸(傳變或不傳)等具有重要影響:體質強健時,人體感邪之后,邪氣或伏藏于內,待時而發(疾病伏邪期),多無臨床癥狀;或雖感邪,但癥狀較輕,病多在三陽,不易傳變;體質偏頗時,人體感邪之后,病情往往較重、病程較長,病多在三陰。疾病伏邪期、亞健康狀態期、慢性疾病發作期、瘥后期是人體疾病狀態不同階段的體現,共同構成了人體生命健康狀態的全過程。疾病伏邪期、亞健康狀態期和瘥后期可歸屬于中醫學的“未病”和“瘥后”狀態,往往癥狀輕微,甚則無臨床癥狀,難以進行辨證施治,我們稱之為“伏邪內藏”期,此時,中醫體質辨識凸顯了獨特的診療優勢。慢性疾病發作期屬于中醫學的“已病”狀態,稱之為“伏邪外露”期,往往癥狀突出,有癥可辨,但病癥復雜多樣,辨證難以統一。

1.2 “辨證”與“辨質” 體質是人體在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的,在形態結構、生理功能和心理狀態等多個方面具有相對穩定特點的固有特質?！白C”是在體質的基礎上,疾病發展過程中某一階段的病理概括,辨證和辨質能共同發揮積極的診療優勢。在病、證、體質三者關系中,體質因素在疾病的發生、發展、轉歸中起著重要的基礎作用,制約和影響證候的類型、性質及轉化,并最終影響疾病的轉歸。伏邪內藏時,診療上應更加注重的是體質的調護;伏邪外露時,則注重的是辨證與辨質相結合,即針對患者體質和證候實施個體化、精準化的調治?！傲涹w質學說”新理論根源于六經辨證體系,但結合伏邪理論深入挖掘了六經辨證體系中的體質學內涵,故六經體質辨識和六經辨證論治可實現體證互辨,具有同源性和一致性,且具有完備的理、法、方、藥、調護等防治體系,為“六經體質”理論指導疾病伏邪期、亞健康狀態、慢性疾病發作期與瘥后期的診治與管理提供了經方與外治法遴選、施護調攝的理論依據,實現了對人體生命健康狀態全過程的管理。

1.3 首創中醫第五診“人體紅外熱態圖” 傳統中醫的四診方法,包括望、聞、問、切,主要通過觀察神態、舌苔、氣味,感受脈搏,詢問癥狀等方式來獲取信息、診斷病情。這一方式獲取的信息判讀結果取決于醫者的經驗、師承流派,具有較強的主觀性,易出現同一患者經不同醫者診斷,辨證論治差異大的情況,在一定程度上影響中醫藥診斷和治療的療效。我們深入研究發現人體的熱量分布與體質、疾病狀態之間存在著緊密的關聯,并可通過經絡循行部位及臟腑的生理病理變化找到規律,為我們提供客觀的數據來辨析患者的體質與疾病。由此,我們創新性地構建了中醫“望聞問切圖”診斷新模式,開創了“第五診”——人體紅外熱態圖。通過對圖像中人體體表溫度分布進行分析,獲得經絡、器官體表投射部位的溫度分布特征,對六經體質和臟腑病變進行定性或半定量診斷,用直觀的圖像和量化的數據使得中醫的“象思維”在一定程度上可視化、中醫陰陽在一定程度上可量化,達到臨床輔助診斷的目的[9,10]。

1.4 六經體質模型的形成 六經體質是三位一體辨證體系的核心內容。《傷寒論》將人體分為三陰三陽六個生理病理系統,六經體質基于以上生理病理特點,綱領性辨證要點,結合“望聞問切圖”獲取的信息,將人群分為太陽質(太陽表虛質、太陽表實質)、陽明質(陽明濕熱質)、少陽質(少陽氣郁質、少陽郁熱質)、太陰質(太陰陽虛質、太陰痰濕質)、少陰質(少陰陽虛質、少陰陰虛質、少陰陰陽兩虛質)、厥陰質(厥陰陽虛質、厥陰血瘀質、厥陰血虛質)。不同體質對不同的疾病具有相應的易感性,感受病邪后亦會呈現不同的規律性變化,使診療既能針對個體化差異又能兼顧整體疾病的規律,具有較強的可復制性。

“六經體質學說”指出了“六經體質”是由先天遺傳稟賦與后天生活環境、起居飲食、情志等綜合作用下,所呈現出與“六經”功能體系相對應的陰陽偏盛偏衰狀態,其表現既有經絡所循行部位的生理病理變化,也有經絡所絡屬臟腑的生理病理特征[11],該學說拓寬了《傷寒論》六經辨證的臨床應用范圍,為中醫藥應用于各類亞健康狀態、慢性疾病的防治提供了理論依據。見圖1。

