1例右足槍彈貫通傷合并第二跖骨粉碎性骨折救治經(jīng)驗(yàn)

陳英會,譚立國,張林祺,王春輝,楊再永,劉 寧

陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校戰(zhàn)救醫(yī)療系,石家莊 050081

2016年11月,我國第四批赴馬里維和醫(yī)療隊(duì)二級醫(yī)院救治1名右足槍彈貫通傷合并第二跖骨粉碎性骨折傷員,該傷員為典型的槍彈傷,入、出口小,內(nèi)部損傷重,骨折威脅足功能。此次救治,二級醫(yī)院給予了有效的火器傷清創(chuàng)、有力的組織損傷修復(fù)、恰當(dāng)?shù)孽殴莾?nèi)固定,患者轉(zhuǎn)危為安的同時(shí)也積累了豐富的處理槍彈傷的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將相關(guān)治療情況及經(jīng)驗(yàn)啟示整理介紹。

臨床資料

1 一般資料

2016年11月29日18時(shí)10分,加奧機(jī)場發(fā)生自殺式汽車炸彈襲擊,22時(shí),快反部隊(duì)集結(jié)至襲擊現(xiàn)場,1名29歲男性外籍士兵自攜步槍走火致右足火器傷,簡單包扎后由救護(hù)車于次日9時(shí)送至我維和二級醫(yī)院。右足步槍子彈貫通,足背與足底分別可見直徑約1 cm彈孔,無明顯活動性出血,周圍組織略腫脹,足趾活動尚可,第一、二足趾之間皮膚感覺略麻木。X線片檢查示:右足第二跖骨近段粉碎性骨折(圖1a、b)。診斷為:右足槍彈貫通傷,第二跖骨粉碎性骨折。

圖1 患者男性,29歲,因“右足槍傷11 h”送至維和二級醫(yī)院。a.右足正位X線片;b.右足斜位X線片; c.足背入口;d.足底出口;e.首次清創(chuàng)探查,深部彈道;f.第5次術(shù)前情況,可見創(chuàng)面清潔,遺留深部軟組織缺損;g.切取以足背動脈分支為血管蒂的趾短伸肌瓣;h.第5次術(shù)后第5天情況,可見移植肌瓣顏色紅潤,存活良好

2 治療與結(jié)果

2016年11月30日,傷員在全麻下行“右足清創(chuàng)探查術(shù)”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),足背彈孔周圍皮下組織與第二跖骨分離,第一、二跖骨間有一直徑約1.5 cm、深約5 cm的彈道創(chuàng)口(圖1c、d),右足背動脈及神經(jīng)斷裂,第二跖骨近段粉碎性骨折,創(chuàng)口內(nèi)可見骨折碎片,足底內(nèi)在肌肉顏色正常(圖1e);擴(kuò)大足背與足底創(chuàng)口,用3%過氧化氫溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口3次,修剪足背與足底創(chuàng)口皮緣,清除皮下壞死及不新鮮組織,清除第一、二跖骨間壞死的骨間肌,清除游離碎骨塊;油紗條自足背與足底間貫穿放置,無菌紗布覆蓋包扎。

2016年12月2日、5日、7日,分別在全身麻醉下行“右足清創(chuàng)術(shù)”。經(jīng)過多次清創(chuàng),右足創(chuàng)面新鮮,未見明顯壞死組織及感染;右足遺留一個(gè)長約3 cm、寬約1 cm、深約2 cm的缺損,缺損側(cè)方分別為第一、二跖骨(圖1f)。2016年12月10日,傷員在全麻下行“右足清創(chuàng)、第二跖骨骨折克氏針內(nèi)固定、帶蒂趾短伸肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”。術(shù)中用克氏針固定粉碎性骨折并移位的第二跖骨;切取以足背動脈分支為血管蒂的趾短伸肌瓣(圖1g),將該帶血運(yùn)的肌瓣轉(zhuǎn)移至缺損處,填充組織缺損;足背預(yù)留小窗口觀察肌瓣血運(yùn);足底窗口暫時(shí)保留作為引流口。手術(shù)于9∶30開始,15∶30結(jié)束,耗時(shí)6 h,出血量約50 mL。住院期間給予頭孢曲松鈉(2 g,2次/d)靜滴抗感染,鹽酸曲馬多緩釋片(100 mg,2次/d)口服鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。

