全鏡下前交叉韌帶保殘全內重建技術治療訓練致前交叉韌帶損傷的近期療效

李 寶,林欣其,劉 銘,劉松波,李灝坤,張桐赫,劉欣偉,沈 陽

1.中國醫科大學北部戰區總醫院研究生聯合培養基地,沈陽 110016; 2.北部戰區總醫院骨科,沈陽 110016; 3.大連醫科大學研究生院,遼寧 大連 116044

前交叉韌帶是維持膝關節穩定性的重要解剖學結構之一,其主要作用為限制脛骨前移,使膝關節在一定安全角度下活動[1-2]。當運動強度過大、脛骨前后過度移位或應力狀態下的膝關節過度屈伸時前交叉韌帶會因承受過大張力導致部分撕裂甚至完全斷裂,損傷狀態下的韌帶維持穩定性的能力下降,發生膝關節前后不穩,增加了半月板損傷和因關節軟骨撞擊所致的軟骨損傷的發生率,遠期患骨關節炎的風險極大增加[3-5]。近年關節鏡的發展使全鏡下前交叉韌帶重建術成為治療前交叉韌帶損傷的主流術式,美國骨科醫師協會在2016年前交叉韌帶損傷治療指南中推薦全鏡下重建手術作為治療前交叉韌帶損傷的首選[6]。關于重建術式上目前也衍生出許多術式,包括:單、雙束保殘及全內技術重建,近年來取單根肌腱聯合雙側鋼板懸吊固定的全內技術逐漸流行且療效肯定[7-8]。臨床中在決策手術技術前應兼顧傷者的所屬人群、運動水平及運動需求,軍人群體相比于常規人群有較高的運動水平及需求,韌帶損傷后將嚴重影響日常訓練和任務的執行,合理科學的手術方案將影響甚至決定傷員未來的職業走向。目前為止,關于全內重建技術用于治療軍事訓練致前交叉韌帶損傷的臨床療效研究少有報道。本研究回顧性分析2020年1月—2021年4月北部戰區總醫院骨科收治的28例前交叉韌帶損傷且行保殘全內重建手術患者的臨床資料,旨在探討全內重建技術用于治療前交叉韌帶訓練傷的短期臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)單側膝關節損傷,對側膝關節正常;(2)患側膝關節除前交叉韌帶損傷外不合并其他結構損傷[包括軟骨損傷(Outerbridge≥3級),半月板、內外側副韌帶或后交叉韌帶損傷];(3)病例手術前后各隨訪時間點資料無缺失。排除標準:(1)患肢膝存在手術史;(2)患側肢體除膝關節還存在踝關節或髖關節病變者;(3)膝關節合并關節內骨折或創傷性關節炎。按上述標準,本組共納入28例。其中男性23例,女性5例;左側16例,右側12例;平均年齡(26.3±6.4)歲;病程(7.5±2.7)周;軸移試驗Ⅲ度21例,Ⅱ度7例。本研究已通過北部戰區總醫院醫學倫理委員會審批[倫審Y(2023)147號]。

2 治療方法

2.1手術方法 患者采用硬膜外麻醉,常規對患側膝關節消毒鋪單后建立外側入路觀察前交叉韌帶、半月板、周圍軟骨損傷情況。明確關節內病損后建立前內側入路,對關節內炎性增生,刨削刀予以切除,損傷軟骨進行射頻穩定。掌握關節內病損后停止關節內探查,作取肌腱準備:脛骨結節內側2指處作一縱行約3 cm切口,逐層剝離肌筋膜,注重保護縫匠肌腱膜,取出股薄肌肌腱或半腱肌肌腱后,視肌腱長度進行5股(2+3)或6股(3+3)編織,平均直徑(8.74±0.52)mm,編織線兩端懸吊Endobutton帶袢鋼板(Smith&Nephew,英國)作移植物備用。進一步鉆取骨隧道:股骨隧道通過7 mm導向器定位韌帶足印區,保證位置滿意的前提下盡可能保留原有韌帶殘端。脛骨隧道制備:將倒打鉆通過脛骨定位器鉆入關節內,位置滿意后翻轉鉆頭反鉆脛骨隧道2.5～3 cm,鉆取隧道后移植物由手術入路拉入股骨隧道,為保證鋼板緊貼骨壁,牽拉張力不宜過大,翻轉鋼板后收緊,將另一端拉入脛骨側隧道,同樣收緊鋼板保證移植物張力,進一步緊縮兩側袢鋼板完成移植物的固定。最后吸盡關節腔內鹽水經前外側入路放置引流固定,將縫匠肌腱膜覆蓋隧道并縫回原位,逐層縫合切口、包扎,術畢[9-10]。

2.2術后處置 術后當日開始進行冷療、常規靜脈/口服消腫止痛藥物使周圍組織快速消腫,術后次日開始進行患肢肌力和關節活動度的小范圍練習[推髕骨(10～20次/d)、仰臥位直腿抬高(300～500次/d)、股四頭肌等長收縮(>50次/d)、踝泵練習(>300次/d)]。術后1周左右前往康復機構進一步康復治療。