2 六經體質學說在慢性肝病中的運用

基于“六經體質學說”理論及“辨病-辨質-辨證”三位一體的診療體系,筆者對慢性肝病與六經體質偏頗狀態相對應的關系做了進一步探析,尤其是圍繞六經體質與慢性肝病發生、發展、轉歸的相關作用進行系統研究,從中揭示了慢性肝病“肝炎-肝纖維化-肝硬化-肝癌”四部曲的中醫共性病機,將慢性肝病患者分為三陽質期和三陰病期,并給予個體化治療方案,形成了較為完備的慢性肝病“六經調治”方案。

2.1 “三陽辨質施護”與“三陰辨證施治”以糾正慢性肝病體質偏頗 在“六經體質”理論的指導下,我們將各種病因引起的慢性肝病早期無癥狀或輕微癥狀者歸屬于“三陽質期”。太陽表實質者,機體陰陽調和、抗邪能力強,疾病預后較好;太陽表虛質者衛氣不足、腠理疏松,易受外邪侵擾出現發熱、惡風寒、頭身疼痛等癥。陽明質者體實氣盛血旺,感邪后邪正交爭劇烈,易出現口臭、反酸燒心、便秘等癥。少陽氣郁質者平素抑郁寡歡、多愁善感,易出現納呆、胸脅脹滿等癥;少陽郁熱質者平素心煩易怒、緊張焦慮,可兼見口苦咽干、尿黃等癥。由于慢性肝病患者“三陽質期”正氣尚足,癥狀輕微且易于恢復,當以調治體質為主,因此我們提出以膳食調養、起居調攝、外治干預、藥物治療等個體化“三陽辨質施護”新模式,甚至有的患者不需要藥物治療,僅通過生活方式改善即可達到治療目的。

圖1 六經體質學說

隨著病情進展,正氣消耗,伏邪外露,患者癥狀日益顯露,其基本病機為“正虛血瘀”,結合肝硬化病理表現的變化,我們將肝硬化早中晚期歸屬于“三陰病期”。①太陰病期:以肝細胞炎癥、缺氧為主要病理表現,肝病傳脾,此時中焦脾胃受病為主,隸屬于太陰病期,結合患者體質特征分為太陰痰濕質和太陰陽虛質。太陰痰濕質者易見身目黃染、食欲不振、腹滿、便溏等癥;太陰陽虛質者易見畏寒、腹部隱痛、喜溫喜按、便溏等癥。②少陰病期:以肝細胞炎癥、缺氧、微循環障礙為主要病理表現,脾損及腎,表現為腎陰陽虛衰之病變,隸屬于少陰病期,結合患者體質特征分為少陰陽虛質、少陰陰虛質及少陰陰陽兩虛質。少陰陽虛質者易見腰膝酸軟或冷痛、背惡寒、腹滿、下肢水腫、五更瀉等癥;少陰陰虛質者易見心煩不寐、口燥咽干、甚或腹水等癥;少陰陰陽兩虛質者易見頭暈耳鳴、五心煩熱、嚴重自汗盜汗、腰膝酸軟等癥。③厥陰病期:以微循環瘀血、血管再生為主要病理表現,陰陽之氣不相順接,肝體用失和,隸屬于厥陰病期,結合患者體質特征分為厥陰陽虛質、厥陰血瘀質、厥陰血虛質。厥陰陽虛質者易見肝區冷痛、胃中虛冷、嘔吐痰涎、四肢厥冷等癥;厥陰血瘀質者易見肝區刺痛、肌膚甲錯、舌下脈絡瘀張,甚或沿著厥陰肝經的循行部位可出現肝臟腫瘤、乳腺腫瘤、甲狀腺腫瘤等占位性病變;厥陰血虛質者易見肝區隱痛、目睛干澀、入寐困難、手足不溫、肢體麻木、月經失調等癥。由于慢性肝病患者“三陰病期”以正虛為本、邪實為標,故我們提出以“太陰溫中健脾化濕法、少陰補腎利水法、厥陰養血柔肝化瘀法”為核心的“三陰辨證施治”治療模式,可隨癥適當配合解毒、清熱、化郁、止痛等治療次癥的藥物,正所謂“知犯何逆,隨證治之”。

