外陰肌上皮瘤樣腫瘤1例

喬 娟,蔡 莉,秦 蓉,馮振中,吳繼鋒

患者女性,49歲,2022年1月無誘因下發(fā)現(xiàn)外陰包塊,最大徑約2.0 cm,逐漸增大,無紅腫熱痛,遂就診于我院。專科檢查示陰阜偏左側可捫及一最大徑3.5 cm的包塊,活動度尚可,無壓痛,外陰皮膚無潰瘍;超聲示外陰部見一大小3.4 cm×2.7 cm×2.4 cm的不均質回聲包塊,形態(tài)尚規(guī)則,邊緣不光整,可見豐富的血流信號;CT和MRI腹部盆腔平掃+增強示左側陰阜部腫物,考慮惡性病變可能;遂行手術完整切除腫塊。

病理檢查眼觀:結節(jié)樣組織1枚,大小3.5 cm×3.0 cm×2.7 cm,切面實性,灰白、灰黃色,質中,局部似有包膜。鏡檢:腫瘤周圍部分見纖維性假包膜,腫瘤細胞由寬窄不一的纖維分隔成分葉狀,局部浸潤周圍脂肪組織;腫瘤由非黏液樣區(qū)和黏液樣區(qū)組成(圖1),大部分為非黏液樣區(qū)。在非黏液樣區(qū),富細胞區(qū)與細胞稀疏區(qū)交替分布,腫瘤間質富含血管,腫瘤細胞呈上皮樣,彌漫片狀分布,胞質嗜伊紅或嗜雙色性,細胞核圓形、卵圓形,泡狀核伴明顯核仁,輕-中度異型,核分裂象易見(圖2);在黏液樣區(qū),腫瘤細胞呈梭形或上皮樣,周邊梭形腫瘤細胞呈單個散在、條索狀或疏松網(wǎng)狀排列(圖3),中央?yún)^(qū)局灶上皮樣細胞呈實性片狀排列,明顯的黏液樣基質。免疫表型:腫瘤細胞ER、vimentin、Calponin和CD56均(+),EMA、PR少數(shù)(+),desmin少數(shù)(弱+),Ki67(+,約20%),CD34(部分+);INI-1/SMARCB1(圖4)、CK、WT-1、α-inhibin、CD10、S-100、SMA、MyoD1、Myogenin、SOX-10、CgA和Syn均(-)。

①②③④

病理診斷:外陰肌上皮瘤樣腫瘤(myoepithelioma-like tumors of the vulvar region, MELTVR)。

討論2015年Yoshida等[1]首次提出MELTVR,其是具有INI-1/SMARCB1缺陷的外陰間質腫瘤,尚未被納入WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類。目前文獻僅報道20余例,年齡24～70歲,臨床表現(xiàn)無特異性,大多數(shù)患者表現(xiàn)為無痛性腫塊或偶有疼痛;好發(fā)于會陰部,包括大陰唇、陰阜部和腹股溝,有1例位于恥骨結節(jié)前[2],主要發(fā)生于皮下組織和周圍,未見深部軟組織受累。腫瘤界限清楚,最大徑2.0～10.5 cm,切面呈實性、分葉狀,灰白、灰黃色,局灶可呈膠凍樣;本例與文獻報道一致。

低倍鏡下腫瘤有部分或完整的纖維性假包膜,被寬窄不一的纖維分隔成分葉狀,部分病例見包膜外或周圍脂肪組織浸潤[1,3]。本例腫瘤有部分纖維性假包膜,可見周圍脂肪組織浸潤。高倍鏡下腫瘤由黏液樣區(qū)和非黏液樣區(qū)組成,富細胞區(qū)與細胞稀疏區(qū)交替分布;但有部分病例與經(jīng)典的MELTVR不完全一致。Kaku等[3]報道1例均由非黏液樣梭形腫瘤細胞組成的MELTVR,類似孤立性纖維性腫瘤。部分病例顯示腫瘤細胞呈高級別核或可見較多的核分裂象[1,4]。少數(shù)病例腫瘤細胞可見核偏位、胞質嗜酸,類似橫紋肌樣細胞[1,5];個別病例可見壞死[1]。本例在非黏液樣區(qū)中,部分上皮樣細胞核異型性較明顯,亦可見較多的核分裂象,特別是在富細胞區(qū),核分裂象最高可達7個/HPF,但不伴壞死。MELTVR組織學有異質性,可能存在廣泛的組織學譜。

