復合夾板治療移位型橈骨遠端骨折的效果和醫護配合研究

施玲玲,沈奕雯,殷渠東,李 鑫,魏長寶

無錫市第九人民醫院骨科,江蘇 無錫 214062

橈骨遠端骨折占成人骨折的17%,腕關節使用頻率最高,處理不當導致畸形愈合,影響上肢功能恢復[1-3]。因此,橈骨遠端骨折治療目的是盡量解剖復位,提供并維持有效固定,降低骨折畸形愈合和創傷性關節炎發生率,最大限度恢復腕關節功能[4-6]。夾板和石膏是傳統的非手術治療方法,缺陷是容易發生骨折再移位,尤其是短縮移位,根本原因是缺乏縱向牽引力,所以國際骨折內固定組織的治療指南建議對無法獲得良好閉合復位和無法維持穩定的橈骨遠端骨折可采取手術治療[1-2,5]。筆者醫院設計一種具有縱向牽引作用的復合夾板(專利號202011072864.6)治療橈骨遠端骨折,克服夾板和石膏固定容易短縮移位的缺陷[7-11]。本文回顧性分析2020年8月—2022年9月筆者醫院采用復合夾板固定治療移位型橈骨遠端骨折的效果和護理配合體會,旨在為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)新鮮橈骨遠端骨折:(3)有明確創傷史,腕部疼痛、腫脹淤斑,活動受限,觸及骨擦感,腕部畸形,X線片和CT檢查明確診斷;(4)骨折移位:橈骨短縮>3 mm、橈骨遠端關節面向背側成角>10°或關節面骨折移位或呈臺階狀不平等>2 mm;(5)選擇非手術治療;(6)傷前生活自理;(7)手法復位后骨折位置達Lidstr?m分級“滿意”或“非常滿意”標準者[7]。排除標準:(1)開放性骨折;(2)不全性骨折;(3)合并腕骨關節炎改變;(4)合并同側患肢其他部位嚴重骨折或損傷,影響患肢功能;(5)合并正中神經卡壓癥狀。

本組采用復合夾板固定移位型橈骨遠端骨折患者25例,男性11例,女性14例;年齡32～79歲,平均56.9歲。摔傷17例,道路交通傷6例,高處墜落傷2例;骨折AO/OTA分型:A型12例,B型7例,C型6例;傷后距離采用牽引夾板固定時間2 h～5 d,平均22.3 h;VAS 3～7分,平均5.9分。均有X線片和CT檢查,懷疑橈骨高度存在變異者,同時行對側腕關節X線片檢查。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(KT2020027)和中國臨床試驗注冊中心登記(ChiCTR2100041754)。

2 復位固定方法

局部麻醉后縱向牽引,按照規范化的折頂和手指擠壓方法整復,糾正移位和畸形,采用前臂短石膏固定19例、短夾板固定6例并立即X線片檢查示骨折復位達滿意或滿意以上,則在當天或4 d內改為復合夾板固定。復合夾板固定方法:(1)腕關節置中立位或輕度掌屈或輕度背伸位固定(Colles骨折采用輕度掌屈位、Smith骨折采用掌輕度背伸位固定),在腕部掌、背側各制作一短前臂低溫熱塑夾板固定骨折兩端(遠端到掌指關節,近端包括前臂遠端1/3),腕部寬度小于橈骨莖突與尺骨莖突間距離,塑形后用綁帶固定;(2)在夾板腕部外面放置腕套,在第2～4手指選擇2個手指套入指套;(3)低溫熱塑夾板制作一個長臂支撐夾板(遠端超過手指末端5 cm,近端至肘關節上方5 cm),放置在前臂背側和肘關節前方,塑形后用魔術貼固定于前臂和手掌,肘關節以上不固定;(4)手指套和腕套的牽引帶均有彈性,縱向牽拉牽引帶后分別從支撐夾板遠端槽和次遠端的開孔穿過后反折,靠魔術貼粘附固定于夾板背面,見圖1;(5)實施縱向牽引重量以患者感覺不難受的范圍為限。

圖1 復合夾板固定示意圖。a.骨折復位滿意后在腕部制作短的前臂夾板,夾板腕部寬度小于腕關節寬度; b、c.綁帶固定短夾板; d.在夾板腕部外面放置腕部牽引帶; e、f.腕部牽引帶縱向牽引后反折粘貼固定于長夾板上; g、h.手指縱向牽引后反折粘貼固定于長夾板上; i、j.肘關節可屈伸

3 整復固定期間護理

(1)護士向患者和家屬宣講橈骨遠端骨折有關醫學常識和治療方法,患者同意采用復合夾板固定方案后,向患者講解整復固定過程注意事項。測量患者血壓。血壓過高者,控制血壓后實施整復,以免發生腦血管意外。牽引整復過程中囑患者深呼吸,緩解緊張和心動過速。(2)準備1%利多卡因和注射器局麻用。(3)準備低溫熱塑夾板、綁帶、腕套和手指套,協助醫師實施牽引固定;協助醫師在手指外纏粘貼帶放置手指套內襯,在支撐夾板的肘關節及以上部分放置內襯,避免皮膚直接受壓。

