克氏針與Slongo式外固定架治療Gartland Ⅲ b型兒童肱骨髁上骨折的療效比較

李永犇,宋效雷,李 娜,趙 彬

河北省滄州中西醫結合醫院小兒骨科,河北 滄州 061000

兒童伸直型肱骨髁上骨折占所有兒童骨折的3%,它與多種嚴重并發癥相關,如神經血管損傷、骨折畸形愈合及骨筋膜室綜合征[1]。國內外學者多主張對Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折行閉合復位克氏針內固定術,可大幅降低嚴重并發癥發生率[2-3]。然而,對于GartlandⅢb型兒童肱骨髁上骨折,即遠折端向后外側移位者(常被稱為橈偏型骨折)術中閉合復位相對困難,采用克氏針內固定術治療時有較高畸形愈合和切開復位概率。如何降低該型骨折畸形愈合及切開復位概率對小兒骨科醫師是一種挑戰。筆者醫院自2021年開始應用外固定架治療Gartland Ⅲ b型兒童肱骨髁上骨折。本研究回顧性分析2021年1月—2022年6月河北省滄州中西醫結合醫院小兒骨科收治的95例Gartland Ⅲb型兒童肱骨髁上骨折患兒臨床資料,對比克氏針與外固定架固定的手術治療效果,旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)有完整隨訪和影像學資料(包括術前及術后隨訪患側肘關節 X 線片,術中透視圖像);(2)年齡≤14周歲。排除標準:(1)合并肱骨髁間骨折的肱骨髁上骨折;(2)傷前存在肘關節畸形的肱骨髁上骨折;(3)合并同側肢體其他部位骨折,如孟氏骨折、內上髁骨折和橈骨遠端骨折;(4)合并精神、意識等障礙性疾病。通過分析影像資料和病歷,共有102例Gartland Ⅲb型兒童肱骨髁上骨折患者。其中7例因以下原因被排除:3例患者合并髁間骨折,2例為屈曲型骨折,1例為高位肱骨髁上骨折,1例術前存在關節畸形。剩下的95例患者符合納入標準,成為研究對象,按照治療方法分為克氏針組和外固定架組。克氏針組65例采用克氏針內固定手術治療,外固定架組30例采用Slongo式外固定架手術治療。筆者在臨床中應用外固定架治療肱骨髁上骨折時選擇>3歲患兒,本研究外固定架組30例患者年齡分布在4～12 歲。兩組患兒在性別、年齡、側別、致傷機制、BMI及受傷至手術時間等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經河北省滄州中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準[2021倫(審)N0014328]。

表1 兩組患兒一般資料比較

2 治療方法

2.1手術方法 手術分別由4名高年資小兒骨科主治醫師操作完成。患兒行臂叢麻醉或全身麻醉,取平臥位。在C型臂X線機透視下進行骨折手法整復。

克氏針組:骨折整復滿意后,使用2枚直徑1.8 mm或2.0 mm克氏針由外側平行進針固定骨折,再以1枚1.8 mm克氏針經肱骨內上髁植入固定骨折。手法整復失敗者行切開復位。前后移位基本糾正,冠狀面移位明顯者取肘內側縱行切口。前后移位明顯,骨折近端位于肘前皮下者取肘前橫行切口。兩種切口切開皮膚、淺筋膜后均可顯露骨折端。清理卡入骨折端的骨膜后再次進行手法整復,進針方式同閉合復位克氏針內固定術。術后肘關節屈曲90°～100°長臂石膏托外固定。

