2016—2022年北京市通州區(qū)60歲及以上老年人群肺結(jié)核流行特征及治療轉(zhuǎn)歸分析

楊超 王晶 楊朝輝 高漢青

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康,是全球重要的公共衛(wèi)生問題。老年人群是肺結(jié)核的高發(fā)人群,隨著我國人口老齡化程度不斷加深,老年肺結(jié)核患者占比逐年升高[1-2],老年人群已成為我國結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群,防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻。全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查和不同地區(qū)研究結(jié)果顯示,結(jié)核病流行情況在不同地區(qū)和人群中不盡相同[3-5]。目前,北京市各區(qū)均缺少對(duì)老年肺結(jié)核流行特征及治療轉(zhuǎn)歸的研究,因此,本研究通過分析北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核流行特征和治療轉(zhuǎn)歸情況,為本區(qū)進(jìn)一步制定老年人群結(jié)核病防治策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

從“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”中按照現(xiàn)住址導(dǎo)出2016—2022年北京市通州區(qū)登記管理的所有60歲及以上老年肺結(jié)核患者病案信息,包括患者性別、年齡、戶籍、來源、病原學(xué)結(jié)果、治療分類、合并癥、是否使用固定劑量復(fù)合制劑(簡(jiǎn)稱“FDC”)、現(xiàn)住址、癥狀出現(xiàn)日期、首次就診日期、0月序?qū)嶒?yàn)室檢查和治療轉(zhuǎn)歸等。從“北京市公安局通州分局”獲取通州區(qū)人口數(shù)據(jù)。

二、相關(guān)定義

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者登記情況

2016—2022年,通州區(qū)共登記管理活動(dòng)性肺結(jié)核患者4208例。其中,60歲及以上老年肺結(jié)核患者963例(22.88%),年齡范圍為60～91歲,年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為 70(64,77)歲,在同期全人群報(bào)告患者中的占比從2016年的22.75%上升至2022年的28.06%。同時(shí),老年肺結(jié)核患者登記率明顯高于全人群,且老年人群和全人群的登記率均呈明顯下降趨勢(shì),下降率分別為47.11%和45.18%,年均遞降率分別為8.70%和8.23%。見表1。

二、老年與非老年患者肺結(jié)核分布情況

老年肺結(jié)核患者以低齡為主[48.81%(470/963)],其次為中齡[32.50%(313/963)],高齡最少[18.69%(180/963)]。老年和非老年患者均以男性、初治、被動(dòng)發(fā)現(xiàn)、0月序痰涂片陰性、未合并糖尿病和不使用FDC為主,但老年患者以戶籍為主,非老年患者以非戶籍為主。單因素分析結(jié)果顯示,老年患者中的男性、本地戶籍、復(fù)治、合并糖尿病和不使用FDC的比例,以及病原學(xué)陽性率和0月序痰涂片陽性率均明顯高于非老年患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2016—2022年北京市通州區(qū)不同特征在老年和非老年肺結(jié)核患者中的分布情況

三、老年肺結(jié)核患者時(shí)間、地區(qū)分布情況

2016—2022年,通州區(qū)各月均有老年肺結(jié)核患者發(fā)生。季節(jié)效應(yīng)分析顯示,7年間通州區(qū)老年肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)在64.82%～134.63%之間波動(dòng),6月和8月出現(xiàn)發(fā)病小高峰,2月出現(xiàn)發(fā)病低谷,流行期為6～9月,季節(jié)指數(shù)分別為127.15%、103.47%、134.63%、102.22%。見圖1。患者現(xiàn)住址以永順鎮(zhèn)、

圖1 2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核不同月份季節(jié)指數(shù)圖

表3 2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者現(xiàn)住址分布情況

四、老年肺結(jié)核患者就診延遲情況

表4 2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲情況

五、老年肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

表5 2016—2022年北京市通州區(qū)不同性別和年齡組老年肺結(jié)核患者成功治療情況

討 論

肺結(jié)核患者的登記率不僅能反映結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)情況,也能反映結(jié)核病疫情的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。即使結(jié)核病疫情得到一定控制,老年結(jié)核病疫情仍高于一般人群[8],與本研究發(fā)現(xiàn)本區(qū)老年人群的肺結(jié)核登記率明顯高于全人群,且均呈下降趨勢(shì)的結(jié)果一致,說明我區(qū)持續(xù)推行DOTS策略,充分發(fā)揮區(qū)疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村醫(yī)“三級(jí)防癆網(wǎng)”的作用,同時(shí)加強(qiáng)每月下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、追蹤、治療管理和健康宣傳等措施行之有效,結(jié)核病疫情得到了一定控制。7年間通州區(qū)共登記管理了963例老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者,占同期全人群報(bào)告患者的22.88%,且不同年份老年患者占比呈整體上升趨勢(shì),也與多地研究結(jié)果一致[4,9]。分析原因可能為:一是我區(qū)持續(xù)推行實(shí)施結(jié)核病防治規(guī)劃策略,發(fā)現(xiàn)和治療了大量肺結(jié)核患者,有效遏制了結(jié)核病的傳播,使得結(jié)核分枝桿菌的感染率逐年降低,特別是卡介苗和抗結(jié)核藥物的合理使用等干預(yù)措施,有效降低了兒童和青壯年的結(jié)核分枝桿菌感染率;二是老年人群免疫功能下降,生活條件和營養(yǎng)狀況均表現(xiàn)不佳,均可導(dǎo)致老年人群感染結(jié)核分枝桿菌后更易發(fā)病;三是人口老齡化加劇了“疫情老齡化”,導(dǎo)致感染和發(fā)病高峰向老年人群偏移[10]。故老年肺結(jié)核已成為通州區(qū)結(jié)核病疫情的重要組成部分,堅(jiān)持將老年肺結(jié)核患者作為重點(diǎn)人群仍是結(jié)核病防控工作的關(guān)鍵。