4 牽引期間護理和康復指導

(1)采用口頭教育聯合發放健康手冊方式予患者健康指導,介紹橈骨遠端骨折非手術治療并發癥觀察與防治方法、日常生活中注意事項等。(2)向患者講解本牽引裝置原理,并指導患者掌握正確使用牽引裝置:通常,腕部施以3 kg、單一手指施以1.5 kg左右的縱向牽引重量,保持骨折遠端始終有一定程度牽引重量。每次腕部牽引5 h后,改為手指牽引20 min的交替循環牽引;在進行手指牽引期間,將腕部牽引帶放松休息;熟睡期間只用腕部牽引。(3)囑患者按循序漸進原則行指間關節、掌指關節、肘關節鍛煉及肩關節各向康復活動。(4)囑患者1周內常抬高患肢,并密切觀察患肢腫脹、末梢血液循環和疼痛等情況。發生腫脹加重或消退,需及時調整短夾板松緊度,使夾板保持一定壓力,牽引帶保持一定張力,避免夾板和牽引帶松弛或過緊。(5)予止血消腫、促進骨折愈合和(或)抗骨質疏松類藥物口服,指導患者合理飲食,以高蛋白、高鈣、易消化的食物為主,多食用新鮮蔬果,禁食辛辣刺激物。(6)急診室觀察和指導患者2～3 d后在家康復。每周復查X線片,2周內發現骨折再次移位、Lidstr?m分級未達“滿意”者,需與患者溝通,建議嘗試再次閉合復位,復位不滿意者和拒絕再次復位者建議手術治療;3～4周后復查X線片見骨痂開始形成,將長的支撐夾板去除,繼續短夾板固定至臨床愈合。

5 觀察指標

腫脹評分:0分:局部皮膚無腫脹,皮紋存在,皮膚彈性正常;1分:局部皮膚較正常皮膚輕度腫脹,但皮紋尚存在,與健側對比腫脹中心高度≤0.5 cm;2分:手背皮膚張力較正常皮膚增加,皮紋消失,但無張力性水皰,皮膚腫脹中心介于0.5～1 cm之間;3分:局部皮膚腫脹明顯,出現張力性水皰,中心高度≥1 cm。

骨折復位和再移位:采用Lidstr?m影像學分級系統[7]評價骨折復位,降低一級或一級以上視為骨折再移位。掌傾角:在側位X線片上,關節面上下兩頂點的連線與橈骨遠端縱軸線垂線的夾角。尺偏角:在腕關節后前位X線片上,橈骨莖突頂點和月骨切跡的掌背緣中心點的連線與橈骨干長軸垂線的夾角。橈骨高度:在腕關節后前位X線片上,橈骨莖突頂點到經過月骨切跡的掌背緣中心點、并垂直于橈骨干長軸的直線的距離。VAS 0～10分,“0”表示無疼痛,“10”表示疼痛不能忍受。手握力:與健側比較的百分比。腕關節功能:采用Cooney評分評定腕關節功能恢復情況[12]。腕關節患者自行評估量表(patient-rated wrist evaluation,PRWE):其中5個與疼痛相關項目,10個與功能相關項目(6個特殊活動和4個日?；顒?,每項10分,總分按百分比評分,分值越高表示疼痛和功能喪失越嚴重。

結 果

固定后1周腫脹評分平均(2.1±0.5)分?；颊郀恳^程中均有夾板和(或)牽引帶不同程度松弛,均調整過夾板和牽引帶松緊度。骨折發生再移位6例(再移位率24%),與夾板和(或)牽引帶松弛未及時正確處置有關,其中骨折再次整復達滿意標準2例,未整復1例,繼續夾板固定至骨折愈合;另未達滿意標準改為手術治療3例(手術率12%)。患者均獲隨訪,隨訪時間6～12個月,平均8.1個月。骨折均愈合,臨床愈合時間為5～8周,平均5.9周,無局部皮膚壓瘡和神經血管壓迫癥狀;末次隨訪,橈骨高度(9.0±1.3)mm,掌傾角(8.0±3.1)°,尺偏角(22.3±2.2)°,掌屈度(41.4±11.0)°,背伸度(36.1±8.9)°,橈側傾斜度(23.1±10.0)°,尺側傾斜度(27.0±5.2)°,旋前平均(70.4±7.5)°,旋后(71.5±9.6)°,手握力達對側(77.7±6.0)%,VAS(0.6±0.6)分,Cooney評分(87.9±8.6)分,腕關節功能優10例、良12例、可3例(優良率88%),PRWE評分(18.7±3.1)分。典型病例見圖2。