外固定架組:采用改良Slongo’s方法植入外固定架。骨折大致復位后,在C型臂X線機透視下以直徑2.5 mm Schanz針由外向內分別于骨折遠近端鉆孔。遠近端鉆孔位置在正位透視像上位于鷹嘴窩下緣與肱骨遠端骺板之間,側位像上大致位于肱骨骨質中央,注意防止骺板損傷及自肱骨內側皮質穿出。近折端鉆孔入點在正位透視像上距離骨折端1.5～2.0 cm,垂直肱骨長軸進針,穿透對側皮質,側位像上大致位于肱骨骨質中央。經骨孔于骨折遠近端各植入1枚直徑4.0 mm的Schanz針,其中近端Schanz針穿透對側皮質,遠端Schanz針不穿透對側皮質。用針夾連接2枚Schanz針和1根連接桿,暫不鎖緊。再次C型臂X線機透視下手法整復骨折端,復位滿意后鎖緊針夾。最后,經皮自肱骨內上髁斜向外上植入1枚直徑1.8 mm克氏針加強固定。手法整復失敗者行切開復位,切開復位方法同克氏針組。

外固定架組術后不予石膏固定,克氏針組患者術后4周于門診拆除石膏,拔除克氏針,并在醫師指導下開始自行肘關節屈伸功能鍛煉。外固定架組患者術后3 d在醫師指導下開始自行肘關節屈伸功能鍛煉,術后4 周于門診拆除外固定架。

2.2觀察指標 (1)兩組患兒術中手術時間、切開復位比例、透視次數。(2)兩組患兒術后6個月肘關節活動度及Flynn肘關節功能評分。(3)兩組患兒術后并發癥發生情況,包括神經血管醫源性損傷、針道淺表感染、骨筋膜室綜合征及骨折畸形比例。其中冠狀面畸形采用Baumann角衡量,矢狀面畸形采用肱骨前皮質線通過肱骨小頭中間1/3與否表示。通過門診、上門隨訪或微信視頻隨訪獲得術后6個月肘關節活動度及Flynn肘關節功能評分。

3 統計學分析

結 果

1 兩組術中情況比較

與外固定架組相比,克氏針組手術時間、術中透視次數較多,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組切開復位比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組住院及術中指標比較

2 兩組術后功能指標及并發癥情況比較

兩組患兒均于術后4周去除固定裝置(克氏針和外固定架)。術后兩組患兒骨折均順利愈合,無肘內翻畸形、骨筋膜室綜合征、醫源性神經血管損傷出現,術前神經損傷均自行恢復。兩組患兒針道均無深部感染,外固定架組針道淺表感染率顯著高于克氏針組(P<0.05)。克氏針組Baumann角小于外固定架組,且兩組患兒Baumann角均小于正常兒童Baumann角平均值(81°),但差異無統計學意義(P>0.05)。克氏針組矢狀面畸形率與外固定架組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月肘關節活動度及Flynn肘關節功能評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。典型病例見圖1、2。

圖1 患兒男,4歲,摔傷后經X線片確診為Gartland Ⅲb型肱骨髁上骨折,采用改良Slongo式外固定架固定。 a、b.術前肘關節CT三維重建像;c、d.術后3 d肘關節正、側位X線片;e、f.術后2個月肘關節正、側位X線片;g、h.術后6個月肘關節屈伸功能照片

圖2 患兒男,6歲,摔傷后經X線片確診為Gartland Ⅲb型肱骨髁上骨折,采用克氏針外固定。a、b.術前肘關節正、側位X線片;c、d.術后3 d肘關節正、側位X線片;e、f.術后2個月肘關節正、側位X線片;g、h.術后6個月肘關節屈伸功能照片