3 觀察指標

收集術前和術后6、12個月的膝關節Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分、膝關節活動度(range of motion,ROM)、VAS,綜上指標評估手術技術的臨床療效。Lysholm評分:包括疼痛、腫脹、交鎖、穩定性等8項問題,用于評價膝關節術后功能恢復情況,滿分100分,分值越高越好。IKDC評分:包括疼痛、活動水平、交鎖、關節功能等內容,可較為全面評價膝關節主觀癥狀和客觀體征,滿分100分,分值越高越好。膝關節ROM:將脛骨股骨體表投影作標記,使用角度尺分別測量屈曲角度。

4 統計學分析

結 果

所有患者術后隨訪13.2～14.6個月,平均13.6個月?；颊呔闯霈F移植物失效、感染、關節僵硬、切口愈合不良等,影像學復查可見隧道位置滿意,移植物信號連續完好,術后末次隨訪軸移試驗2例為Ⅰ度,其余病例均為陰性。本組患者術后6個月Lysholm評分、IKDC評分、膝關節ROM、VAS均優于術前,術后12個月各觀察指標均優于術后6個月,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,23歲,訓練(蛇形跑)致左膝前交叉韌帶損傷,行前交叉韌帶保殘全內重建手術。a.鏡下保留殘束進行脛骨定位;b.重建后鏡下見移植物及保留的韌帶殘束;c.術前明確前交叉韌帶損傷;d.術后矢狀位MRI示殘束保留完好,韌帶信號滿意;e.冠狀位MRI示脛骨側隧道終點及骨量保留;f.術后三維重建示兩端鋼板緊貼骨壁

表1 術前與術后膝關節功能相關評價指標比較

ROM:關節活動度;IKDC:國際膝關節文獻委員會;與術前相比:aP<0.05;與術后6個月相比:bP<0.05

討 論

軍人群體因日常訓練強度大、時程長,膝關節前交叉韌帶損傷的發生在訓練傷中占比較大,屬較為常見的訓練傷類型,傷后對膝關節功能影響較大,適時的醫療處置和手術對遠期關節功能恢復至關重要[11-12]。隨著關節鏡手術技術的飛速發展,傳統切開術式已逐漸被摒棄,全鏡下韌帶重建手術微創、穩定、安全等優勢明顯[13]。手術方案的選擇應充分評估傷者術前運動需求,保證在最小創傷、合理手術方案的選擇下達到療效最大化[14]。全內技術屬近年興起和發展的一種較新術式,相比于傳統重建可更多保留骨量,自體移植物可設計為更大的直徑,本研究探討了全內技術的臨床療效并通過自身手術前后對照獲得了良好的隨訪結果。

相比于傳統重建技術,雖目前并無證據表明兩者在臨床結果上有明顯差異[15-16],但有研究報道和證實全內技術在術后疼痛、加速康復上效果優于傳統重建方式[10,17]。全內技術減少了脛骨側隧道長度,該技術保留骨量的同時還可使移植物的利用最大化,甚至只需取單根肌腱即可滿足術中對移植物需求,對自體肌腱條件較差的人群非常有利。較短的移植物需求長度允許多股編織從而保證韌帶的直徑和強度,相關研究[18]表明,自體移植物在愈合和重塑過程中存在“衰減”過程,不同報道時間有所差異,平均時間在術后3～6個月即強度下降,此期間韌帶強度相對薄弱,容易發生二次損傷,因此較大直徑有助于幫助移植物順利度過衰減期。本研究在移植物取材上考慮到患者均為運動需求較高的人群,不同于其他研究取單根肌腱,而是取雙肌腱作多股編織進行“超強重建”,這有助于保證移植物強度從而最大程度避免術后再損傷。此外,在傳統韌帶重建手術中,脛骨側移植物固定通常采用界面螺釘,二次固定使用金屬錨釘或無結錨釘。相比于傳統固定方式,雙側Endobutton鋼板懸吊固定的方式更容易調節隧道中移植物的張力,避免了界面螺釘長期存在對移植物愈合產生影響和骨面編織線對軟組織刺激帶來的炎癥反應。關于殘束保留上,隧道鉆取過程中注重殘束的保留亦有重要意義,臨床實際中前交叉韌帶損傷多為部分撕裂,完全斷裂者較少,相關研究[19]指出,韌帶殘束分布有本體感覺神經和血管,對重建后的韌帶仍可起到一定的支持作用,對術后功能鍛煉及關節功能恢復同樣有益,因此殘束的保留顯得尤為重要。

本研究仍存在一些局限性:(1)缺乏不同手術技術的橫向對比,因數據資料來源受限,故全部病例僅采用自身對照的方法來評估手術療效;(2)為避免多因素干預,納排標準排除大量病例,使納入研究病例數較少,過少的樣本量代表性較差,可能使研究結論產生偏倚;(3)隨訪時間短,因筆者醫院開展技術時間較短,研究病例缺乏遠期隨訪資料,納入病例短期療效可觀,但遠期療效尚不能確定,仍需進一步遠期隨訪。

綜上,本研究探討了前交叉韌帶保殘全內重建技術治療訓練所致前交叉韌帶損傷的近期療效,隨訪數據顯示膝關節功能評分、活動度改善滿意,且術后隨訪期間未見手術技術相關不良反應的發生,推薦在臨床上進一步推廣應用。

作者貢獻聲明：李寶、林欣其、劉銘、劉松波:文章撰寫;李灝坤、張桐赫:數據隨訪及統計學分析;劉欣偉、沈陽:文章設計、文章修改及課題執行