導絲會師技術在腋動脈損傷腔內治療中的臨床應用

竇樹彬,王小微

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院血管外科,濟南 250031; 2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院血管外科,遼寧 大連 116011

急性腋動脈損傷并不常見,腋動脈損傷在最初表現時往往無法被識別,如果缺血時間延長,可能導致肢體嚴重缺血,存在截肢風險[1]。腋動脈所在位置解剖結構復雜,給外科手術造成極大困難[2]。近年來,隨著腔內技術的提高和新器械的研發,腔內治療越來越多地被應用到創傷性動脈損傷中[3]。但是在運用腔內技術修復復雜動脈損傷時,經單向入路往往難度較大或失敗。本研究回顧性分析2008年1月—2020年8月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院收治的腋動脈損傷患者22例,采用導絲“會師”技術獲得成功,取得了良好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)經動脈造影檢查確診為腋動脈損傷;(3)拒絕外科手術或無法耐受。排除標準:(1)經單向入路(股動脈入路)腔內治療成功;(2)對比劑過敏及其他不宜行介入治療。本組腋動脈損傷患者22例,男性16例,女性6例;年齡30～66歲,平均40.3歲;右側13例,左側9例;病程2～13 h;致傷原因:刀刺傷5例,機器擠壓傷5例,道路交通傷4例,重物砸傷4例,醫源性血管損傷2例,高處墜落傷2例;入院時合并失血性休克5例,肢體遠端動脈不能捫及亦或搏動弱15例,胸部及患肢腫脹明顯12例,患者均出現上肢疼痛、發涼等癥狀。入院后行彩超或CTA篩查診斷為急性腋動脈損傷。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院醫學倫理委員會批準[倫(2018)28號]。

2 手術方法

合并失血性休克患者為維持血壓,快速補充血容量給予輸全血等;合并骨折脫位等患肢給予外固定或骨折復位等對癥處理,而后行介入治療。

采用Seldinger技術經股動脈插入4F單彎導管,將導管送至患側腋動脈近端,連接高壓注射器(Mark 7)造影,造影了解腋動脈損傷程度、范圍、側支循環及肢體遠端血供情況。建立“體外導絲”工作軌道(股-橈動脈):若股動脈入路導絲不能通過腋動脈損傷段,解剖分離后行患側橈動脈穿刺,攆轉導絲使其通過腋動脈損傷段,采用導絲“會師”技術,經一側引入三葉抓捕器,將導絲拉出體外,建立股-橈動脈的“體外導絲”工作軌道。

若造影顯示血管狹窄或閉塞,經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),而后植入1枚裸支架;若血管造影表現為造影劑外溢,采用覆膜支架進行腔內修復或采用雙支架重疊技術植入雙層LifeStent自膨式裸支架(直徑6～8 mm,長度60～150 mm),即時造影評估治療效果,若植入雙層裸支架后仍有造影劑外溢,則再植入1枚裸支架。 若腋動脈修復后對遠端流出道存在血栓者,可采用6～8F指引導管機械性抽吸遠端動脈內血栓,亦可動脈內留置導管并給予小劑量尿激酶溶栓等治療。

出院后囑患者口服阿斯匹林腸溶片100 mg/d,氫氯吡格雷75 mg/d 至少6個月,出院后3、6、12個月和每年門診做CTA或彩超檢查,評估支架阻塞情況。對有癥狀或檢查結果為陽性患者,則行血管造影檢查,對狹窄程度>50%患者再行球囊擴張等介入治療。