表3 兩組患兒術后功能指標及并發癥比較

討 論

肱骨髁上骨折是兒童時期最常見的需要手術治療的骨折,占所有兒童骨折的17.9%,其發病高峰為5 ～ 10歲[4-5]。Wilkins改良的Gartland分型是兒童肱骨髁上骨折最常應用的分型系統,依據骨折的原始移位將骨折分為3型。Ⅰ型無移位;Ⅱ型移位,但后側骨皮質完整;Ⅲ型完全移位。其中Ⅲ型肱骨髁上骨折按照冠狀面移位方向進一步分為:Ⅲa型,即遠折端向后內側移位,常被稱為尺偏型;Ⅲb型,即遠折端向后外側移位,常被稱為橈偏型[2,6-7]。這一亞型分型常被忽略。兒童肱骨髁上骨折的治療目標是使骨折達到良好復位和牢靠固定,促進骨折順利愈合,減少骨筋膜室綜合征及畸形愈合等并發癥。閉合復位經皮克氏針內固定術被認為是兒童肱骨髁上骨折治療的金標準。對于難以通過手法整復達到滿意復位的兒童肱骨髁上骨折,很多學者主張采取切開復位克氏針內固定。然而在實際臨床工作中,醫師經過反復閉合復位后往往會選擇可接受但不理想的復位,或者接受相對不穩定的固定。為避免出現肘內翻,術者往往接受輕度橈偏和輕度旋轉。這將導致一些難復性肱骨髁上骨折出現輕度畸形愈合,部分畸形愈合,尤其是成角畸形可能會影響肢體的外觀及功能。筆者在臨床工作中發現,這些難以通過手法整復達到滿意復位的兒童肱骨髁上骨折大部分屬于Gartland Ⅲb型骨折。Gartland Ⅲa型骨折即使移位很大也容易達到高質量復位,且復位后穩定性好;Ⅲb型骨折不但難以復位,復位后穩定性較差,切開復位概率高,畸形愈合概率高。

結合骨折形態和術中切開探查經驗,筆者推斷Ⅲb型骨折難以復位、預后較差的原因如下:尺側骨膜撕裂水平明顯高于骨折端,骨膜卡入骨折端,將遠折端尺側蓋住;遠折端后外側多粉碎;骨折端冠狀面和矢狀面傾斜角度均較大,復位后不穩定;橈側骨膜薄弱,不能發揮良好軟組織鉸鏈作用。因此Ⅲb型骨折Baumann角較小,存在更多的旋轉畸形。相反,Ⅲa型骨折橈側骨膜撕裂,骨折與骨膜斷裂水平趨于一致,復位時骨膜不易卡入骨折斷端;粉碎性骨折少見,骨折傾斜角度小,復位后支撐效果好;尺側骨膜較厚韌,復位時可發揮良好軟組織鉸鏈作用。最終結果是Ⅲb型骨折易發生輕微畸形愈合,部分畸形愈合對肘關節活動度有一定影響。因此,Ⅲb型骨折應該使用更穩定的置針方式,可以使用交叉置針或者外側3枚置針方式。與Ⅲa型骨折相比,Ⅲb型骨折術中應在透視下仔細評估,并可能需要間隔時間更短的隨訪。

對于難以閉合復位的肱骨髁上骨折采用何種治療方法,至今仍存在爭議。傳統觀點認為切開復位易導致醫源性神經血管損傷、骨化性肌炎、肘部僵硬以及瘢痕。相比之下,閉合復位和經皮固定不需要打開骨折部位,感染風險更小,手術時間更短[8]。然而,閉合復位內固定也存在醫源性神經損傷、接受大量輻射、不能直視復位、需要更多的經驗等缺點。且反復的閉合復位也容易發生骨化性肌炎、肘關節僵硬及神經麻痹[9-11]。微創仍然是兒童肱骨髁上骨折治療的趨勢。需要一種可以降低切開復位概率,且避免反復手法整復,穩定性良好的固定方式。顯然外固定架具有上述優點,還能允許患肢進行早期功能鍛煉。