一、通州區(qū)老年肺結(jié)核人群分布情況

本組調(diào)查老年患者男女性別比為2.22∶1,與全國(2.37∶1)[11]研究結(jié)果相似。可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度大、社交范圍廣、吸煙飲酒比例高、暴露頻率高等原因有關(guān),加之老年人群免疫功能下降,多合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)病,常導(dǎo)致老年男性更易患病。另外,老年患者以60～69歲為主(48.81%),與其他地區(qū)老年結(jié)核病年齡特點(diǎn)相似[4]。另外,老年患者以戶籍人口為主(75.80%),不同于同期非老年患者以非戶籍人口為主,原因是非老年患者多見于外來流動(dòng)人口,且主要以15～44歲青壯年為主[12]。提示今后工作中應(yīng)加強(qiáng)老年戶籍男性人群的結(jié)核病監(jiān)測(cè)和健康宣傳,特別是60～69歲者。合并糖尿病的老年肺結(jié)核患者占比也明顯高于非老年患者,提示老年患者在抗結(jié)核治療過程中也應(yīng)盡早治療糖尿病,積極控制血糖,防止因糖尿病控制不佳導(dǎo)致病程遷延,對(duì)抗結(jié)核治療效果造成直接影響[13]。使用FDC抗結(jié)核藥品可以簡(jiǎn)化服藥過程,患者更易接受,但本區(qū)老年患者FDC使用率明顯低于非老年患者,可能是老年患者易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),合并疾病較多,極易加大藥物間不良反應(yīng),導(dǎo)致調(diào)整用藥或治療中斷[14]。

二、通州區(qū)老年肺結(jié)核時(shí)間和地區(qū)分布情況

通州區(qū)老年肺結(jié)核疫情有季節(jié)性,季節(jié)指數(shù)介于64.82%～134.63%,基本為每年的6～9月最高、2月最低,與多地區(qū)的研究結(jié)果類似[4,15]。2月份患者例數(shù)急劇減少的原因可能與春節(jié)期間就醫(yī)患者數(shù)明顯減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)日期間開診頻率降低有關(guān);也可能與老年人受傳統(tǒng)觀念“正月不看病”習(xí)俗的影響,盡量減少就醫(yī)行為有關(guān)。此外,老年患者地區(qū)分布不均,且以非城區(qū)本地戶籍為主,主要集中在人口密集的永順鎮(zhèn)、梨園鎮(zhèn)、宋莊鎮(zhèn)、臺(tái)湖鎮(zhèn)、張家灣鎮(zhèn)等地區(qū)。既往研究表明,人口密度越大的區(qū)域,感染結(jié)核分枝桿菌的概率越大,發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也越大[16],年齡較大和生活在農(nóng)村地區(qū)都是結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[17]。因此,對(duì)于人口密集的非城區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)老年人群結(jié)核病防控工作,因地制宜制定防控措施,開展形式多樣的結(jié)核病健康宣傳活動(dòng),提高公眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)。

三、通州區(qū)老年肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方式

既往研究表明,主動(dòng)發(fā)現(xiàn)有利于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者,提高發(fā)現(xiàn)水平,對(duì)阻斷家庭、聚集場(chǎng)所和醫(yī)療環(huán)境中的傳播起到積極作用,尤其是在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)[18]。本研究發(fā)現(xiàn),主動(dòng)發(fā)現(xiàn)者的構(gòu)成比較低(9.76%),說明老年肺結(jié)核主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作還有很大的提升空間,應(yīng)加強(qiáng)老年肺結(jié)核主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作;但這一比例明顯高于全國水平(3.1%)[13],可能與積極落實(shí)《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2016—2022年)》中的要求,采取多途徑發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者,并積極開展老年人群結(jié)核病癥狀篩查等工作有關(guān)。另一方面也提示,通州區(qū)老年肺結(jié)核患者仍以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主(90.24%),其中,綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所的患者最多(81.83%),高于重慶市沙坪壩區(qū)(42.70%)[5]和寧夏回族自治區(qū)(48.05%)[9],與本區(qū)其他年齡組患者的發(fā)現(xiàn)方式[12,19]一致,說明北京市近年來加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè),增強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)能力取得了一定成效。另外,我區(qū)推行的“三級(jí)防癆網(wǎng)”和“月下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查”也對(duì)提高老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)工作起到了積極作用。