最后一次手術(shù)后,傷員移植肌瓣顏色鮮紅,成活良好(圖1h)。復(fù)查X線片示骨折復(fù)位尚可,對合良好。傷員由于傷情較重,預(yù)計(jì)1個(gè)月內(nèi)無法返回工作崗位,根據(jù)聯(lián)合國規(guī)定,啟動醫(yī)療遣返程序,于15日乘飛機(jī)后送至巴馬科。

討 論

和平時(shí)期,槍傷并不常見。經(jīng)國內(nèi)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),類似本例右足槍彈貫通傷合并第二跖骨粉碎性骨折未見報(bào)道,對于執(zhí)行維和保障任務(wù)、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治有借鑒意義。

1 火器傷清創(chuàng)

隨著高速小質(zhì)量輕武器和高爆武器相繼投入實(shí)戰(zhàn),并且向著精確和“槍炮合一”的方向發(fā)展,使得現(xiàn)代火器傷傷情更為嚴(yán)重、復(fù)雜?；鹌鱾鍎?chuàng)有以下幾點(diǎn)需要注意。

1.1切口要充分?jǐn)U大 高速槍彈傷的入口多較小,但由于子彈速度快,進(jìn)入人體后易失穩(wěn)而發(fā)生翻滾,同時(shí)形成的瞬時(shí)空腔相應(yīng)增大,因此深部組織損傷較重。本例傷員初次檢傷發(fā)現(xiàn)第一、二跖骨間有一直徑約1.5 cm、深約5 cm的彈道創(chuàng)口,傷口較小以致傷員沒有重視,第2天上午疼痛加重才來筆者所在二級醫(yī)院就診。雖然外在傷口小,但創(chuàng)口內(nèi)部損傷大,正是充分注意了切口的擴(kuò)大,徹底清除第一、二跖骨間壞死的骨間肌及游離碎骨塊,做到徹底清創(chuàng),給后期帶血肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)造了傷口條件。

1.2盡量早期清創(chuàng) 常溫下傳統(tǒng)的清創(chuàng)原則要求在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。高溫高濕環(huán)境下火器傷組織變化快、壞死出現(xiàn)早,傷道內(nèi)細(xì)菌數(shù)可較常溫下提前4 h達(dá)到感染臨界值[1-2]。故高溫高濕環(huán)境火器傷徹底清創(chuàng)處理時(shí)限應(yīng)趨向于在傷后3～4 h內(nèi)而非常溫常濕環(huán)境下的6 h內(nèi)完成[3]。馬里屬于熱帶氣候,即使在11月份,氣溫也常高達(dá)35 ℃,屬于典型的熱帶天氣。該病例從受傷到運(yùn)送到二級醫(yī)院歷經(jīng)11 h,在這期間未進(jìn)行清創(chuàng)處置,極易導(dǎo)致傷口感染。第一次檢傷發(fā)現(xiàn)右足腫脹明顯,印證了傷口存在感染,故對于熱帶地區(qū)火器傷清創(chuàng)一定盡早實(shí)施,不可麻痹大意。

1.3盡早應(yīng)用敏感抗生素 火器傷的感染率較高,傷口常合并骨缺損及感染,清創(chuàng)及后期骨缺損修復(fù)存在較大難度,導(dǎo)致致殘率極高[4]。馬翔宇等[5]以比格犬作為火器傷致傷動物模型,發(fā)現(xiàn)火器傷的早期感染率較高,革蘭氏陽性菌對于傳統(tǒng)的β-內(nèi)酰胺類藥物,如青霉素 G、一代頭孢等存在較高的耐藥性,萬古霉素、利奈唑胺及碳青霉烯類藥物可作為控制火器傷早期感染的一線抗菌藥物。本例傷員查體發(fā)現(xiàn)右足腫脹,檢傷可見壞死的骨間肌及游離碎骨,不能除外感染的存在,受限于二級醫(yī)院條件,未做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),給予頭孢曲松鈉(2 g,2次/d)靜滴抗感染治療,預(yù)后良好。

2 組織缺損修復(fù)