圖2 患者男性,61歲,平地跌倒手掌著地致右橈骨遠端骨折,采用復合夾板固定。a、b.傷后正側位X線片示Colles骨折(A2型伴短縮>3 mm和關節面背側成角>10°);c、d.急診閉合復位石膏托固定后正側位X線片示骨折整體復位滿意,但有輕度短縮,以及背側皮質粉碎、錯位和不完整(A3型,黃色箭頭);e、f.傷后第3天改為牽引夾板固定后正側位X線片示骨折維持良好復位;g、h.牽引夾板固定后外觀,患者可以屈伸肘關節;i、j.傷后2個月正側位X線片示骨折愈合,未明顯進一步短縮,掌傾角維持良好

討 論

絕大多數橈骨遠端骨折可通過規范整復達到滿意復位標準。然而,隨著患者康復活動,肌肉收縮產生縱向回縮力。由于骨折端缺乏有效支撐,縱向回縮力導致不穩定性橈骨遠端骨折容易短縮移位。文獻報道不穩定性橈骨遠端骨折非手術治療的再移位率30%～75%[8-10]。為此,學者報道在支具固定基礎上增加具有縱向牽引力的輔助方法[13-19],如唐珍歲[10]、史秀罡等[13]、袁盛平等[14]在夾板固定基礎上,患者每天上肢下垂持物或手指持續懸吊皮牽引數小時,但僅為間歇性牽引,且限制患者活動;馮恩輝等[6]采用包括肘關節在內的前臂長金屬支架固定,利用屈曲肘關節為支撐,利用牽引帶對腕部夾板實施持續牽引,但單一腕部持續牽引有壓迫致筋膜室綜合征風險,故實際上牽引效果有限。

復合夾板利用屈曲肘關節前方作為阻擋實施縱向牽引,利用腕部和手指部的牽引帶提供彈性縱向牽引力。研究顯示,3 kg左右的縱向牽引重量就能有效維持成人橈骨遠端骨折位置不移位[6,15],而本研究的腕套和手指套均能提供3 kg左右的縱向牽引重量,故能達有效縱向牽引。腕套放置在短夾板外面,利用腕關節尺橈側膨大的掌骨基底提供阻擋,牽引時不會松動和脫落;腕套不直接壓迫腕掌側中央的橈尺血管和正中神經,相對安全。腕部可以承受較長時間縱向牽引,作為主要牽引,而手指承受縱向牽引時間較短,為輔助牽引。筆者團隊實施3 kg左右縱向牽引重量時,腕部可承受時間為5 h以上,而手指可承受時間為20 min左右。因此,在利用手指套牽引期間,將腕套放松,讓腕部擠壓得到短時間緩解和休息;腕部和手指部交替牽引,既可提供持續有效的縱向牽引力,又較安全。

牽引期間密切觀察患肢腫脹、末梢血液循環情況和指導患者掌握正確使用牽引裝置的護理工作十分重要。局部腫脹消退后夾板處均會有不同程度松弛,牽引時間過長牽引帶也會有松弛。若不及時調整,夾板和牽引帶松弛,起不到有效固定和牽引作用。相反,牽引帶過緊,壓迫血管神經,肢體腫脹和疼痛加重,或者牽引時間過長,局部皮膚受壓可導致壓瘡。因此,發現夾板和牽引帶松弛和過緊等現象,需及時調整松緊度。本組患者牽引期間均調整過牽引帶和夾板的松緊度,其中沒有及時發現牽引帶和夾板發生松弛和進行調整6例,結果發生骨折回縮,其中3例改為手術治療。

本組總體上骨折再移位率24%,低于文獻報道30%～75%的再移位率[4-6,14-19],橈骨遠端高度為9.0 mm,亦維持較好的橈骨高度;同時,患者肘和手指關節均可康復活動,與傳統非手術治療方法固定范圍相近,并沒有明顯增加患者不舒適度和關節粘連,優良率88%,稍高于文獻報道的70%～85%[20-23],末次隨訪PRWE與文獻報道的17～21分相近[24];腫脹評分與文獻報道的2.0～2.2分相近[23-24]。因此,適合移位型橈骨遠端骨折,尤其適合有手術指征但拒絕手術或有手術禁忌證患者。

但本研究維持有效縱向牽引力需要3 kg左右,缺乏客觀衡量的測力器;少數患者無法及時發現彈性牽引帶松弛,導致牽引力不足發生橈骨高度部分回縮;本文為單中心初步臨床應用研究,還需要多中心、更多病例和對照研究。

綜上,復合夾板固定移位型橈骨遠端骨折的短縮移位發生率和手術率均較低,較安全,可作為非手術治療患者首選;保持牽引帶適當張力和指導患者掌握正確使用牽引裝置的護理工作,對治療效果起到十分重要的作用。

作者貢獻聲明：施玲玲:研究設計、數據收集及分析、論文撰寫、統計學分析;沈奕雯:數據及資料收集、統計學分析;殷渠東、魏長寶:資料收集、指導試驗設計;李鑫:資料收集