四、通州區(qū)老年肺結(jié)核病原學(xué)檢查情況

本組老年肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽性率和0月序痰涂片陽性率均高于同期非老年患者,說明老年患者免疫力低下,結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)繁殖快,侵襲性強(qiáng),容易形成空洞,排菌量增大,傳播風(fēng)險(xiǎn)高,是重要的傳染源[20]。故需做好老年肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查工作,同時(shí)開展有針對(duì)性的健康教育,倡導(dǎo)個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生,減少傳播。值得慶幸的是,老年患者總體病原學(xué)陽性率達(dá)到了“十三五”規(guī)劃50%的指標(biāo)要求,這可能與實(shí)驗(yàn)室痰檢工作和痰標(biāo)本采集工作的質(zhì)量有關(guān),也可能與老年患者因就診延遲而使病情在就診時(shí)就有所進(jìn)展,易獲得陽性結(jié)果有關(guān)。另外,GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用推廣也在一定程度上提高了病原學(xué)陽性率。

五、通州區(qū)老年肺結(jié)核就診延遲情況

本組調(diào)查患者的就診延遲率總體呈先升后降趨勢(shì),與本區(qū)病原學(xué)陽性組患者的變化趨勢(shì)[19]一致。40.08%的就診延遲率雖低于天津市(56.04%)[21]和北京市(61.69%)[22],但仍需引起重視。就診延遲的原因一方面是患者主要以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式為主,增加了患者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)[6];另一方面也可能與人群結(jié)核病核心知識(shí)知曉率較低有關(guān),對(duì)出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀警惕性不夠,加之老年肺結(jié)核癥狀更不典型,易被其他疾病掩蓋,未能及時(shí)就醫(yī)。因此,可采取多渠道、多方式對(duì)老年人群開展健康宣傳,增強(qiáng)主動(dòng)就診意識(shí),從而減少就診延遲。2019年全區(qū)老年肺結(jié)核患者就診延遲率和就診時(shí)間均較2018年有大幅升高,且為7年間最高,具體原因有待收集更多數(shù)據(jù)開展進(jìn)一步研究。

六、通州區(qū)老年肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況

本組調(diào)查患者成功治療率呈上升趨勢(shì),但治療轉(zhuǎn)歸不理想,總體成功治療率僅為84.29%,未完成“十三五”規(guī)劃指標(biāo)要求,可能與老年肺結(jié)核病原學(xué)陽性率高、病變范圍廣泛、不良反應(yīng)發(fā)生率高及合并疾病多等原因增加了治療難度有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),女性的成功治療率明顯高于男性,與青海省[23]研究一致。可能是女性患者飲酒率和吸煙率低、認(rèn)知水平和依從性更好、對(duì)健康重視程度更高所致,故相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)男性肺結(jié)核患者的督導(dǎo)和健康宣傳教育工作。有研究顯示,年齡是肺結(jié)核成功治療的主要影響因素,高齡是結(jié)核病治愈的阻礙因素,老年肺結(jié)核患者隨年齡的增加治愈率明顯降低[23-24]。本研究顯示,成功治療率隨年齡增長而逐漸降低,表現(xiàn)為低齡組成功治療率明顯高于中齡組和高齡組。因此,建議重視老年肺結(jié)核患者基礎(chǔ)疾病和合并癥,采取個(gè)體化方案,并加強(qiáng)營養(yǎng)支持,以減少胃腸道、肝腎功能不良反應(yīng)等對(duì)肺結(jié)核治療的影響,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)“社區(qū)防癆醫(yī)生”的定期培訓(xùn),提升全程督導(dǎo)管理水平,進(jìn)一步提高治療成功率。

綜上所述,2016—2022年北京市通州區(qū)老年肺結(jié)核防治工作取得了一定成效,但老年結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻,已成為結(jié)核病防治的重要組成部分。需要進(jìn)一步加強(qiáng)老年人群結(jié)核病的主動(dòng)篩查和健康教育工作,提高該類人群的結(jié)核病核心知識(shí)知曉率,降低就診延遲率,同時(shí)加強(qiáng)老年男性肺結(jié)核患者的治療管理與督導(dǎo)工作,提高成功治療率,積極開展GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù),提高病原學(xué)陽性率,繼續(xù)推行“三級(jí)防癆網(wǎng)”和“月下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查”等工作模式,全面提高本區(qū)結(jié)核病防控工作水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊超和王晶:課題設(shè)計(jì)、整理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫和修改;楊朝輝:整理數(shù)據(jù)、文章撰寫;高漢青:采集數(shù)據(jù)、支持性貢獻(xiàn)