結 果

所有患者采用導絲“會師”技術獲成功,共植入34枚支架,其中植入1枚覆膜支架8例,植入1枚裸支架4例;采用雙支架重疊技術植入2枚支架8例(圖1),植入3枚支架2例,即時造影顯示腋動脈血流完全通暢,無對比劑外溢發生等。22例患者于術后0.5～1 d遠端動脈搏動恢復正常,患側肢體溫度可;2例分別于術后第1、2天發生骨筋膜室綜合征,急診行手術切開減壓,患肢逐漸好轉。所有患者隨訪6～49個月,平均28.6個月。支架腔內狹窄小于30%(無需腔內干預)亦或血流完全通暢20例,支架腔內狹窄超過50%、行球囊擴張2例,即時造影示血流完全恢復通暢。隨訪期內無支架移位、斷裂、內瘺,亦無截肢等。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,30歲,刀刺傷致腋動脈損傷。 a.經股動脈入路,將導管插入腋動脈近端造影見大量對比劑外溢; b.采用股動脈-橈動脈雙向入路,采用導絲“會師”技術,建立股-橈動脈的“體外導絲”工作軌道;c.采用雙支架重疊技術植入雙層LifeStent 自膨式裸支架(直徑8 mm,長度80 mm),造影顯示腋動脈血流完全恢復通暢,無對比劑外溢; d.造影顯示肱動脈、尺動脈及橈動脈等遠端血管血流通暢

討 論

腋動脈損傷發生后,出血迅速、失血量大,其治療原則是保證生命前提下,快速行血管修復,恢復肢體功能等。常見處理方法為外科手術修復,但由于腋動脈所處的解剖位置復雜,這給開放手術造成了極大困難。近年來國外大量文獻報道對于創傷性血管損傷,介入治療相對于外科手術具有更低的致殘、病死率[4-5]。本研究22例急性腋動脈損傷患者均接受腔內治療并獲得成功,無圍術期死亡及肢體缺血壞死、感染、截肢等嚴重并發癥發生。

血管創傷后血管自身回縮或回縮至受損組織內,腔內修復成功關鍵為導絲快速貫通血管損傷段。針對創傷血管貫通對接困難的技術難題,創建了雙向導絲 “會師”、“對接”技術,可迅速貫通創傷血管,實現腔內快速修復救治。對經股動脈造影顯示腋動脈損傷情況后,緊急情況下為了盡可能減少出血,為腔內修復贏得時間,可選用直徑6～8 mm球囊暫時阻斷血流,之后行患側橈動脈穿刺。導絲會師技術的關鍵是雙向入路的導絲對接,采用抓捕技術,建立貫通損傷動脈的工作導絲通道,而后行支架修復術。血管創傷的患者據報道實施腔內手術的成功率有差異。王征等[6]報道的手術成功率90.4%,Rocha等[7]報道的成功率為92.6%。筆者通過采用雙向導絲“會師”技術建立“工作導絲軌道”大大提高了手術成功率,本組患者腔內手術成功率為100%,因此在手術成功率方面高于前兩者。

針對腔內介入修復需長期抗凝的臨床難題,創建了雙層裸支架修復技術,雙層裸支架即使覆蓋重要血管分支,亦不會類似覆膜支架而出現急性閉塞缺血,達到了理想密織網修復破口作用。在支架選擇上,裸支架有一定的優勢,其具有良好的抗壓縮和耐折疊性能,LifeStent支架在650 000次彎曲后無折斷等發生。同覆膜支架相比,裸支架對側支血管影響較小,避免造成分支血管急性缺血,在裸支架無效時應用覆膜支架。金屬裸支架可以在受傷部位通過減少血液而起到被動屏障的效果[8],金屬裸支架在修復周圍血管損傷中的應用效果滿意[9]。本組22例患者共植入34枚裸支架,即時造影顯示腋動脈血流完全通暢,無對比劑外溢發生等,臨床療效肯定。隨訪6～49個月(平均28.6個月),20例支架腔內狹窄小于30%(無需腔內干預)亦或血流完全通暢,2例支架腔內狹窄大于50%,行再次腔內治療效果可,無支架移位、斷裂、內瘺等,隨訪結果滿意。

綜上所述,筆者采用導絲“會師”技術,在急性腋動脈損傷腔內治療的技術成功率高,臨床效果滿意,應用價值大,值得臨床推廣及應用,但是遠期療效有待更長時間的隨訪觀察。

作者貢獻聲明：竇樹彬:研究設計、數據收集整理及分析、文章撰寫;王小微:研究實施、文章審閱