MELTVR形態(tài)學類似軟組織肌上皮瘤(soft tissue myoepithelioma, MEST)和骨外黏液樣軟骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma, EMC),MELTVR具有獨特的免疫組化特征:表達EMA、ER、vimentin和Calponin,INI-1/SMARCB1表達缺失,大部分MELTVR不表達CKpan、WT-1、α-inhibin、CD10、S-100、GFAP、desmin、MyoD1、Myogenin、SOX-10、CgA、Syn、CD56和CD34;ERG罕見表達[4]。本例部分細胞表達CD34,同時表達CD56,臨床意義尚不清楚;其余免疫組化表達譜與文獻報道一致。

MELTVR需與以下腫瘤鑒別:(1)MEST,通常表達上皮標志物(CK或EMA)、S-100,不同程度表達肌上皮標志物(SMA、p63等)和GFAP,而這些標志物在MELTVR中常不表達;MEST通常完整表達INI-1/SMARCB1,約一半的MEST中有EWSR1重排,部分肌上皮癌INI-1/SMARCB1表達缺失;MELTVR中INI-1/SMARCB1均表達缺失且無EWSR1重排[6-8]。(2)EMC,多發(fā)于中老年患者四肢深部軟組織,其特征是胞質深嗜酸性、細顆粒至空泡狀,間質中血管較少,EMA表達不常見,而ER在EMC中表達較少見。大多數(shù)病例無INI-1/SMARCB1表達缺失;90%的EMC具有特征性的NR4A3基因重排[1,7]。(3)上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma, ES),特別是近端型,可累及外陰區(qū)域,呈浸潤性生長;上皮樣腫瘤細胞具有泡狀核,核多形性,胞質嗜酸,缺乏黏液樣基質;ES表達CK和CD34,一般不表達ER[3,7]。(4)富于細胞性血管纖維瘤,由分布均勻的梭形細胞組成,缺乏上皮樣細胞和黏液樣間質,間質可見明顯的中小血管成分,大多數(shù)病例CD34彌漫表達,Rb表達缺失。(5)侵襲性血管黏液瘤,好發(fā)于盆腔深部軟組織,體積多較大,呈浸潤性生長,但其細胞密度較低,間質含大量血管,腫瘤細胞表達desmin,也可表達CD34,部分顯示HMGA2基因重排。

文獻報道的患者均行腫塊切除術,術后未進行放、化療;雖然有腫瘤呈浸潤性生長、出現(xiàn)壞死和核分裂象較多,但均未見淋巴結轉移或遠處轉移。文獻報道僅3例出現(xiàn)局部復發(fā),其中2例在首次切除時切緣陽性,另1例行腫瘤切除后12年出現(xiàn)晚期復發(fā)[1]。

本例為中年女性,臨床表現(xiàn)為陰阜無痛性包塊,部分境界較清,部分呈浸潤性生長,腫塊呈分葉狀,由黏液樣區(qū)和非黏液樣區(qū)組成,核分裂象易見,未見復發(fā)或轉移。MELTVR表現(xiàn)為相對惰性的臨床過程,治療以手術切除為主,腫塊完整切除并確保手術切緣陰性對控制局部復發(fā)至關重要。

成年女性外陰區(qū)淺表部位表現(xiàn)為境界較清楚的腫塊,部分纖維包膜包裹,呈分葉狀,鏡下可見多少不等的黏液樣區(qū)域,腫瘤細胞呈梭形或上皮樣,INI-1/SMARCB1表達缺失,應考慮MELTVR的可能。本例術后隨訪19個月,未見異常,后期將繼續(xù)追蹤隨訪以觀察遠期預后。