早在1986年Taller[12]就成功將外固定架用于兒童肱骨髁上骨折的治療。Gugenheim[13]應用Ilizarov環形外固定架治療兒童和青少年肱骨髁上骨折,取得了滿意的臨床療效。然而,Ilizarov環形外固定架使用繁瑣,需要較長的學習曲線,導致其應用受到了較大限制。雖然Gris和Bogdan等[14-15]采用近端固定于肱骨髁上骨折近折端、遠端固定于尺骨的跨關節外固定架,也取得了滿意的臨床療效,但對于肘關節活動的限制也使其難以得到廣泛認可。Slongo等[16]采用在骨折遠近端分別植入1枚Schanz針,同時輔助1 枚由外側植入的防旋克氏針的固定方式。這種固定方式構型簡單,學習曲線較短,不跨越肘關節,允許早期功能鍛煉。術中2 枚Schanz針還可以當成操作桿輔助復位,可以降低難復性肱骨髁上骨折切開復位概率。31例應用外固定架的患者年齡分布于2～15歲,其中84%的患者分布于5～13歲。Li等[17]對比了閉合復位Slongo式外固定架固定和切開復位生物可降解材料內固定兩組手術方式對于延遲治療且難復位的Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的臨床療效,表明生物可降解材料內固定和Slongo式外固定架均能達到骨折良好復位、穩定固定和早期功能鍛煉,Slongo式外固定組所用手術時間顯著短于生物可降解材料組。Hohloch等[18]在一項生物力學研究中證明Slongo式外固定架組比交叉克氏針組在矢狀面應力下更穩定。在另一項生物力學研究中,他們對比了Slongo式外固定架和改良Slongo式外固定架(防旋克氏針由肱骨內上髁植入)兩組患兒生物力學特性,表明在內旋應力下改良Slongo式外固定架更為穩定[19]。因此筆者憑借多年的植針經驗選擇了改良Slongo式外固定架,無一例尺神經損傷患兒出現。

本研究首次對比了克氏針與Slongo式外固定架兩種固定方式在Gartland Ⅲb型兒童肱骨髁上骨折手術中的臨床療效。筆者發現外固定架組所用手術時間更短,透視次數更少,但切開復位概率與克氏針組比較差異無統計學意義。在傳統整復手法基礎上,術者可以將外固定針當作操作桿輔助復位,在C型臂X線機透視下復位良好后即可鎖定連接桿,骨折就獲得了初步穩定。在克氏針組,即使在外側植入2 枚甚至3 枚克氏針后仍有較多不穩定的病例,復位容易丟失,因此筆者常規經肱骨內上髁植入第3枚針。而因為空間有限,內側克氏針植入時經常被外側克氏針阻擋,繼續進入也會導致復位部分丟失。

雖然無統計學差異,且無一例肉眼可見的肘外翻畸形出現,但本研究發現兩組患兒Baumann角均小于正常兒童平均值,克氏針組Baumann角略小于外固定架組。考慮系Gartland Ⅲb型兒童肱骨髁上骨折的骨折端尺側有骨膜卡入所致。為避免出現肘內翻畸形,筆者更傾向于接受輕度橈偏。然而,兩組患兒術后6個月以上Flynn肘關節功能評分優良率均較高,且差異無統計學意義,因此筆者認為尺側骨膜卡入無需常規切開清理。

本研究存在一些局限性:(1)采用單一機構數據進行回顧性研究;(2)手術醫師自行掌握切開復位指征,植入固定針的方式也不同,會對骨折的預后造成影響;(3)病例數量少,隨訪時間較短。需開展前瞻性限制性研究探索相聯的兩個變量之間的關系。

綜上所述,Gartland Ⅲb型兒童肱骨髁上骨折的治療對于小兒骨科醫師仍然是一種挑戰。改良Slongo式外固定架滿足骨折管理的基本要求,包括良好復位、穩定固定和早期活動,是骨科醫師治療Gartland Ⅲb型兒童肱骨髁上骨折的安全替代方法。然而,仍需探討外固定架治療兒童肱骨髁上骨折的最佳適應證及其長期療效。

作者貢獻聲明：李永犇:研究設計、數據收集、論文撰寫;宋效雷、李娜:數據收集和分析、論文編輯和修改;趙彬:研究設計、患者隨訪