2.2 慢性肝病“六經調治”診療方案

2.2.1 慢性肝病“三陽質期”辨質施護 針對太陽表虛質慢性肝病患者,可運用顧護衛氣為主的院內制劑——除濕正氣口服液及四君子餅、四君子酸奶、四君子布丁等藥膳。見圖2。

針對少陽體質,可運用以疏肝理氣為主的院內制劑——疏肝和胃口服液及逍遙疏肝瘦肉湯、雞骨草瘦肉湯、春季疏肝茶等藥膳。

針對陽明體質,可運用以清熱和胃化濕為主的保和奶茶、利濕化濁代茶飲等藥膳。

此外,可指導患者配合八段錦、五禽戲、太極等中醫養生運動,調理氣機、暢通經絡、協調臟腑,以達到保持陰陽調和,預防疾病發生和進展的目的。

2.2.2 慢性肝病“三陰質期”辨證施治 基于六經體質學說理論,從三陰病論治慢性肝病取得了良好效果。以太陰病為例,早期肝硬化常表現為以納差、腹脹、便溏、嘔吐等消化系統為主的癥狀,此時疾病的主要病機特點為肝病傳脾,太陰脾土受邪,脾胃運化水谷失司,伴有水濕不化,辨為脾陽虛證,與《傷寒論》中:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚”病機特點相符,故隸屬于太陰病范疇,治則以溫中健脾化濕為法。團隊在前期臨床研究中[12],將脾陽虛型乙肝肝硬化代償期患者分為對照組和治療組,對照組為單用恩替卡韋治療,治療組為恩替卡韋聯合理中湯治療,分別觀察第12周、第48周、第96周療效,發現治療組與對照組患者的脾胃經均溫仍低于健康對照組,但治療組較對照組患者的脾胃經均溫均得到顯著改善(P<0.05);從臨床癥狀積分上看,乏力便溏等虛態、濕態均較前明顯好轉,且治療組患者肝功能、肝臟硬度值結果均優于對照組(P<0.05),其中以第96周效果更為顯著。

團隊運用理中湯治療非酒精性脂肪性肝炎,發現其臨床療效可提高16.6%[13](圖3-A)。使用穴位埋線療法治療非酒精性脂肪性肝炎,臨床療效可提高30.03%[14](圖3-B)。使用院內制劑乙肝轉陰散(理中湯加味)聯合核苷類似物治療乙肝肝硬化,可使HBeAg血清學轉陰率提高30.7%[15](圖3-C)。

圖3 慢性肝病“三陰質期”辨證施治

在少陰病期,以補腎利水為法,使用經方四逆湯合五苓散用于治療肝硬化腹水,可將腹水復發率降低13.3%[16](圖3-D);經方濟生腎氣湯用于干細胞移植治療肝硬化,可有效改善患者的紅細胞及T細胞免疫相關指標[17](圖3-F),加用丹參穴位注射時,可使其臨床療效提高22.5%[18](圖3-E)。

厥陰病期以養血柔肝化瘀為法,使用經方溫經湯治療厥陰陽虛血瘀證患者,可以顯著降低患者癥狀積分,并且明顯提高肝經、心包經的原穴及經脈平均溫度,同時督脈均溫也有不同程度的改善[19](圖3-G);治療肝硬化可改善患者臨床癥狀,降低肝纖維化指標與門靜脈內徑等,將治療總有效率提高了16.4%[20](圖3-H);運用軟肝利膽湯治療原發性肝癌,有助于預防術后腫瘤復發轉移,延長無病生存期[21](圖3-I)。

3 展望

慢性肝病涵蓋多個肝病病種,在漫長的疾病發生發展過程中,全病程管理的關鍵在于早期發現,及時干預,阻止進展,六經體質學說在此領域中的運用已獲得初步成效,為慢性肝病的全病程管理提供了可參考的理論依據,但目前針對病靶、癥靶、標靶的有效方藥研究尚有不足。在后期,團隊將圍繞六經體質學說,進一步推進臨床和基礎研究,為不同病程階段的靶方靶藥研發奠定基礎,例如在肝炎階段,總結出可以顯著改善肝臟脂肪代謝,減少肝細胞破壞,降低轉氨酶、膽紅素的標靶藥對;在肝硬化早期階段,制定出可以明顯改善肝纖維化甚至逆轉肝硬化,在終末期階段可以有效減少并發癥復發,改善生活質量,延長生存期的靶方等,以此形成更加完備的診療體系;此外,在紅外熱成像技術的基礎上,團隊將不斷推動現代技術與中醫經典理論相結合,以期更好地促進中醫的可視化、客觀化發展。