槍彈傷軟組織缺損修復(fù)是戰(zhàn)創(chuàng)傷治療中的難題。本文針對該病例缺損修復(fù)治療,進(jìn)行了反思和總結(jié)。

2.1手術(shù)必要性 該傷員傷口位于第一、二跖骨之間,有長約3 cm、寬約1 cm、深約2 cm的缺損,且存在骨外露。如果不進(jìn)行肌肉皮瓣修補(bǔ)治療,患者基本喪失了后期修復(fù)的手術(shù)機(jī)會,并且很容易出現(xiàn)骨折愈合不良、感染、骨髓炎等并發(fā)癥,甚至有截肢風(fēng)險(xiǎn),因此行組織缺損修復(fù)手術(shù)治療十分必要。

2.2手術(shù)方式 足背前端深部的軟組織缺損,尤其是槍彈傷,修復(fù)較困難;(1)缺損周圍可利用的軟組織有限,很難通過局部組織修復(fù);(2)如選擇游離組織修復(fù),該患者缺損較小,供區(qū)切取較為困難,副損傷較大,且游離組織移植的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度都較高;(3)該槍彈傷屬于感染創(chuàng)面,使用帶血肌瓣較易成活;(4)趾短伸肌瓣以跗外側(cè)血管為營養(yǎng)血管,該肌瓣組織量不大,適合修復(fù)足背中段以內(nèi)組織缺損;而足趾背伸由趾長伸肌與趾短伸肌共同完成,因此單獨(dú)切取趾短伸肌不會使足趾背伸功能喪失。綜合考慮,最終選取了距離近、供區(qū)損傷小、充填體積恰當(dāng)?shù)淖惚硠用}分支為血管蒂的趾短伸肌瓣。本例經(jīng)過該手術(shù)較好地修復(fù)了缺損、保留了功能,驗(yàn)證了手術(shù)方式的選擇。

2.3手術(shù)注意事項(xiàng) 肌瓣切取的過程中要注意保護(hù)營養(yǎng)血管,特別是在肌瓣切取的過程中,要由遠(yuǎn)及近在肌肉深層剝離,切斷肌肉時(shí)應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離血管束。手術(shù)中要注意保護(hù)腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng),并盡可能地保護(hù)足背的靜脈血管。同時(shí)為觀察肌瓣的血運(yùn)情況、保證成活率,足背預(yù)留小窗口觀察肌瓣血運(yùn),足底窗口暫時(shí)保留作為引流口。目前僅僅覆蓋創(chuàng)面不再是一個(gè)難題,如何更好地恢復(fù)前足的形態(tài)和功能成為研究的主要內(nèi)容[6]。

3 跖骨內(nèi)固定

3.1內(nèi)固定必要性 因火器傷致跖骨粉碎性骨折而行跖骨內(nèi)固定的病例報(bào)道較為罕見。陸裕樸等[7]將火器傷所致的骨折施行內(nèi)固定列為禁忌;但周茂武等[8]在對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),對于火器致各型手部骨折采用了自制克氏針內(nèi)固定治療,效果滿意。本例患者右足火器傷,第二跖骨近1/3處粉碎性骨折,斷端不穩(wěn)定,遠(yuǎn)段跖骨干移位明顯,如不行內(nèi)固定,將嚴(yán)重影響足功能。

3.2內(nèi)固定方法 本例在直視下用骨折復(fù)位鉗將移位的骨干復(fù)位于正常位置,取1.2 mm克氏針,自遠(yuǎn)端第二跖骨頭外側(cè)斜向近段內(nèi)側(cè)穿入,交叉固定,尾部留于皮下。跖骨骨折,尤其是跖骨粉碎性骨折,治療不當(dāng)會影響足弓及足的負(fù)重,克氏針固定簡單易行,一旦存在感染也可以取出,因此可應(yīng)用于槍彈傷可疑感染骨折患者。

維和二級醫(yī)院的外科醫(yī)師要根據(jù)傷員傷情、醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)院條件選擇合適的治療方式,對特殊環(huán)境下槍彈傷進(jìn)行徹底有效清創(chuàng),注重清創(chuàng)時(shí)效;對組織缺損因地制宜給予有力修復(fù),注意保護(hù)周圍血管;對于骨組織缺損采取適當(dāng)內(nèi)固定,盡早恢復(fù)足功能。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳英會、譚立國:論文撰寫;張林祺、王春輝:研究指導(dǎo),論文修改;楊再永、劉寧:資料收集。論文寫作過程中得到了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王洪一教授的無私幫助,一并感謝